evaluación y diagnóstico para el manejo exitoso del dolor
para brindar una atención óptima al paciente, los enfermeros requieren conocimientos, habilidades y actitudes adecuadas hacia el dolor, la evaluación del dolor y su manejo. Esto debe basarse en la mejor evidencia disponible para evitar que los pacientes sufran daños (NMC, 2008 ). Es inaceptable que los pacientes experimenten dolor no administrado o que las enfermeras tengan un conocimiento inadecuado sobre el dolor y una comprensión deficiente de su responsabilidad profesional en este aspecto de la atención (Dimond, 2002).,
dolor-el quinto signo vital
El dolor ha sido identificado como el quinto signo vital por el Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda y la Coalición de dolor crónico en un intento de facilitar la rendición de cuentas para la evaluación y el manejo del dolor (Coalición de políticas de dolor crónico, 2007; ANZCA, 2005).,
Educación
los programas de enfermería de preinscripción deben incorporar el dolor como componente obligatorio, para dotar a los futuros enfermeros de los conocimientos, habilidades y actitudes para llevar a cabo una adecuada evaluación y manejo del dolor desde el inicio de su carrera profesional. Esto podría resultar en que todos los pacientes reciban un estándar más alto de evaluación y manejo del dolor en el futuro y reduzcan la incidencia de sufrimiento innecesario (Wilson, 2007).
¿por qué es importante la evaluación?,
la evaluación de la experiencia del dolor de un paciente es un componente crucial para proporcionar un manejo eficaz del dolor. Un proceso sistemático de evaluación, Medición y reevaluación del dolor (reevaluación), mejora la capacidad de los equipos de atención de la salud para lograr:
- Una experiencia reducida de dolor;
- mayor comodidad;
- Mejora de la función fisiológica, psicológica y física;
- mayor satisfacción con el manejo del dolor.
El dolor no es una sensación simple que se pueda evaluar y medir fácilmente., Los enfermeros deben ser conscientes de los muchos factores que pueden influir en la experiencia global del paciente y la expresión del dolor, y estos deben ser considerados durante el proceso de evaluación.,
evaluación y medición del dolor
la evaluación del dolor implica:
- Una evaluación global de los factores que pueden influir en la experiencia y expresión del dolor de un paciente (McCaffery y Pasero 1999)
- un proceso exhaustivo de descripción del dolor y su efecto en la función;
- conciencia de las barreras que pueden afectar la evaluación y el manejo del dolor por parte de los enfermeros.,y reevaluación;
- -Edad, tipo y etapa de la enfermedad de los pacientes (Hall – Lloyd y Larson, 2006)-las personas mayores son menos propensas a reportar dolor a pesar de la evidencia que muestra que son más propensas a experimentar al menos un problema concurrente con el dolor, por ejemplo, dolor musculoesquelético o dolor asociado con enfermedad vascular periférica (British Pain Society y British Geriatric Society, 2007);
- – mitos y conceptos erróneos sobre el dolor y su manejo, por ejemplo, el temor de que los pacientes con dolor agudo adictos a sus analgésicos (McCaffery et al, 2005).,
- intensidad del dolor;
- intensidad y ansiedad y comportamiento asociados.
- miden una dimensión de la experiencia del dolor, por ejemplo, la intensidad;
- son precisas, simples, rápidas, fáciles de usar y entender;
- se utilizan comúnmente para la evaluación del dolor agudo;
- Tienen escala de calificación verbal y las escalas de descriptores verbales, por ejemplo, ninguna, leve, moderada, severa y se utilizan comúnmente para la evaluación del dolor postoperatorio (Tabla 2) (ANZCA, 2005).,
- proporcionan información sobre los aspectos cualitativos y cuantitativos del dolor;
- pueden ser útiles si se sospecha dolor neuropático;
- requieren que los pacientes tengan buenas habilidades verbales y concentración sostenida, ya que tardan más en completarse que las herramientas unidimensionales.,
- breve inventario del dolor (corto y largo)
- escalas de dolor conductual
- Diario de dolor/comodidad
- inventario Multidimensional del dolor
- Cuestionario de información y creencias sobre el dolor
- escala de relación entre el dolor y el deterioro
- Cuestionario de cognición del dolor
- inventario de creencias y percepciones sobre el dolor
- cuestionario de depresión (escala had)
- signos y síntomas neuropáticos ( Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs (lanss)) (Bennett, 2001).,escalas de dolor con discapacidad cognitiva/demencia (Abbey, Pain assessment check list for seniors with severe dementia (PACSLAC)) (Royal College of Physicians (RCP) et al, 2007).
