resumen
la próstata es un órgano dependiente de andrógenos. El aumento, el crecimiento, la homeostasis y la función de la próstata dependen en gran medida de las concentraciones intraprostáticas y séricas de andrógenos. Por lo tanto, los andrógenos son esenciales para el crecimiento fisiológico del epitelio prostático. El cáncer de próstata, la segunda causa principal de muerte para los hombres, también es dependiente de andrógenos, y la supresión de andrógenos es el pilar del tratamiento para la enfermedad avanzada y metastásica., En el estado de la enfermedad metastásica, la supresión androgénica es un tratamiento paliativo que conduce a una mediana de supervivencia sin progresión de 18 a 20 meses y una supervivencia general de 24 a 36 meses. Teóricamente, la mayoría de los pacientes desarrollarán enfermedad resistente a las hormonas siempre que no mueran por otras causas. Aunque la terapia de la supresión del andrógeno se puede asociar con las respuestas significativas y a veces durables, no se considera una cura, y su eficacia potencial es limitada más lejos por un arsenal de efectos adversos significativos y molestos causados por la supresión de andrógenos., Estos efectos tienen consecuencias potencialmente significativas en una variedad de parámetros de la vida cotidiana y pueden disminuir aún más la calidad de vida relacionada con la salud. Esta revisión se centra en la etiología de estos efectos adversos y proporciona información sobre su prevención y manejo.
1. Introducción
se estima que hay casi 2,8 millones de hombres que viven con antecedentes de cáncer de próstata en los EE.UU., y se diagnosticarán 241.740 casos adicionales en 2012 ., La terapia de privación de andrógenos (ADT) es, sin duda, el pilar del tratamiento para el cáncer de próstata metastásico sintomático. Aunque las indicaciones de la ADT se limitan a la paliación de las metástasis sintomáticas, la ADT se usa ampliamente en hombres con recaída bioquímica (APE) después de una prostatectomía radical, enfermedad localmente avanzada, metástasis en ganglios linfáticos y también enfermedad metastásica asintomática . La ADT también se usa comúnmente en combinación con la radioterapia de haz externo (RHE) para casos de cáncer de próstata de riesgo intermedio a alto con el fin de mejorar las respuestas a la radioterapia ., En total, se estima que aproximadamente 40% de los pacientes diagnosticados con cáncer de próstata recibirán TPA dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico .
aunque no hay duda de que la TPA es eficaz para retrasar la progresión de la enfermedad y aliviar los síntomas de la enfermedad metastásica, la TPA se asocia con múltiples y significativos efectos secundarios. Ante esto, es considerado asignar a los pacientes a la TPA solo cuando sea necesario y retrasar su implementación con el fin de ahorrarles parte de la morbilidad asociada a la retirada de andrógenos., Sin embargo, los estudios han demostrado que el inicio temprano versus el inicio diferido de la TPA es beneficioso para los pacientes con enfermedad avanzada. Se ha observado un beneficio significativo en la supervivencia de la terapia hormonal temprana entre pacientes con enfermedad metastásica asintomática, enfermedad ganglionar positiva pero clínicamente localizada después de prostatectomía radical y linfadenectomía, y enfermedad local/regional avanzada durante y después de la radioterapia ., En el estudio del Medical Research Council de 938 pacientes con cáncer de próstata metastásico localmente avanzado o asintomático, se aportaron pruebas adicionales en apoyo del inicio temprano del tratamiento. Los pacientes recibieron tratamiento inmediato con orquiectomía o agonista de la LHRH frente al mismo tratamiento diferido hasta que aparecieron los síntomas. La presentación de metástasis extraesqueléticas, fracturas óseas patológicas, compresión de la médula espinal y obstrucción ureteral fue dos veces más común en el grupo de tratamiento diferido. La supervivencia global se prolongó significativamente en los pacientes que fueron tratados precozmente .,
dada la función actual de la ADT y sus indicaciones en expansión en el tratamiento del cáncer de próstata, se han planteado preocupaciones relevantes para los efectos secundarios documentados de este tratamiento y su efecto general en la calidad de vida (CV). La ADT se acompaña de una serie de efectos secundarios y toxicidades., Y mientras que los efectos secundarios sexuales, incluyendo la pérdida de la libido y la disfunción eréctil son bien reconocidos y anticipados, los cambios en la composición corporal (ginecomastia, aumento de peso, reducción de la masa muscular y el tono muscular, y aumento de la grasa abdominal), defectos cognitivos (pérdida de memoria) y trastornos metabólicos (hiperglucemia, perfil de lipoproteínas alteradas, disminución de la sensibilidad a la insulina y osteoporosis) son efectos secundarios menos comúnmente reconocidos de la ADT. Además, tanto el diagnóstico de cáncer de próstata como la TPA en sí pueden afectar negativamente el bienestar psicosocial y causar angustia., Los médicos deben ser conscientes de las consecuencias de largo alcance de la ADT y deben incorporar estrategias para prevenir y manejar las toxicidades en la práctica rutinaria .
