Los trastornos de los tendones peroneales son una causa subestimada de dolor lateral en el pie posterior y el tobillo.1-7 de hecho, en un estudio de una variedad de proveedores de atención médica, Dombek y sus colegas encontraron que solo el 60 por ciento de las lesiones del tendón peroneal tenían un diagnóstico adecuado en la visita inicial al consultorio.1
entre estos trastornos, los desgarros del tendón peroneal a menudo pueden ser crónicamente debilitantes para el individuo activo., Estos tendones funcionan como los evertores primarios del pie y proporcionan una estabilización dinámica del tobillo lateral.2,8 cuando un desgarro se desarrolla dentro de un tendón, puede ocurrir hinchazón crónica, dolor y una sensación de inestabilidad del tobillo.3,4,9 – 11 aunque es mucho menos probable, la deformidad de la parte posterior del pie también se establece con el tiempo si la debilidad de los tendones peroneales no se controla.8 el reconocimiento temprano es importante, ya que puede aumentar la eficacia del tratamiento conservador y, al mismo tiempo, reducir potencialmente el tiempo de inactividad de la actividad.,
no entendemos claramente la etiología detrás del desarrollo de desgarros del tendón peroneal, pero los investigadores creen que son el resultado de una combinación de factores mecánicos y anatómicos.1,8 los autores han documentado esguinces laterales agudos de tobillo como eventos precipitantes comunes, pero también han descrito otros mecanismos potenciales, incluyendo laxitud ligamentosa crónica del tobillo y subluxación peroneal.1,3,4,12
cuando se produce un esfuerzo de inversión en el pie, las estructuras laterales de tejido blando pueden estirarse, desgarrarse o romperse dependiendo de cuánta fuerza experimente el pie., Si el retináculo peroneal superior se compromete, los tendones peroneales pueden subluxarse y desgastarse repetitivamente contra la cresta posterolateral del peroné, lo que lleva a un desgarro de los tendones.1,3,5,6,8-10,12 los desgarros también podrían desarrollarse potencialmente a partir de estenosis dentro del surco retrofibular de un vientre muscular de baja altitud, peroneus quartus, tenosinovitis proliferativa u otra masa que ocupa el espacio, comprimiendo y desgastando los tendones contra la parte posterior del peroné distal.,1,3 – 5,9,12 en particular, los investigadores creen que el tendón peroneal brevis está más comúnmente involucrado debido a su posición comprometedora entre el peroneo largo y el peroneo distal.5,10-13
otras variantes anatómicas que pueden contribuir a los desgarros del tendón peroneal incluyen un surco peroneal convexo, tubérculo peroneal hipertrófico, espoleo lateral posterior del peroné o un tipo de pie de cavovarus.1,4-7,10
la incidencia real de desgarros del tendón peroneal también es desconocida, pero los autores piensan que es más común de lo que realmente se reporta.6,8,10,13 Sobal y sus colegas demostraron un 11.,3 a 37 por ciento de presencia de desgaste por desgaste del tendón peroneal brevis en muestras cadavéricas en dos estudios.11,13 Miura y sus compañeros de trabajo también informaron una presencia similar del 37,5 por ciento de lesiones peroneales divididas en el tendón de brevis dentro de su muestra de 112 tobillos cadavéricos dentro de la población japonesa.10 independientemente de la incidencia real de desgarros del tendón peroneal, los investigadores generalmente están de acuerdo en que el tratamiento debe centrarse en la lesión sintomática, que en teoría surge con menos frecuencia clínicamente.,3,8
Essential Diagnostic Insights
en el examen clínico, la sensibilidad y la hinchazón a lo largo del curso de los tendones peroneales (generalmente en el espacio retrofibular) son los hallazgos más consistentes cuando se involucra un desgarro parcial de un tendón.1,4-6,8 en particular, comprimir manualmente el espacio retrofibular con resistencia a la flexión dorsal activa y la eversión del pie a menudo puede provocar dolor.5 también se debe evaluar el potencial de subluxación de los tendones y la inestabilidad de la articulación del tobillo durante el examen clínico., Considere las radiografías inicialmente, especialmente si uno sospecha un peroneo de la os u otra patología ósea que contribuye.4,7
