por definición, una enfermedad de la mente es imposible. La enfermedad requiere una lesión física; la mente no es física. Ergo, la mente no puede estar enferma. Esta es una deducción lógica; la conclusión se desprende de las premisas. Esto es lo que Szasz quiere decir cuando dice que esta afirmación es » una verdad analítica, no sujeta a falsificación empírica.»1 debido a que los trastornos mentales no son enfermedades en el sentido literal, físico, solo pueden ser enfermedades en un sentido metafórico. Enfermedad Mental, dice, «es una metáfora., Las mentes pueden estar «enfermas» solo en el sentido de que las bromas son «enfermas» o las economías son «enfermas».'»2 Los diagnósticos psiquiátricos solo imitan los diagnósticos médicos.
si las condiciones que llamamos enfermedades mentales no son enfermedades, entonces ¿cuáles son? Szasz argumenta que de hecho son problemas en la vida, conflictos humanos y comportamientos no deseados. «A los psiquiatras no les preocupan las enfermedades mentales y sus tratamientos. En la práctica real se ocupan de los problemas personales, sociales y éticos en la vida.»3 (Szasz’s critique of psychiatry extends to a moral and political dimension as well., Sostiene que el concepto de enfermedad mental socava el principio de la responsabilidad personal, que es el fundamento sobre el que descansan todas las instituciones políticas libres.)
en esta crítica de por vida de la enfermedad mental como un mito, Szasz mantuvo simultáneamente un interesante condicional contrafactual. En lógica, un condicional contrafactual es una declaración if-then que indica cuál sería el caso si algo fuera cierto, aunque no sea cierto., Mientras insistía en que las enfermedades mentales son en realidad problemas de vida y no enfermedades, también argumentó que si las condiciones que llamamos trastornos mentales se encuentran para tener una neuropatología subyacente, entonces demostraría que los trastornos mentales son en realidad trastornos cerebrales, y toda la noción de enfermedad mental era errónea y superflua para empezar. Szasz no creía que los trastornos mentales fueran trastornos cerebrales., Alegó hasta el final de su vida que una patología subyacente para los trastornos psiquiátricos aún no había sido demostrada, pero estaba dispuesto a considerarla como una posibilidad hipotética. En su artículo de 1960 «el mito de la enfermedad Mental», Szasz escribió 4:
se asume que algún defecto neurológico, quizás uno muy sutil, finalmente se encontrará para todos los trastornos del pensamiento y el comportamiento. Muchos psiquiatras, médicos y otros científicos contemporáneos sostienen este punto de vista. . . .,
he intentado demostrar que para aquellos que consideran los síntomas mentales como signos de enfermedad cerebral, el concepto de enfermedad mental es innecesario y engañoso. Porque lo que quieren decir es que las personas así etiquetadas sufren de enfermedades del cerebro; y, si eso es lo que quieren decir, parecería mejor en aras de la claridad decir eso y no otra cosa.
en 2011, reiteró este argumento5:
Cuando una persona me oye decir que no existe tal cosa como la enfermedad mental, es probable que responda: «pero sé que fulano de tal fue diagnosticado como enfermo mental y resultó tener un tumor cerebral., A su debido tiempo, con refinamientos en la tecnología médica, los psiquiatras podrán demostrar que todas las enfermedades mentales son enfermedades corporales.»Esta contingencia no falsea mi afirmación de que la enfermedad mental es una metáfora. Lo verifica. El médico que concluye que una persona diagnosticada con una enfermedad mental sufre de una enfermedad cerebral descubre que la persona fue diagnosticada erróneamente: no tenía una enfermedad mental, tenía una enfermedad corporal no diagnosticada. El diagnóstico erróneo del médico no prueba que el término «enfermedad mental» se refiera a una clase de enfermedades cerebrales.,
este proceso de descubrimiento biológico ha caracterizado, de hecho, parte de la historia de la medicina, identificándose una forma de «locura» tras otra como manifestación de una u otra enfermedad somática, como el beriberi o la neurosífilis. El resultado de tales descubrimientos es que la enfermedad deja de ser una forma de psicopatología y se clasifica y trata como una forma de neuropatología. Si todas las condiciones ahora llamadas enfermedades mentales probaran ser enfermedades cerebrales, no habría necesidad de la noción de enfermedad mental y el término quedaría desprovisto de significado.,
uno puede ver claramente algunas suposiciones en funcionamiento aquí. Para Szasz las nociones de enfermedad mental y enfermedad cerebral son mutuamente excluyentes. Una condición puede ser una enfermedad mental o una enfermedad del cerebro-no puede ser ambas cosas; puede tener una psicopatología o una neuropatología -, no puede tener ambas. Esta exclusividad surge del hecho de que para Szasz la enfermedad mental es No enfermedad (enfermedad en solo un sentido metafórico) y la psicopatología es no patología (patología en solo un sentido metafórico)., Es una cuestión de lógica que una condición no puede ser No enfermedad y enfermedad (o no patología y patología) al mismo tiempo.