2. El fenómeno de la» Llamarada »
los agonistas de la LHRH son bien conocidos por causar un aumento en los niveles séricos de testosterona durante la primera semana de terapia debido a la estimulación inicial de los receptores de la LHRH, el llamado fenómeno de la «llamarada». Se consideró que el fenómeno de la exacerbación era la causa de secuelas significativas si se administraban agonistas de la LHRH a hombres con enfermedad metastásica de alto volumen.,
sin embargo, hay amplias discrepancias con respecto a la frecuencia y gravedad de la progresión clínica aguda que podría resultar del aumento de testosterona. Las consecuencias clínicas del fenómeno de la exacerbación se consideran prevenidas por la administración concomitante de antiandrógenos. Los antiandrógenos inhiben el efecto estimulante de la oleada de testosterona a nivel del receptor de andrógenos, aunque no hay un consenso claro en cuanto a si los antiandrógenos deben administrarse rutinariamente a todos los pacientes durante el primer mes de terapia con LHRH para prevenir las respuestas de los brotes .,
en un estudio reciente con 1.566 pacientes con cáncer de próstata metastásico tratados con agonistas de la LHRH, se observó que el tratamiento con antiandrógenos antes de los agonistas de la LHRH no se relacionaba con diferencias en las fracturas, la compresión de la médula espinal, la obstrucción de la salida de la vejiga o la prescripción de narcóticos. Las tasas de compresión o fractura de la médula espinal fueron < 1% en los primeros 30 días después del inicio del tratamiento con agonistas de la LHRH independientemente del uso de antiandrógenos .
3., Sofocos
El síntoma de los sofocos se encuentra entre los efectos secundarios más comunes y descritos tempranamente de la TPA, según informaron Huggins y Hodges en 1941 en 9 de los primeros 21 pacientes con cáncer de próstata que se sometieron a la TPA. Los sofocos son causados por la estimulación inadecuada de los centros termorreguladores en el hipotálamo, lo que resulta en vasodilatación periférica . Los sofocos son descritos por los pacientes como la percepción de calor intenso y posterior enfriamiento, enrojecimiento de la piel, transpiración y escalofríos en la parte superior del cuerpo, generalmente el cuello y la cara., Los síntomas asociados pueden incluir ansiedad y palpitaciones. Los sofocos suelen durar de unos segundos a varios minutos, pero pueden persistir hasta 20 minutos. Muchos pacientes solo reportan consecuencias leves de sus síntomas y solo las experimentan esporádicamente. Sin embargo, algunos pacientes experimentan múltiples sofocos cada día e informan un efecto significativo en el funcionamiento diario y la calidad de vida .
relevante para la etiología de este fenómeno, los sofocos en hombres bajo ADT se desarrollan debido a la retirada aguda de las hormonas sexuales, similar a lo que sucede en las mujeres al inicio de la menopausia., Se ha especulado que la retirada de andrógenos altera el equilibrio de los neurotransmisores aumentando los niveles de neurotransmisores, norepinefrina y serotonina, y las hormonas, incluida la testosterona. Este efecto a su vez se postula para desregular el mecanismo homeostático de los centros termorreguladores en la zona preóptica del hipotalámico .
