Fractura Navicular por estrés: un riesgo de alto impacto para atletas jóvenes

Chris Mallac investiga las causas, el diagnóstico y el manejo de las fracturas naviculares por estrés en atletas.

Team GB triple Jumper Benjamin Williams durante una sesión de entrenamiento en Tunstall Park, tras el brote de la enfermedad por coronavirus (COVID-19),mayo de 2020., REUTERS / Carl Recine

descritas por primera vez por Towne y sus colegas en 1970(1), las fracturas por estrés del hueso navicular son poco frecuentes en la población general. Sin embargo, los atletas varones de 20 años que participan en deportes como carreras de velocidad, carreras de media distancia, vallas y baloncesto están más en riesgo(2,3). Estos deportes particulares someten al jugador a altas fuerzas en el antepié y el mediopié al saltar, aterrizar, correr y cortar(4,5). Los atletas de pista de nivel élite comprenden el 59% de las fracturas por esfuerzo navicular reportadas en atletas que presentan dolor en el mediopié., Estas lesiones tienden a ocurrir después de picos en el entrenamiento (mayor kilometraje) y cargas de competición(6).

Anatomía y biomecánica

el hueso navicular está encajado y posicionado entre los tres cuneiformes del mediopié y la cabeza del talud en la parte posterior del pie. Es un hueso cóncavo en forma de bote con la superficie cóncava articulándose con el talud (ver Figura 1). El tendón tibial posterior se inserta en la tuberosidad medial de su superficie medial. La otra característica anatómica significativa es el pico plantar, al que se une el ligamento calcaneonavicular plantar, o ligamento de resorte(7).,

debido a que está conectado a la cabeza del talud proximalmente y los tres cuneiformes distalmente, el hueso navicular forma un enlace fundamental entre el mediopié y la parte posterior del pie para la transmisión de la fuerza y el empuje(8). Al estar ubicado en el arco longitudinal medial del pie, también desempeña un papel integral en el mantenimiento de la integridad del arco(4).

su posición entre el talud y el 1er y 2do cuneiforme significa que el navicular soporta fuerzas adicionales de cizallamiento y compresión durante la carrera y el aterrizaje., En particular, el tercio central del hueso soporta fuerzas de cizallamiento laterales focalizadas, lo que puede predisponerlo a una fractura por estrés(4,9). Los músculos tibiales posteriores, que se insertan en el navicular, pueden exacerbar la vulnerabilidad al estrés en la región a través de sus fuerzas de tracción en el hueso. El nervio plantar medial inerva la articulación talonavicular. Por lo tanto, el dolor puede referirse a la bola del pie que imita el neuroma de Morton cuando el navicular es la fuente del dolor.,

Figura 1: Anatomía y fractura por esfuerzo navicular

Además, el suministro de sangre al navicular entra en las superficies no articulares del hueso, y se ramifica en una dirección medial y lateral sin una gran cantidad de suministro de sangre al tercio central. Esta distribución de la circulación crea un área de Cuenca avascular en el hueso, particularmente en individuos con una predisposición genética a esta morfología (ver Figura 2)(10)., Si está presente, esta área avascular relativa puede provocar un retraso en la cicatrización en caso de fractura y tasas más altas de no Unión(9).

Figura 2: Área de avascularización (adaptado de Khan et al. 1994) 3

Los siguientes son factores de riesgo para desarrollar una fractura navicular por estrés(11):

• Un aumento sustancial en la carga de entrenamiento debido al volumen de carrera, la intensidad o la cantidad de saltos y aterrizajes.
• la dorsiflexión reducida del tobillo aumenta la dorsiflexión media del pie y atasca el navicular entre el talud y los cuneiformes(12).,
• PES cavus, que conduce a un mediopié rígido con mala absorción de impactos.
• Un 1er metatarso corto y un 2do metatarso más largo(13).

diagnóstico

Los atletas con una fractura por esfuerzo navicular suelen informar de uno o más de los siguientes:

1. Inicio insidioso de dolor mal localizado en el mediopié con actividad, tal vez durante meses(14).
2. Una alteración en el patrón de marcha, que ocurre para descargar la tensión en el navicular.
3. El dolor disminuye rápidamente con el descanso, lo que permite al atleta reanudar el entrenamiento razonablemente poco después., Pero, a medida que se desarrolla la fractura, el dolor permanece incluso después de detener una actividad.
4. Dolor que irradia a lo largo del arco longitudinal o dorso medial del pie.
5. sensibilidad característica en la porción proximal del pie conocida como el punto’ N ‘ (ver Figura 3) (14). La gran mayoría de las fracturas por estrés son fracturas parciales (83%) e involucran la parte dorsal de la navicular en la parte proximal del hueso cerca de la articulación talonavicular. Esta ubicación corresponde al punto’ N ‘ (3).
6. Dolor de pie de puntillas y saltando (8).,

Figura 3: La Mancha ‘ N ‘ en la cara dorsal de la articulación talonavicular distal.

