la enfermedad del suero es una reacción de hipersensibilidad tipo III mediada por deposición del complejo inmune con activación posterior del complemento. El síndrome clásico es causado por la inmunización del huésped por proteínas séricas heterólogas.
poco después de la administración de la proteína extraña, el huésped monta una respuesta específica de anticuerpos para eliminar la sustancia extraña. Los anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) generalmente se desarrollan de 7 a 14 días después de la inmunización con el antígeno., Cuando las moléculas de antígeno y anticuerpo están presentes en proporciones molares aproximadamente iguales (ligero exceso de antígeno), conocida como la zona de equivalencia, la reticulación y la formación de redes se producen formando complejos inmunes intermedios y grandes. Estos son generalmente eliminados por el sistema de fagocitos mononucleares; sin embargo, este no es el caso en presencia de una alta concentración de complejos inmunes o si el sistema de eliminación no funciona bien.,
esto da como resultado una gran masa de agregados de complejos inmunes depositados en varios tejidos, como la lámina elástica interna de las arterias y en las regiones perivasculares. Estos complejos inmunes depositados en el tejido activan complementos, que conducen a la manifestación clínica de la enfermedad (por ejemplo, cambios inflamatorios en los glomérulos renales y en la piel).,
la reticulación de antígenos de moléculas de inmunoglobulina E (IgE) que se unen a receptores específicos de la superficie celular y/o la Unión de productos de complemento dividido, como iC3b, a receptores de complemento (CR3/CR4) puede activar mastocitos y basófilos. Esto da lugar a la liberación de los mediadores inflamatorios, incluyendo una histamina, causando síntomas de la piel (urticaria). Grandes cantidades de exposición a antígenos pueden conducir a la deposición generalizada de complejos inmunes fijadores del complemento y la presentación clínica de la enfermedad del suero.,
dado que el desarrollo de la enfermedad del suero depende de la capacidad del huésped para producir anticuerpos contra el antígeno incitante, los pacientes que son incapaces de producir anticuerpos, como los pacientes con agammaglobulinemia de Bruton, no desarrollarán enfermedad del suero.
la enfermedad del suero clásica puede ser inducida por la globulina antitimocitaria (ATG), una proteína sérica heteróloga generada por la inmunización de caballos o conejos con tejido tímico humano. El suero inmune se purifica parcialmente a través de múltiples pasos, incluido el fraccionamiento por cromatografía de intercambio iónico., Sin embargo, se ha informado que la ATG, así como otras proteínas extrañas inmunosupresoras, como los anticuerpos monoclonales quiméricos que consisten en fragmentos de unión a antígenos (Fab) derivados de murinos y fragmentos cristalizables (Fc) derivados de humanos, son lo suficientemente inmunogénicos como para causar la enfermedad del suero.
el mecanismo de muchos de los fármacos responsables de la reacción similar a la enfermedad del suero no es bien conocido., Los medicamentos pueden actuar como haptens que se unen a proteínas portadoras (albúmina u otras proteínas séricas) que actúan como antígenos, mientras que otros pueden crear metabolitos que tienen efectos tóxicos directos en las células, lo que conduce a reacciones idiosincrásicas de tipo retardado con síntomas similares a los de la enfermedad del suero. Cefaclor se ha estudiado para este mecanismo, y se ha encontrado que sus metabolitos son linfotóxicos.,las causas de la enfermedad del suero incluyen las siguientes:
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Antibióticos: Cefalosporinas, ciprofloxacina, griseofulvina, penicilinas, sulfonamidas, tetraciclinas, metronidazol y otros
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otros medicamentos: carbamezapina, bupropión y otros
se ha informado que la enfermedad del suero se desarrolla en 20-30% de los pacientes que reciben antisueros para la difteria y la escarlatina; sin embargo, la mayoría de las personas desarrollan la enfermedad solo con dosis más grandes de antisueros., Del mismo modo, las dosis más altas de toxina botulínica equina y antisuero contra el veneno de serpiente tienen más probabilidades de producir enfermedad del suero que las dosis más bajas.
la incidencia de enfermedad del suero después de antivenenos para mordeduras de serpientes parece haber disminuido de 44-50% con antivenenos de inmunoglobulina G entera derivados de equinos a 5-7% con Fab inmune polivalente ovino aprobado por la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en 2000. Una serie prospectiva de casos de envenenamiento por escorpión en Arizona central identificó a 49 pacientes (57%) con enfermedad del suero, definida como erupción 1-21 días después de la envenenamiento., Un estudio retrospectivo del uso del antiveneno de la araña roja en Australia identificó una incidencia del 10% de «síntomas consistentes con la enfermedad del suero».»En estas referencias, La definición de enfermedad del suero es variable, a menudo definida como rash post tratamiento o no definida, lo que hace que la incidencia reportada sea menos confiable.