mientras que la resonancia magnética (IRM) es el estándar de oro para la visualización de los tendones y los tejidos blandos circundantes, tenga cuidado al interpretar los resultados, ya que los investigadores han reportado una mala asociación entre la IRM y los hallazgos intraoperatorios.1,2,4,6-8
el ultrasonido diagnóstico también puede ser altamente sensible y específico en la observación de la patología tendinosa dependiendo de la experiencia del operador, y es una modalidad útil para evaluar la subluxación dinámica de los tendones.,2,4,12
claves para el tratamiento conservador de los desgarros del tendón Peroneal
El tratamiento conservador inicial se centra en reducir la inflamación mientras proporciona apoyo a los tendones para permitirles sanar. Esto ocurre a través del método PRICE (protección, descanso, hielo, compresión y elevación) junto con medicamentos antiinflamatorios.4,7,12 considere la protección en forma de órtesis con o sin cuña lateral, refuerzo de tobillo, o una bota o yeso dependiendo de la gravedad de los síntomas., Mientras que la terapia física formal es un pilar en el proceso de rehabilitación, La tenosinovitis necesita calmarse antes de que la terapia pueda comenzar para reducir el riesgo de brotes y empeoramiento de la condición.4
nuestro enfoque inicial para la patología peroneal aislada es a través de un examen clínico cuidadoso y un algoritmo de tratamiento progresivo. Los casos pueden variar desde síntomas leves que pueden beneficiarse de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, órtesis y zapatos de apoyo hasta síntomas graves que pueden requerir una bota para caminar por debajo de la rodilla y esteroides orales., En esta última condición, es nuestra preferencia colocar al paciente en un curso cónico de prednisona de 16 días, disminuyendo 5 mg de 40 mg cada dos días. El paciente regresa después de dos o tres semanas. En este punto, la terapia física puede comenzar si la inflamación se ha calmado lo suficiente. Si el paciente llevaba una bota, el equipo de terapia también puede ayudar en la transición gradual del paciente hacia un zapato de apoyo con o sin una tobillera con cordones.,
la restricción del ejercicio cuando se prescribe terapia física tradicional como ejercicios de fortalecimiento y propiocepción a menudo causan una repetición de los síntomas. Nuestro protocolo de terapia actual incluye ultrasonido del área del tendón seguido de técnicas de movilización de tejidos blandos asistida por instrumentos (IASTM) como la técnica Graston® (técnica Graston) y Astym® (Astym)., Estas técnicas a menudo son útiles para las tendinopatías crónicas, ya que están diseñadas para producir una respuesta inflamatoria controlada y localizada, estimular la proliferación de fibroblastos y mejorar la movilización al reducir el tejido cicatricial.14-16 generalmente programamos sesiones de terapia con tratamiento de ultrasonido y técnicas de IASTM dos veces por semana durante tres o cuatro semanas., Para aquellos individuos que no responden a este protocolo, una resonancia magnética (si aún no la ha obtenido) puede ser prudente para evaluar la calidad de los tendones y buscar cualquier otra causa que pueda estar contribuyendo a la persistencia de los síntomas.
inyecciones de esteroides Intra-vaina: ¿pueden tener un impacto para los desgarros Peroneales resistentes?
en el caso resistente de dolor en el tendón peroneal, los desgarros longitudinales del peroneus brevis, ya sea de forma aislada o en combinación con el tendón peroneus longus, son hallazgos muy comunes en la RMN., Los tendones aún permanecen funcionales en esta orientación, pero la inflamación asociada a los tejidos circundantes a menudo dificulta el uso continuo de los tendones. Hemos encontrado que las inyecciones de esteroides intra-vaina son una modalidad de tratamiento coadyuvante útil en este escenario.