Szasz trata el concepto de enfermedad mental muy literalmente como siendo puramente una enfermedad de la mente (y por lo tanto una imposibilidad). Esta noción se remonta a una visión Antigua y anticuada que se generó a partir de una perspectiva psicoanalítica de la enfermedad mental, que era el paradigma de la psiquiatría dominante en la década de 1950, cuando Szasz ideó su crítica. Hay 2 maneras en que el argumento de Szasz sale mal cuando se aplica a nuestra comprensión actual de los trastornos mentales., En primer lugar, el concepto de enfermedad no se limita a la presencia de una lesión física; en segundo lugar, el término «trastorno mental» se conceptualiza ahora de una manera que trasciende el dualismo mente-cuerpo.
en su mayor parte, la enfermedad se entiende en gran medida en términos de sufrimiento y deterioro funcional, que puede o no estar asociado con una lesión estructural. R. E., Kendell explica este punto de vista sucintamente6: «durante la mayor parte de la historia humana, la enfermedad ha sido esencialmente un concepto explicativo, invocado para explicar el sufrimiento, la incapacidad y la muerte prematura en ausencia de lesiones obvias, y el sufrimiento y la incapacidad siguen siendo los atributos más fundamentales de la enfermedad.»
una vez que concebimos la enfermedad en términos de Estados sustanciales o duraderos de sufrimiento e incapacidad, estamos justificados en aplicarla como una etiqueta a las condiciones en las que las alteraciones en la cognición, la emoción o el comportamiento se asocian con la angustia y el deterioro.,
La noción de enfermedad mental comenzó a cambiar con la aparición de la psiquiatría biológica. La mayoría de los psiquiatras de hoy en día no creen en la exclusividad mutua de las enfermedades mentales y los trastornos cerebrales. Se presume que la mayoría de los trastornos mentales tienen una base neurobiológica, incluso en los casos en que esta base es poco conocida. Aunque los Términos «enfermedad mental «y» trastorno mental » todavía se utilizan, la forma en que se entienden es muy diferente de la antigua visión psicoanalítica (y por esa razón muchos psiquiatras argumentan que los términos deben ser abandonados)., La noción de enfermedad mental como distinta y divorciada de la noción de trastorno biológico refleja una comprensión dualista de la relación mente-cuerpo, un dualismo que se ha vuelto cada vez más insostenible dados los avances de la neurociencia. Si bien puede ser cierto que en la década de 1950, cuando Szasz presentó su crítica, esta comprensión dualista particular de la enfermedad mental estaba de moda, los psiquiatras han abandonado durante mucho tiempo tal visión. Szasz no pudo apreciar eso en su crítica y se mantuvo en su posición original hasta su muerte en 2012.,
todavía no tenemos definiciones completamente satisfactorias de enfermedad o trastorno mental, y no intento argumentar que las conceptualizaciones actuales no sean problemáticas. El objetivo, en cambio, es demostrar que las conceptualizaciones han cambiado de tal manera que las suposiciones de Szasz se vuelven inválidas.
para tener una idea de cómo la psiquiatría contemporánea entiende los trastornos mentales, veamos lo que DSM tiene que decir al respecto. El DSM-IV reconoce varias cosas., El término «trastorno mental» es engañoso en el sentido de que implica una distinción entre trastornos mentales y trastornos físicos, reflejo de un anacronismo reduccionista del dualismo mente-cuerpo. La distinción entre mental y física es insostenible. El» trastorno Mental » se sigue utilizando porque no hay un sustituto apropiado para él.