Los agentes biológicos como los anticuerpos monoclonales quiméricos y la ATG también pueden causar enfermedad del suero o reacción similar a la enfermedad del suero. El uso de ATG en el trasplante de médula ósea y en pacientes con anemia aplásica produjo enfermedad del suero en el 65-100% de los receptores., Infliximab, un anticuerpo monoclonal Murino/humano quimérico contra el factor de necrosis tumoral (TNF)–α, también ha demostrado producir enfermedad del suero. Como se notificó en un ensayo clínico en enfermedad de Crohn que evaluaba Infliximab en un nuevo régimen de tratamiento a largo plazo I (ACCENT I), 14 (2%) de 573 pacientes desarrollaron enfermedad del suero después de recibir infliximab como tratamiento de mantenimiento. Los estudios de seguimiento sobre el uso de infliximab con enfermedad inflamatoria intestinal han notificado una incidencia posterior de reacción similar a la enfermedad del suero de 0,7–4%.,
el rituximab es otro anticuerpo monoclonal Murino/humano quimérico y se dirige a CD20 expresado en la superficie celular de las células B. En 2 estudios que utilizaron rituximab para tratar la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) en niños, la incidencia de la enfermedad del suero fue de 3 (12,5%) de 24 niños y 2 (5,6%) de 36 niños. Otras revisiones han demostrado que la enfermedad del suero no está limitada en el tratamiento de la PTI; las personas que usan rituximab para enfermedades autoinmunes también están en riesgo., También se ha notificado enfermedad del suero tras la administración de rituximab en pacientes con artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico. Algunos informes de enfermedad del suero o reacción similar a la enfermedad del suero la describen en asociación con anticuerpos antichiméricos humanos elevados (HACA) después de la administración de rituximab.
El anticuerpo humanizado contiene una porción de unión de anticuerpos derivada de murina integrada en anticuerpos humanos mediante tecnología de ácido desoxirribonucleico recombinante (ADN)., El anticuerpo monoclonal humanizado natalizumab (Tysabri) es una opción terapéutica para tratar formas recidivantes de esclerosis múltiple. El Natalizumab se dirige a la integrina α4, incluyendo α4 ß1 y α4 ß7. En un estudio, se produjo una reacción a la perfusión retardada con fiebre, cefalea, Artralgia, edema y linfadenopatía similar a la enfermedad del suero en 4 (10%) de 40 pacientes, 2 de los cuales fueron positivos para anticuerpos antinatalizumab y 2 de los cuales no.,
un informe de caso detalló una reacción grave similar a la enfermedad del suero en un individuo de 67 años de edad después del uso de omalizumab (Xolair), un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea la IgE para el manejo del asma.
Adalimumab es un anticuerpo monoclonal humano frente al TNF-α. En un estudio retrospectivo del uso de adalimumab como terapia de mantenimiento en la enfermedad de Crohn, se notificó una incidencia de 1 (1,6%) de cada 61 reacciones del tipo enfermedad del suero.,
la enfermedad del suero se describió en un informe de caso de un niño de 9 meses de edad después del tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) para la enfermedad de Kawasaki. Un hombre de 16 años de edad desarrolló un síndrome similar a la enfermedad del suero después de recibir tratamiento con inmunoglobulina policlonal enriquecida con inmunoglobulina M para la leucemia mieloide aguda.
la vigilancia de seguridad Postlicensure para la vacuna antineumocócica identificó 6 casos de enfermedad del suero después de la administración de la vacuna entre 2000-2002, con una incidencia de aproximadamente 1,9 en 1 millón, aunque no se puede verificar la causalidad., Un reporte de caso describió enfermedad del suero grave en un ADULTO después de la vacunación con la vacuna contra la influenza H1N1.
como se mencionó anteriormente, la enfermedad del suero clásica ahora rara vez se ve porque el uso de proteínas extrañas se limita a las antitoxinas, como las utilizadas para tratar el botulismo, la difteria, la rabia y el veneno de serpiente y araña. La enfermedad del suero causada por anticuerpos monoclonales probablemente aumentará debido al aumento dramático en el uso de inmunomoduladores de este tipo., Sin embargo, el uso creciente de anticuerpos monoclonales humanizados con menos componentes no humanos probablemente reducirá este riesgo.
muchos medicamentos no proteicos, incluyendo antibióticos betalactámicos, ciprofloxacina, sulfonamidas, bupropión, estreptoquinasa, metronidazol, carbamazepina, insulina detemir, y otros, han sido reportados para causar reacciones similares a la enfermedad del suero. Sin embargo, la incidencia es mucho menor para los antibióticos y otros fármacos que para el suero heterólogo., Por ejemplo, Kunnamo et al estimaron que la incidencia anual de reacción similar a la enfermedad del suero inducida por fármacos con artritis aguda y complejos inmunes detectables fue de 4,7 casos por 100.000 niños menores de 16 años.
se ha notificado una mayor incidencia de reacción similar a la enfermedad del suero en niños tratados con cefaclor en comparación con niños tratados con otros antibióticos. Las revisiones sugieren una incidencia de enfermedad del suero de 2 casos por cada 100,000 niños para cefaclor y menos de 1 caso por cada 10 millones de niños para cefalexina y Amoxicilina., Esto puede estar relacionado con el aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal y / o por efecto directo sobre la integridad de la mucosa intestinal.