es nuestra preferencia realizar estas inyecciones con guía fluoroscópica para asegurarnos de que realmente estamos entregando el medicamento al área de patología. Nuestra mezcla habitual es 1 mL de bupivacaína al 0,5%, 1 mL de fosfato sódico de dexametasona 4 mg/mL y 1 mL de tinte fluoroscópico., La inyección de medicamentos en la vaina del tendón a menudo tiene una tendencia a conducir a la extravasación proximal, incluso si uno está dirigiendo la aguja y empujando distalmente. Para contrarrestar esto, generalmente es más fácil comenzar distal y trabajar proximal.
Para comenzar, determinar el curso distal del tendón peroneus brevis teniendo al paciente dorsiflex y evert el pie. La inserción del tendón en la base del quinto metatarso es generalmente más dorsal en el pie de lo que uno normalmente pensaría., Después de determinar el curso, proceda a inyectar la aguja proximal a la inserción y palpar las diferentes capas de tejido mientras avanza la aguja. Una vez que la aguja esté en la vaina, administre parte del medicamento en el área con visualización fluoroscópica. El tinte debe permanecer dentro de la vaina. Después de confirmar la colocación, continúe empujando el medicamento mientras se asegura de que cubra el área de la patología. A menudo, esto requiere que el tinte avance alrededor del maléolo lateral del tobillo., Si no lo hace, como a veces puede ser el caso de la tenosinovitis estenosante, uno puede necesitar seleccionar puntos de inyección adicionales a lo largo de la vaina del tendón.
a menudo se necesitan dos a cuatro inyecciones espaciadas con varias semanas de diferencia para que el área se calme completamente, pero el paciente debe ver una mejora notable con cada una. La terapia física puede entonces Reanudar para ayudar en el avance de nuevo a la actividad.,
cuando los pacientes necesitan cirugía por desgarros Peroneales
si los síntomas del paciente demuestran resistencia a las medidas conservadoras, la intervención quirúrgica puede estar justificada para restablecer algún grado de funcionalidad y estabilidad en la parte posterior del pie y el tobillo. Esto puede variar desde el desbridamiento simple con reparación directa del tendón degenerativo hasta la reconstrucción compleja, y a menudo se basa en la viabilidad de los tendones y el grado de los factores causales subyacentes.,
Krause y Brodsky, y Redfern y Myerson han desarrollado algoritmos basados en hallazgos intraoperatorios para ayudar en el proceso de toma de decisiones quirúrgicas.6,8 varios estudios han sugerido que la intervención quirúrgica a menudo se requiere cuando un desgarro longitudinal de un tendón está involucrado.2,6
nuestros protocolos conservadores han demostrado ser bastante efectivos en nuestra práctica, reduciendo en gran medida el número de individuos que finalmente requieren cirugía. Es cierto que a algunos pacientes les va mejor que a otros., En nuestra experiencia, aquellos cuyo deporte principal implica correr generalmente no tienen tantos resultados exitosos a largo plazo con un manejo conservador como aquellos que regresan a otras formas de actividad física.
En conclusión
siempre sospechar de tendinopatía peroneal en presencia de dolor lateral en la parte posterior del pie y el tobillo. Nuestro protocolo de tratamiento progresivo incluye proporcionar protección y apoyo a los tendones, modalidades antiinflamatorias que incluyen posibles inyecciones de esteroides intra-vaina y el avance de la fisioterapia., Con la utilización adecuada de las modalidades conservadoras antes mencionadas, podemos aumentar la capacidad del paciente para volver a la actividad física normal con bastante rapidez y potencialmente evitar la necesidad de cirugía.
El Dr. Pentek es un miembro de Podología de Medicina Deportiva en el Centro Médico Virginia Mason en Seattle.