la incidencia de sofocos, que puede no disminuir durante el transcurso de la TPA, es cercana al 80%. Sin embargo, la incidencia de sofocos parece sustancial incluso en hombres que no están bajo ADT o castración quirúrgica., Los resultados de una encuesta mostraron que un tercio de los hombres no castrados de 55 a 75 años experimentaron sofocos, de los cuales el 15% tuvo sofocos molestos .
las opciones de tratamiento para los sofocos incluyen una variedad de opciones que van desde estrógenos hasta antidepresivos, anticonvulsivos e incluso acupuntura. Según una revisión reciente, el dietilestilbestrol, el acetato de megestrol y el acetato de ciproterona proporcionan la mayor eficacia, hasta una disminución mayor del 75% del número de sofocos, aunque esta mejora viene con el riesgo de efectos secundarios molestos ., Sin embargo, dado que la ciproterona es un medicamento aprobado para el tratamiento del cáncer de próstata, su uso podría interferir con la terapia hormonal, y la medroxiprogesterona podría considerarse el tratamiento estándar para los sofocos en hombres sometidos a supresión de andrógenos para el cáncer de próstata .
Los estrógenos, en particular los DES (0,5–1 mg/día), han sido eficaces para aliviar los sofocos en el 75-90% de los hombres, aunque se plantearon preocupaciones sobre la seguridad de estos agentes dada la alta incidencia de ginecomastia dolorosa .,
El acetato de Megestrol, un derivado de la progesterona, logró una reducción del 85% en los sofocos, en comparación con una reducción del 21% en los pacientes tratados con placebo. Se requiere un ciclo de tratamiento de 2-3 semanas para obtener la máxima reducción sintomática, con alivio sintomático que dure varias semanas después del tratamiento . El entusiasmo inicial por el acetato de megestrol se ha visto algo atenuado por los informes de elevaciones en las concentraciones séricas del PSA con una disminución posterior en las concentraciones del PSA tras su retirada . Por lo tanto, aunque el fármaco es eficaz, los niveles de PSA se deben seguir de cerca durante el tratamiento.,
Los antidepresivos más nuevos, particularmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs-paroxetine 10 mg/día) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRIs-venlafaxine 37.5 mg / día), se cree que alivian los sofocos aumentando los niveles de serotonina y alterando el medio neurotransmisor dentro del centro termorregulador . Por lo tanto, hay una razón para creer que también podrían reducir la frecuencia y gravedad de los sofocos en hombres con cáncer de próstata bajo ADT ., Cabe esperar un efecto moderado de ambos ISRS/IRSN sobre los sofocos; sin embargo, no se dispone de resultados de ECA .
la gabapentina, un análogo del ácido gamma-aminobutírico, se desarrolló originalmente para el tratamiento de la epilepsia y el dolor neuropático. Sin embargo, demostró ser eficaz en el control de los sofocos en mujeres con cáncer de mama, y por esa razón también se probó en hombres bajo ADT. La evidencia reciente sobre el tratamiento a largo plazo mostró que los efectos de gabapentina eran dosis-dependientes llevando a una disminución moderada en la frecuencia de sofocos con efectos secundarios moderados .
4., La disfunción Sexual
la TDA induce cambios en la testosterona sérica que pueden provocar cambios tanto en el deseo sexual como en la función. La abrumadora mayoría de los hombres bajo ADT desarrollará grados variables de disfunción eréctil debido a la falta de andrógenos. Los dos factores predictivos más importantes para la de después de la TPA fueron la edad >70 y la presencia de diabetes mellitus ., Indudablemente, la disfunción eréctil puede afectar significativamente la autoestima, la autopercepción y la calidad de vida de los hombres sexualmente activos más jóvenes, especialmente cuando se combina con los efectos secundarios de la ADT en la distribución muscular y grasa . La disfunción eréctil se puede tratar con agentes farmacológicos y dispositivos mecánicos, incluidos inhibidores de la fosfodiesterasa, dispositivos de vacío o inyecciones de agentes vasoactivos en el pene. Las tasas de respuesta para la farmacoterapia varían de moderada a buena.,
aunque estos enfoques farmacológicos y mecánicos pueden restaurar la capacidad de lograr una erección, la pérdida adicional de la libido como resultado del tratamiento a menudo limita la motivación de los pacientes para seguir el tratamiento para restaurar las erecciones . Últimamente, el uso cauteloso de estrógenos también se ha propuesto para la mejora del interés sexual y de en estos hombres .
