la etiología de la membrana epiretinal (ERM) a menudo está relacionada con la enfermedad proliferativa, la inflamación, la uveítis o el trauma, pero la ERM también puede ser idiopática. La patología no se entiende completamente. Se cree que la migración de las células gliales a través de defectos en la membrana limitante interna (ILM) y en la cavidad vítrea hace que el ERM se desarrolle en la superficie de la ILM. Este proceso proliferativo se desencadena principalmente por factores de crecimiento y citoquinas.,1
de un vistazo
• debido a la progresión bastante lenta y los síntomas iniciales mínimos de la ERM, la cirugía a menudo se retrasa hasta que los síntomas avanzan.los desarrollos recientes en Cirugía e imagen han planteado la posibilidad de una intervención más temprana en pacientes con ERM.si se lleva a cabo una cirugía temprana, la eliminación completa es el objetivo, pero el peeling debe ser lo más suave posible para minimizar el daño.
debido a la progresión bastante lenta y los síntomas iniciales mínimos de la ERM, es común que los pacientes sean observados durante largos períodos después de una consulta inicial., La cirugía se aconseja generalmente después de que la condición ha sido monitoreada por bastante tiempo, más frecuentemente cuando los pacientes desarrollan un desenfoque visual progresivo más pronunciado con o sin distorsión. La cirugía inmediata para la ERM no es la regla general.
La Predicción del resultado visual es esencial para el asesoramiento del paciente y para sopesar los riesgos y beneficios de la cirugía. Pero las indicaciones quirúrgicas no han sido estandarizadas y, por lo tanto, los resultados clínicos pueden variar considerablemente.,2-5
el criterio clásico común para indicar cirugía suele ser la disminución de la agudeza visual (AV) a 20/70 Snellen o peor. Los pacientes con mejor visión son asesorados en función de sus necesidades particulares. La presencia de metamorfopsia concomitante tiende a acelerar el proceso de toma de decisiones quirúrgicas.
recientemente, los avances en Cirugía e imagen han planteado la posibilidad de una intervención más temprana en estos pacientes.
¿operando demasiado tarde?,
llevamos décadas realizando cirugía en ojos con ERM, y la agudeza visual final no se recupera a 20/20 en un buen número de pacientes. De hecho, una AV mejor corregida final de 20/20 es bastante rara en tales ojos, particularmente cuando el diagnóstico se hizo tarde en la historia de la enfermedad o cuando se pospuso la cirugía.
la cirugía vitreorretiniana ha evolucionado dramáticamente en las últimas décadas. Ahora tenemos técnicas de cirugía de vitrectomía por microincisión (MIVS), trocares valvulados y una amplia gama de sistemas de visualización disponibles., Ha surgido una nueva generación de máquinas de vitrectomía con cortadores superrápidos, iluminación más brillante y mejores fluidos. Disponemos de una selección de tintes para mejorar la visualización de los tejidos y facilitar el peeling de la membrana. Todo esto ha llevado a menos complicaciones como roturas iatrogénicas y desprendimientos de retina. Los pacientes también experimentan inflamación mínima postoperatoria.
algunos autores han reportado que la distopía foveal grave en la ERM puede conducir a fuga capilar y posterior daño a las células epiteliales pigmentarias retinianas y a los fotorreceptores (Figuras 1 y 2).,6 Lo y sus colegas observaron que la extensión de la distopía traccional se correlaciona con la disminución de la AV. Los pacientes con grados extremos de esta distopía pueden beneficiarse de la intervención temprana para evitar cambios estructurales y funcionales irreversibles.6
Figura 1. Fotografía en color del fondo de ojo con ERM que muestra tracción macular, distopía foveal y fugas pronunciadas.
la Figura 2. Angiografía con fluoresceína en un ojo con ERM que muestra tracción macular, distopía foveal y fugas pronunciadas.,
entonces, ¿estamos operando demasiado tarde en ERM? ¿Estamos esperando que se produzca ese daño?
añadir ILM PEELING?