medir el dolor
El dolor debe ser medido utilizando una herramienta de evaluación que identifique la cantidad y / o calidad de una o más de las dimensiones de la experiencia de dolor de los pacientes. Esto incluye:
La medición del dolor permite al enfermero evaluar la cantidad de dolor que está experimentando el paciente.,
El autoinforme (expresión) del dolor de los pacientes se considera el estándar de oro de la medición de la evaluación del dolor, ya que proporciona la medición más válida del dolor (Melzack y Katz, 1994).
El autoinforme puede verse influenciado por numerosos factores, incluidos el estado de ánimo, los trastornos del sueño y los medicamentos, y puede dar lugar a que los pacientes no notifiquen el dolor con precisión (Peter y Watt-Watson, 2002). Por ejemplo, pueden no reportar su dolor debido a los efectos de la sedación o el letargo y la motivación reducida como consecuencia de la privación del sueño., Algunos pueden sufrir en silencio, ya que no quieren molestar a las enfermeras ocupadas.
Las enfermeras a menudo parecen desconfiar de la auto-notificación de los pacientes de su dolor, lo que sugiere que tienen su propio punto de referencia de lo que es aceptable y cuándo y cómo los pacientes deben expresar su dolor (Watt-Watson et al, 2001).
la documentación del dolor por parte de las enfermeras ha demostrado ser pobre, e incluso las puntuaciones altas de dolor no hacen que las enfermeras administren más analgésicos (Watt-Watson et al, 2001).,
herramientas de evaluación del dolor
La gama de herramientas de medición del dolor es amplia e incluye métodos unidimensionales y multidimensionales (Tabla 1).
herramientas unidimensionales
estas herramientas:
herramientas multidimensionales de evaluación del dolor
estas herramientas:
se pueden utilizar herramientas de observación con pacientes inconscientes / sedados y con discapacidad cognitiva para evaluar las respuestas fisiológicas y/o los comportamientos, por ejemplo, expresiones faciales, movimientos de las extremidades, vocalización, inquietud y vigilancia.
Las escalas globales pueden ser útiles al final de una intervención de manejo del dolor para medir la percepción del paciente de la efectividad general de una intervención. Examinan el inconveniente o desagrado de la intervención y el significado personal de cualquier mejora en el dolor y la función del paciente (ANZCA, 2005).,
se puede utilizar una escala global para evaluar la eficacia de la analgesia controlada por el paciente para el manejo del dolor agudo y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea en el manejo del dolor crónico.,D Largo)
Historia Clínica
fundamentales para el proceso de evaluación del dolor son los antecedentes médicos generales y de dolor de los pacientes y un examen físico clínico para el dolor agudo y crónico. En el cuadro 3 figura un resumen de este proceso de evaluación.,
Tabla 2: Historia Clínica y examen
(adaptado de Rowbotham y Macintyre, 2002; Jensen et al, 2003; ANZCA, 2005)
dolor agudo
localización y descripción del dolor:
- es el dolor una queja primaria o una queja secundaria asociada con otra condición?
- ¿Cuál es la ubicación del dolor y se irradia?
- describir el inicio y las circunstancias asociadas con él.
- Cómo es la intensidad del dolor, por ejemplo, en reposo, en movimiento y factores que exacerban o alivian el dolor.,
- describir el carácter del dolor usando descriptores de calidad / sensoriales por ejemplo, agudo, palpitante, ardor. La evaluación debe observar los signos de dolor neuropático, incluidas descripciones como disparos, ardor, punzadas, alodinia (dolor asociado con un tacto suave).
- cuánto tiempo dura el dolor, por ejemplo, continuo, intermitente.
la evaluación de los problemas funcionales y médicos debe considerar:
- síntomas asociados con el dolor, por ejemplo, náuseas., Esto puede ayudar a identificar una causa subyacente para el dolor y también identificar la necesidad de manejo de síntomas.
- Efecto del dolor en actividades, por ejemplo, movilidad, sueño.
- Medicamentos/tratamientos y su efecto sobre el dolor.
- historial médico y farmacológico.