5. Morbilidad esquelética
la morbilidad esquelética en forma de metástasis óseas, dolor óseo, osteoporosis y fracturas por fragilidad asociadas es una carga para los hombres con cáncer de próstata avanzado y metastásico bajo ADT., Es un hecho conocido que el recambio óseo y el desarrollo están mediados por andrógenos. La privación de andrógenos causa una disminución anual de 3-5% en la densidad mineral ósea (DMO) y los pacientes de cáncer de próstata con TPA tienen una DMO de 6-17% más baja que los hombres eugonadales con cáncer de próstata .
se estima que el riesgo de fracturas en hombres con TPA aumenta hasta seis veces al año en comparación con los controles debido a la osteoporosis inducida por TPA . El riesgo de fractura aumenta acumulativamente con la duración de la TPA a partir del 5% a los 5 años del inicio de la TPA y alcanzando el 20% a los 10 años del inicio de la TPA ., Sorprendentemente, el riesgo general de fractura también es alto en los hombres con cáncer de próstata no tratados con ADT; el riesgo relativo estimado (IC 95%) al comparar a los hombres con cáncer de próstata con los controles de la población fue de 1,35 (1,26–1,44) para las fracturas de cuello femoral y de 1,33 (1,23–1,44) para las fracturas intertrocantéricas .
en cualquier caso, una fractura es un evento histórico en la vida de los hombres con cáncer de próstata bajo ADT., Las fracturas de cadera en hombres mayores de 75 años por cualquier causa tienen una tasa de mortalidad de 30%, mientras que las fracturas óseas en pacientes con cáncer de próstata se han relacionado con resultados adversos de supervivencia general .
Por lo tanto, la ablación androgénica es una causa de eventos relacionados con el esqueleto relacionados con morbilidad y mortalidad significativas, incluso para pacientes con cáncer de próstata no metastásico., Los factores de riesgo para la fractura osteoporótica incluyen la duración de la ADT (>3 años), la edad (principalmente a través de la disminución de los niveles de testosterona), el origen étnico (los pacientes caucásicos tienen un mayor riesgo), El tabaquismo, un IMC más bajo y medicamentos (por ejemplo, glucocorticoides) .
5.1., El tratamiento para reducir la pérdida ósea y los eventos relacionados con el esqueleto
Las modificaciones del estilo de vida que se aplican a todos los hombres bajo ADT, independientemente de su estado óseo, incluyen levantamiento de peso ligero regular o ejercicios de resistencia, dejar de fumar, limitar el consumo de alcohol y cafeína, y suplementos de vitamina D y calcio .
el manejo de la osteopenia y la osteoporosis inducidas por ADT ha sido un campo de evolución significativa durante los últimos años, ya que las terapias dirigidas a los huesos han sido recientemente objeto de una considerable investigación y desarrollo de fármacos., El osteoclasto ha sido reconocido como una diana terapéutica validada en el tratamiento del cáncer de próstata. La inhibición de los osteoclastos con bisfosfonatos reduce el riesgo de episodios óseos en hombres con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico a hueso. La inhibición de la actividad osteoclástica mejora la densidad mineral ósea, un sustituto del riesgo de fractura osteoporótica. Los bisfosfonatos de última generación como el ácido zoledrónico (Zometa, tecnología Novartis) parecen reducir notablemente la resorción ósea y aumentar la DMO en pacientes con cáncer de próstata sometidos a TPA ., Ácido zoledrónico también ha demostrado eficacia en la prevención de metástasis óseas y acontecimientos relacionados con el esqueleto en pacientes tratados con ADT, reduciendo 7 veces el riesgo de fracturas patológicas después de 20 meses de tratamiento . Se deben tomar ciertas precauciones con el uso de ácido zoledrónico; el riesgo de osteonecrosis de la mandíbula se limita aún más si se pide a los pacientes que se abstengan de procedimientos dentales mientras están en terapia, mientras que la dosis y la administración del medicamento (perfusión intravenosa de 3 mL en no menos de 15 minutos) se deben ajustar para pacientes con ERC.,
en lo que respecta a las estrategias de prevención, algunos autores han recomendado los exámenes de detección de la DMO de todos los hombres con TPA al inicio del estudio y otras evaluaciones anuales o bienales, aunque las pruebas rutinarias de la DMO no son la regla . No hay duda de que la DMO debe monitorizarse estrechamente en pacientes con TDA, ya que los datos sugieren que una DMO baja (-score > 2,5, o >1 en combinación con otros factores de riesgo) antes del inicio de la TDA indica un alto riesgo de fracturas no metastásicas posteriores. BMD-scores of > 2.,5 debe requerir el inicio inmediato del tratamiento.