confirmación del diagnóstico

una radiografía de película simple suele ser ineficaz para detectar una fractura por estrés navicular(8,14); la mayoría de las fracturas son incompletas, y se tarda de 10 días a tres semanas para que la reabsorción ósea se muestre en la radiografía si existe una brecha completa(3,15). Sin embargo ,las imágenes de rayos X pueden excluir otras posibles causas de dolor, como un espolón talar en el cuello o una avulsión capsular.,

una gammagrafía ósea de triple fase es altamente sensible y tiene un alto valor predictivo positivo para fracturas por estrés en el navicular, mostrando captación en todas las fases(13). Sin embargo, estos no son específicos y carecen de la resolución anatómica para ver el tamaño y la ubicación de la fractura por estrés. La resonancia magnética (IRM) es el método de imagen de elección para ver los cambios tempranos en el hueso (ver Figura 4). Puede detectar tanto el edema óseo como las reacciones de estrés, que ocurren antes de una fractura por estrés. Como tal, una resonancia magnética puede detectar reacciones de estrés antes de que progresen a fracturas manifiestas por estrés(11).,

una tomografía computarizada puede mostrar la ubicación y el tamaño exactos de una fractura navicular. Es sensible a las fracturas parciales, que a menudo se ven corriendo desde el tercio central dorsal proximal del hueso hacia su polo plantar distal (3). Los hallazgos de la tomografía computarizada dictan la clasificación de una fractura navicular por estrés. Sin embargo, un posicionamiento deficiente y cortes gruesos de TC (más de 2 mm) podrían pasar por alto una fractura por estrés(16).

el sistema de clasificación más utilizado es de Saxena et al. (2000)(17). Los tres tipos de fractura por estrés son:

1. fractura Tipo I en la corteza dorsal.,
2. Tipo II-la fractura se extiende desde la corteza dorsal hasta el cuerpo del navicular.
3. Tipo III – fractura completa a través de ambas cortezas.

otra clasificación basada en los cambios observados en el hueso incluye subtipos avasculares, quísticos o escleróticos.

Figura 4: RMN que muestra edema óseo en el navicular *

*(adaptado y utilizado con permiso de https://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/foot-navicular/)

el manejo

Las fracturas por esfuerzo naviculares típicamente progresan a lo largo de un continuo de tres etapas., La primera es una reacción de estrés, caracterizada por una corta duración del dolor (menos de dos semanas), que puede disminuir con el descanso. Sin embargo, los pacientes tendrán un punto ‘n’ sensible, y mientras que la tomografía computarizada es normal, una resonancia magnética mostrará edema óseo. A continuación está la fase de fractura por estrés, donde hay dolor constante en el mediopié exacerbado por la actividad. La fractura es evidente tanto en una TC como en una RMN. Más tarde, el paciente puede desarrollar una fractura por estrés complicada, con dolor de larga data, incluso después de un período de no soportar peso., El protocolo de manejo para estas fases es el siguiente:

1. reacción de estrés: el paciente estará sintomático y el punto’ N ‘ probablemente estará sensible a la palpación. La administración inicial es usar una bota cam walking durante una a tres semanas hasta que el ‘n’ spot ya no esté adolorido. Una vez que el dolor se resuelva, vuelva a correr y hacer deporte durante un período de cuatro a ocho semanas. El tiempo promedio para volver a la actividad es de alrededor de dos meses(18).
2. fractura por estrés – las fracturas de tipo 1 se tratan con soporte absoluto sin peso en una escayola o bota de fibra de vidrio durante 6-8 semanas(Ver tabla 1) (14)., Los tratados sin soporte de peso se resolverán como se esperaba el 89% de las veces, mientras que los tratados con reposo con soporte de peso tienen una mayor probabilidad de fracaso (solo el 24% mejora)(3). Los atletas con este tipo de fracturas suelen volver a la actividad en 3,75 meses (18).

Los complementos para el tratamiento en esta etapa incluyen:

• estimuladores óseos: no se ha demostrado que promuevan la curación en las fracturas por esfuerzo navicular. Sin embargo, dado que no hay complicaciones o reacciones adversas, esto puede ser un complemento al tratamiento(11).,
• terapia de ondas de choque: se utiliza principalmente en el tratamiento de la tendinopatía calcifica; su uso en fracturas por estrés necesita más estudio.
• suplementos de vitamina D-beneficiosos para la curación de fracturas, aunque los mecanismos exactos son poco conocidos(19).
• terapia Manual (para mejorar la dorsiflexión limitada): puede consistir en una combinación de terapia manual para las articulaciones talocrural y subtalar, y trabajo de tejido blando para el sóleo y otros grupos de músculos flexores plantares.,

Tabla 1: pautas de manejo para una fractura por esfuerzo navicular

1. tipo 2 y Tipo 3 – la Cirugía puede ser la mejor estrategia de manejo para estos tipos de fracturas. Las fracturas tipo 2 tardan un promedio de cinco meses en resolverse(18).
2. fractura por estrés complicada-si el paciente todavía tiene dolor después del período inicial sin soporte de peso, debe intentar otras seis semanas sin soporte de peso (12 semanas en total). Si aún duele a las 12 semanas (o en atletas con fracturas tipo 2 y 3 que desean un retorno más rápido a la competencia), entonces el manejo quirúrgico es mejor., La cirugía generalmente consiste en dos tornillos canulados que pasan de lateral a medial (en fracturas tipo 2), o reducción abierta y fijación interna con injerto óseo (para fracturas tipo 3). Después de la cirugía, los pacientes no soportan peso durante seis semanas y luego se les permite soportar peso por completo. Los médicos generalmente realizan una tomografía computarizada repetida diez semanas después de la cirugía para asegurar la Unión del sitio de la fractura antes de cargar con el funcionamiento(8). Las fracturas tipo 3 tardan, en promedio, 4,75 meses en resolverse (18).,

aunque los estudios son limitados, los hallazgos generales del manejo conservador versus quirúrgico de las fracturas por esfuerzo navicular muestran que en los casos manejados convencionalmente, el período de tiempo para regresar al deporte es de alrededor de 22-26 semanas. Mientras que, los tratados quirúrgicamente tienden a volver a la competencia en 15-18 semanas (2,14).