«una literatura convincente documenta que hay mucho físico en los trastornos mentales y mucho mental en los trastornos físicos., El problema planteado por el término «trastornos mentales» ha sido mucho más claro que su solución y, lamentablemente, el término persiste en el título del DSM-IV porque no hemos encontrado un sustituto adecuado.»7
DSM-IV acepta que ninguna definición especifica adecuadamente límites precisos para el concepto de trastorno mental. Este concepto, como muchos otros en medicina y ciencia, carece de una definición operativa consistente que abarque todas las situaciones., Debido a que los trastornos mentales son una categoría heterogénea de trastornos, no hay una sola definición que capte toda la gama de afecciones que actualmente se incluyen en este término. Esta falta de una definición precisa no se limita a la psiquiatría, sino que también se puede encontrar en el resto de la medicina, donde las condiciones médicas se definen en varios niveles de abstracción.,l trastorno, si se puede demostrar que el comportamiento desviado es parte de un síndrome clínico que refleja una disfunción subyacente del funcionamiento mental
• el diagnóstico de un trastorno mental debe tener utilidad clínica; es decir, debe ayudar a los psiquiatras en el desarrollo de planes de tratamiento y ayudarlos en la determinación de los resultados esperados del tratamiento y pronósticos (sin embargo, DSM-5 aclara que el diagnóstico de un trastorno mental no indica por sí mismo una necesidad de tratamiento)
aquí no podemos encontrar ningún rastro de la vieja noción de trastorno mental como un., DSM-5 establece claramente que hay una disfunción en los procesos psicológicos, biológicos o de desarrollo que subyacen al funcionamiento mental, cortando así la dicotomía de Szasz de enfermedad mental versus trastornos cerebrales. La definición de DSM no está exenta de problemas. Por ejemplo, no define la disfunción ni aborda la base de las normas del funcionamiento psicológico. Sin embargo, el punto aquí es mostrar que el concepto de trastorno mental tal como existe en DSM no asume una distinción entre mente y cerebro que subyace en el argumento de Szasz.,
los trastornos mentales, como los entendemos actualmente, pueden muy bien ser trastornos cerebrales y, de hecho, muchos de ellos lo son. Debe aclararse que no todos los trastornos mentales tienen una neuropatología subyacente detectable. Muchos trastornos mentales, como la mayoría de los trastornos de personalidad, trastornos parafílicos y trastornos del juego, todavía se conceptualizan en gran medida en términos de comportamiento, y se puede decir que tienen una base biológica subyacente solo en el sentido en que todo comportamiento tiene una base biológica., Si todas las condiciones que llamamos trastornos mentales tuvieran una patología detectable subyacente, la crítica de Szasz se convertiría simplemente en una queja lingüística contra el uso del término «trastorno mental» para describir estas condiciones; sin embargo, para muchas condiciones es difícil distinguir entre su caracterización como trastornos mentales y lo que Szasz llama «problemas de vida».»
¿reconocer que los trastornos mentales a menudo tienen neuropatología subyacente implica que el diagnóstico de estas condiciones como enfermedad mental es de hecho erróneo? Considere el caso de la esquizofrenia., Hace muchas décadas, la esquizofrenia fue ampliamente conceptualizada como un trastorno de la mente sin anormalidad detectable en el cerebro. Sin embargo, ahora sabemos que hay muchas anomalías neurobiológicas subyacentes.8,9 simultáneamente, nuestra conceptualización de los trastornos mentales ha cambiado de tal manera que una disfunción biológica subyacente al funcionamiento mental es ahora parte de la definición de DSM., La esquizofrenia sigue siendo un trastorno mental porque constituye una alteración clínicamente significativa en la cognición, la regulación emocional y el comportamiento, y las anomalías neurobiológicas subyacentes siguen siendo consistentes con su caracterización como un trastorno mental porque la concepción del trastorno mental se ha expandido para incluir la disfunción biológica dentro de su alcance.