la tasa de recurrencia de la ERM ha alcanzado el 21% en algunos informes.7 después de la peladura del ERM, podemos dejar las células detrás en tanto como un quinto de casos. Estas células, incluidas las células gliales, los hialocitos y los miofibroblastos, pueden apoyar el rebrote de tejido nuevo sobre la superficie de la retina. También se cree que tanto la recurrencia como la recuperación incompleta de la AV final están relacionadas con la eliminación incompleta de la ERM.,7
se ha propuesto peeling concomitante de la ILM para minimizar la recurrencia. La adición de este paso eliminaría el andamio para la reproliferación celular. Por otro lado, la extirpación de la ILM en sí, o cualquier daño adicional que ocurra en la retina durante esta maniobra, podría explicar resultados menos favorables.7,8
algunos informes han demostrado que los ojos que tuvieron exfoliación simultánea de ILM y ERM experimentaron una restauración más lenta de la anatomía de la retina en comparación con los ojos que solo tuvieron exfoliación ERM., Además, la recuperación de AV se observó mucho más tarde en ojos con exfoliación de ILM y ERM.9
ayuda para la obtención de imágenes
la reciente introducción de una serie de pruebas auxiliares, incluidas la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT), la microperimetría y muchas otras, nos ha permitido utilizar imágenes multimodales para examinar a nuestros pacientes y sus enfermedades. Esta variedad de herramientas sofisticadas ha permitido a los investigadores analizar posibles predictores de los resultados finales en ojos enfermos., Múltiples parámetros, incluyendo AV preoperatorio, metamorfopsia, espesor foveal central, el espesor de capas separadas, integridad de la membrana limitante externa, integridad de la zona elipsoide, la apariencia de las puntas del segmento externo del cono, autofluorescencia del fondo del ojo y electrorretinografía multifocal, han sido objeto de investigación por una serie de autores.10-12
Scheerlink y sus colegas realizaron recientemente un metaanálisis exhaustivo de artículos que describen posibles predictores de AV final en pacientes sometidos a cirugía por ERM., Concluyeron que los únicos factores con impacto en el resultado final fueron el AV absoluto preoperatorio, la integridad de la zona elipsoide de la retina y la gravedad de la metamorfopsia.13 curiosamente, estos factores también pueden estar relacionados con la duración de los síntomas.
después de la cirugía ERM, la mácula rara vez vuelve a su forma original, incluso después de meses o años. Los cirujanos con frecuencia ven una retina más gruesa con o sin cambios quísticos. Utilizando el SD-OCT, Hartmann y colaboradores mostraron que la restauración del contorno foveal se observó solo en aproximadamente la mitad de los pacientes operados.,6
una publicación reciente de una serie de pacientes con AV mayor de 20/50 en el preoperatorio informó que casi la mitad de los pacientes mejoraron la AV final en 1 línea Snellen, y 25% mantuvieron su AV inicial. Diez por ciento de los pacientes perdieron VA sin defectos específicos observados en SD-OCT.14
¿el mejor enfoque?
dado todo esto, ¿cuál es el mejor enfoque actual para pacientes con diagnóstico de ERM?
Es bien sabido que la AV en pacientes con ERM puede disminuir lentamente. La cirugía generalmente mejora la AV final y el riesgo de complicaciones es bajo.,
la observación tiene sentido inicialmente en los ojos de pacientes casi asintomáticos cuya AV mejor corregida es mayor que 20/30. Sin embargo, informes recientes han mostrado alguna evidencia de que esperar demasiado tiempo podría aumentar el riesgo de un peor resultado general. Los largos períodos de fuga preoperatoria pueden provocar daños en las células de la retina. Por lo tanto, esto debe evitarse o minimizarse.
la eliminación completa del ERM es el objetivo, pero el peeling debe ser lo más suave posible para minimizar el estiramiento severo de la retina subyacente y el daño estructural posterior., El cirujano debe considerar dejar la ILM intacta en casos muy leves y debe tener en cuenta que los tintes y las tuberías de luz pueden causar toxicidad retiniana.
En resumen, aunque este todavía es un tema abierto a debate, la intervención quirúrgica puede considerarse antes para proporcionar una mejor AV final en ojos con ERM. Futuros estudios nos ayudarán a comprender mejor la importancia de la vitrectomía temprana en este grupo de pacientes.
1. Harada C, Mitamura y, Harada T. the role of cytokines and trophic factors in epiretinal membranes: involvement of signal transduction in glial cells., Prog Retin Eye Res. 2006; 25(2): 149-164.
8. Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Peeling de membrana limitante interna versus no peeling para agujero macular idiopático de espesor completo: un ensayo controlado aleatorizado pragmático. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-1592.
10. Hashimoto y, Saito W, Saito M, et al. El grosor de la capa externa de la retina aumenta después de la vitrectomía para la membrana epirretiniana, y la mejora visual se correlaciona positivamente con la longitud del segmento externo del fotorreceptor. Graefes Arch Clini Exp Ophthalmol. 2014;252(2):219-226.
11. Inoue M, Morita s, Watanabe y, et al., Unión segmento interno / segmento externo evaluada por tomografía de coherencia óptica de dominio espectral en pacientes con membrana epiretinal idiopática. Am J Ophthalmol. 2010;150(6):834-839.
12. Kunikata h, Abe T, Kinukawa J, Nishida K. factores preoperatorios predictivos de agudeza visual decimal postoperatoria ≥ 1,0 tras tratamiento quirúrgico para membrana epiretinal idiopática. Clin Ophthalmol. 2011;5:147-154.
13. Scheerlinck LME, van der Valk R, van Leeuwen R. Predictive factors for postoperative visual acuity in idiopathic epiretinal membrane: a systematic review. Acta Ophthalmol., 2015;93(3):203-212.
14. Chinskey ND, Shah GK. Peeling de membrana epiretiniana en pacientes con buena visión preoperatoria. Journal of Vitreoretinal Diseases (en inglés). 2017;1(1):52-56.