- Antecedentes familiares.
- evaluación psicosocial, por ejemplo, ansiedad, habilidades de afrontamiento, ocupación.
- Examen Físico.
- Evaluación de la discapacidad asociada al dolor.,
factores relevantes para un tratamiento eficaz:
- Las creencias del paciente sobre el dolor, las expectativas y la preferencia del tratamiento.
- mecanismos de afrontamiento, por ejemplo, utilizando técnicas de distracción como caminar o leer.
- Conocimiento del paciente de las técnicas de manejo del dolor y expectativa de resultado.
- Capacidad de utilizar herramientas adecuadas para medir el dolor.
- expectativas y creencias familiares sobre el dolor y la enfermedad del paciente.,
dolor crónico (considere también lo anterior):
preguntas a considerar para pacientes con dolor crónico:
- ¿Fue el inicio del dolor relacionado con el trauma o fue insidioso?
- ¿cuánto tiempo ha tenido dolor el paciente?
- pregunte al paciente cómo y por qué se produjo alguna lesión asociada con el dolor?
- ¿Dónde está el dolor? (¿ Hay más de una ubicación?)
- ¿El paciente ha referido dolor?
- ¿El paciente no siente dolor bajo ninguna circunstancia?
- ¿Qué movimientos empeoran el dolor?
- ¿Hay algún clima que empeore el dolor?,
- ¿Qué alivia el dolor?
- ¿Cuál es el nivel de dolor descrito por el paciente y utilizando una escala de evaluación?
- ¿Existe un patrón de dolor cuando el paciente se levanta por la mañana? ¿Aumenta el dolor a medida que pasa el día? Esto indicó si el dolor empeora con la actividad.
- ¿Qué efecto tienen los analgésicos sobre el dolor?
- ¿El dolor despierta al paciente?
- ¿El paciente tiene respuestas psicofisiológicas después de un dolor intenso, por ejemplo, letargo, náuseas, cambios en el estado de ánimo?
- Pedir al paciente que describa su dolor?,
- ¿hay entumecimiento o pérdida de fuerza muscular asociada con el dolor?
- ¿Los estímulos normales empeoran el dolor, por ejemplo, el tacto ligero, la ducha?
- ¿El dolor es tolerable durante la mayor parte del día?
preguntas sobre problemas comunes asociados con el dolor:
- ¿Es inusual el patrón de dolor?
- ¿El dolor es intermitente?
- ¿El dolor es crónico?
- ¿El dolor impide que el paciente realice las actividades habituales?,
- ¿El dolor tiene un componente neuropático o elementos del síndrome de dolor regional complejo cuando el paciente se queja de un dolor crónico ardiente en una extremidad?
- ¿hay respuestas psicofisiológicas al dolor?
Guías para la evaluación del dolor
Existen numerosas guías y recomendaciones que incorporan la evaluación y medición del dolor agudo y a largo plazo. Sin embargo, no hay una sola directriz nacional y muchos fideicomisos han desarrollado la suya propia.,
hay una variedad de algoritmos disponibles para la evaluación y el manejo de pacientes con dolor agudo y postoperatorio y condiciones dolorosas a largo plazo (Jensen et al, 2003).
el sitio de Internet de Oxford Pain lleva a cabo revisiones sistemáticas de la medicina basada en la evidencia y es una buena guía para la práctica.
evaluación del dolor para grupos con necesidades específicas
la evaluación y medición del dolor en grupos específicos de pacientes requiere consideraciones adicionales, por ejemplo niños, aquellos con barreras del lenguaje y adultos mayores (RCP et al, 2007).,
Los adultos mayores pueden usar una variedad de palabras que no sean «dolor» para describir su experiencia de dolor. Un paciente que tiene un deterioro cognitivo puede tener dificultades para usar una variedad de herramientas de medición del dolor, sin embargo, se ha demostrado que las herramientas simples de autoinforme son efectivas.
una evaluación observacional del comportamiento del dolor puede ser más apropiada para personas con deterioro cognitivo severo, por ejemplo, la escala de dolor de Abbey o la lista de verificación de Evaluación del dolor para personas mayores con capacidad limitada de comunicarse.,
Los pacientes con discapacidad visual pueden no ser capaces de utilizar una escala analógica visual y pueden beneficiarse del uso de una escala de calificación verbal que se adapte a sus necesidades.