Esto nos lleva a la cuestión de la división de psiquiatría del resto de la medicina y la neurología en particular., Si al menos algunos trastornos mentales también tienen disfunción neurobiológica subyacente, ¿por qué debería existir la psiquiatría como una especialidad separada de la neurología? Este argumento asume que la división entre especialidades médicas, en particular la división entre psiquiatría y neurología, existe sobre la base de las naturalezas ontológicas de los trastornos que tratan. Esta es una suposición errónea. No tiene por qué haber ninguna diferencia ontológica entre las enfermedades neurológicas y las enfermedades psiquiátricas, en el sentido de que ambas dependen del cerebro como condición necesaria y suficiente para su existencia.,
existe una superposición significativa entre las condiciones tratadas por neurología y psiquiatría, como lo demuestra la subespecialidad de la neuropsiquiatría. La justificación de la existencia de la psiquiatría como especialidad separada no se basa en una comprensión de lo que constituye enfermedad mental., Más bien, la justificación se basa en la naturaleza clínica de los trastornos (los trastornos psiquiátricos son predominantemente trastornos de la conducta, la cognición y la regulación emocional) y la necesidad de habilidades especializadas para el tratamiento (por ejemplo, técnicas psicoterapéuticas, psicofarmacología, TEC), entre otras consideraciones.
Robert Daly escribe 10:
ndeed, psiquiatras y neurólogos tienen un interés común en algunos tipos de casos, como se expresa en las subespecialidades de Neuropsiquiatría y neurología conductual., Pero en su mayor parte, la neurología y la psiquiatría responden a diferentes tipos de enfermedades y, por lo tanto, exhiben diferentes objetivos prácticos que requieren la adquisición y el ejercicio competente de diferentes habilidades prácticas. Cada disciplina también procede de un cuerpo diferente de conocimientos teóricos y habla el vocabulario genérico de la medicina en diferentes voces.,
por todos los medios, se justifica un debate sobre la validez de estas justificaciones para la existencia separada de la psiquiatría de la neurología-y es un debate en curso -, pero lo que hay que reconocer es que la psiquiatría como especialidad ya no se distingue de la neurología sobre la base de la ausencia de neuropatología determinable subyacente a las condiciones de interés.
revelaciones:
El Dr. Aftab es residente en Psiquiatría en la Hamad Medical Corporation en Qatar; se graduó de la Universidad Médica King Edward en Lahore, Pakistán., He reports no conflicts of interest concerning the subject matter of this article.
1. Szasz TS. PREFACIO: El mito de la enfermedad mental: fundamentos de una teoría de la conducta personal. Cincuenta años después del mito de la enfermedad Mental. 50th anniversary ed. Nueva York: Harper Perennial; 2010: xii.
2. Szasz TS. Resumen: el mito de la enfermedad mental: fundamentos de una teoría de la conducta personal. Cincuenta años después del mito de la enfermedad Mental. 50th anniversary ed. Nueva York: Harper Perennial; 2010: 267.
3. Szasz TS., Conclusión: el mito de la enfermedad mental: fundamentos de una teoría de la conducta personal. Cincuenta años después del mito de la enfermedad Mental. 50th anniversary ed. Nueva York: Harper Perennial; 2010: 262.
4. Szasz TS. El mito de la enfermedad mental. Soy Psychol. 1960;15:113-118.
5. Szasz T. the myth of mental illness: 50 years later (en inglés). Psiquiatra. 2011;35:179-182.
7. Asociación Americana De Psiquiatría. Implantación. En: Manual Diagnóstico y Estadístico de trastornos mentales. 4th ed, text Rev. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2000.
8., Howes OD, Fusar-Poli P, Bloomfield M, et al. A partir de los pródromos de la esquizofrenia crónica: la neurobiología subyacente de los síntomas psicóticos y trastornos cognitivos. Curr Pharm Des. 2012;18:459-465.
9. Falkai P. SOA04-01-actualización sobre fisiopatología de la esquizofrenia. Eur Psiquiatría. 2012; 27 (suppl 1): 1.