El Dr. Reeves es médico tratante en La Virginia Mason Podiatric Sports Medicine Fellowship en el Virginia Mason Medical Center en Seattle. También es Profesor Asociado en el Colegio de Medicina Podológica de California en la Universidad Samuel Merritt., Es miembro de la American Academy of Podiatric Sports Medicine.
El Dr. Heit es el director de la Beca de Medicina Deportiva en Virginia Mason Medical Center en Seattle.
- Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Mendicino RW, Catanzariti AR. Desgarros del tendón Peroneal: una revisión retrospectiva. J Foot Ankle Surg. 2003; 42(5): 250-8.
- Grasset W, Mercier N, Chaussard C, Carpentier E, Aldridge s, Saragaglia D. El tratamiento quirúrgico de la tendinopatía peroneal (excluyendo subluxaciones): una serie de 17 pacientes. J Foot Ankle Surg. 2012; 51(1): 13-9.,
- Demetracopoulos CA, Vineyard JC, KIESAU CD, Nunley JA 2nd. Resultados a largo plazo de desbridamiento y reparación primaria de desgarros del tendón peroneal. Pie Tobillo Int. 2014; 35(3):252-7.
- Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Trastornos del tendón del pie y el tobillo, parte 1: trastornos del tendón peroneal. Am J Sports Med. 2009; 37(3):614-25.
- Tzoanos G, Manidakis N, Tsavalas N, Katonis P. Non-operative treatment of peroneal split syndrome: a case report. Acta Orthop Belg. 2012; 78(6):804-7.Krause JO, Brodsky JW., Peroneus brevis tendon tears: pathophysiology, surgical reconstruction, and clinical results (en inglés). Pie Tobillo Int. 1998; 19(5):271-9.
- Stockton KG, Brodsky JW. Desgarros de peroneo longo asociados con patología de la os peroneo. Pie Tobillo Int. 2014; 35(4):346-52.
- Redfern D, Myerson M. the management of concomitant tears of the peroneus longus and brevis tendons. Pie Tobillo Int. 2004; 25(10):695-707.
- Wapner KL, Taras JS, Lin SS, Chao W., Reconstrucción por etapas para la ruptura crónica de ambos tendones peroneales utilizando la transferencia del tendón de hunter rod y flexor hallucis longus: un estudio de seguimiento a largo plazo. Pie Tobillo Int. 2006; 27(8):591-7.
- Miura K, Ishibashi y, Tsuda e, Kusumi T, Toh S. Split lesions of the peroneus brevis tendon in the japanese population: an anatomic and histologic study of 112 cadaveric ankles. J Orthop Sci. 2004; 9(3):291-5.
- Sobel M, Bohne WH, Levy ME. Desgaste Longitudinal del tendón peroneus brevis en el surco peroneo: un estudio anatómico. Pie Tobillo. 1990; 11(3):124-8.,
- Chauhan B, Panchal P, Szabo e, Wilkins T. Split peroneus brevis tendon: an unusual cause of ankle pain and instability. J Am Board Fam Med. 2014; 27(2):297-302.
- Sobel M, DiCarlo EF, Bohne WH, Collins L. longitudinal splitting of the peroneus brevis tendon: an anatomic and histologic study of cadaveric material. Pie Tobillo. 1991; 12(3):165-70.
- McCormack JR, Underwood FB, Slaven EJ, Cappaert TA. Ejercicio excéntrico versus ejercicio excéntrico y tratamiento de tejidos blandos (Astym) en el manejo de la tendinopatía de Aquiles por inserción: un ensayo controlado aleatorizado., Salud Deportiva. 2016; 8(3):230-237.Laudner K, Compton BD, McLoda TA, Walters CM. Los efectos agudos del instrumento ayudaron a la movilización de tejidos blandos para mejorar el rango de movimiento posterior del hombro en jugadores de béisbol universitarios. Int J Sports Phys Ther. 2014; 9(1):1-7.
- Gehlsen GM, Ganion LR, Helfst RH. Respuestas de fibroblastos a la variación en la presión de movilización de tejidos blandos. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31(4):531-535.