otras terapias hormonales probadas por sus beneficios potenciales en la protección ósea incluyen la terapia con estrógenos utilizando agentes como el dietilestilbestrol. Los estrógenos han demostrado reducir el riesgo de aparición de osteoporosis tan eficazmente como los bisfosfonatos, sin embargo, con el riesgo constante de eventos adversos cardiovasculares. Los estudios con moduladores de receptores de estrógeno también han arrojado resultados preliminares prometedores .,
actualmente, sin embargo, el ácido zoledrónico (Zometa, Novartis Oncology), un bisfosfonato de nueva generación y denosumab (XGEVA, Amgen) son las únicas terapias dirigidas a los huesos que han proporcionado pruebas sólidas de reducir el riesgo de eventos esqueléticos (ere) entre los hombres con metástasis óseas y un aumento de la concentración de PSA a pesar de un nivel de testosterona <50 ng/dL (cáncer de próstata resistente a la castración (CRPC)).,
Denosumab (XGEVA, Amgen) ha recibido recientemente la aprobación de la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para prevenir eventos relacionados con el esqueleto en pacientes con cáncer con tumores sólidos y metástasis óseas. El mismo medicamento comercializado en ciertos países europeos bajo el nombre comercial Prolia está actualmente aprobado para el tratamiento de la osteoporosis. Denosumab es un anticuerpo monoclonal completamente humano que se dirige al activador del receptor del ligando kB del factor nuclear (RANKL). El RANKL es un mediador clave de la actividad osteoclástica y la destrucción ósea; por lo tanto, su neutralización suprime la actividad osteoclástica.,
el tiempo hasta la primera metástasis ósea y el riesgo de metástasis ósea sintomática fueron significativamente mejores con el tratamiento con denosumab en comparación con placebo, como se ha demostrado en un ensayo de fase III en el que participaron 1.432 hombres con CPRC, sin metástasis óseas y al menos una característica compatible con un riesgo alto de desarrollo de metástasis óseas (PSA ≥ 8 ng/mL o tiempo de duplicación del PSA ≤ 10 meses) . Denosumab fue significativamente más eficaz que el ácido zoledrónico para reducir los acontecimientos relacionados con el esqueleto en un estudio de fase III con 1.904 pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración en 39 países .,
los resultados del mismo grupo también mostraron que el denosumab es eficaz para retrasar la metástasis ósea en hombres con cáncer de próstata no metastásico resistente a la castración. Denosumab aumentó significativamente la supervivencia sin metástasis ósea en una mediana de 4,2 meses y también retrasó significativamente el tiempo hasta la primera metástasis ósea en comparación con placebo sin, sin embargo, ningún efecto sobre la supervivencia global . El Denosumab aumenta la densidad de la masa ósea de la columna lumbar, la cadera y el radio y reduce el riesgo de fracturas vertebrales en los hombres que reciben ADT por cáncer de próstata no metastásico .,
otras ventajas potenciales de denosumab incluyen la administración subcutánea. El perfil de efectos adversos también es diferente. No hay preocupaciones sobre la seguridad renal con denosumab, por lo que no hay requisitos para la monitorización renal, que es un requisito clave para el tratamiento con bisfosfonatos.
los radiofármacos emisores Beta son prometedores para reducir el dolor debido a la enfermedad metastásica. Los ensayos clínicos en curso incluyen radio-223 emisor de Alfa, los antagonistas de los receptores de la endotelina-a atrasentan y zibotentan, y el inhibidor del proto-oncógeno tirosina-proteína quinasa (src) dasatinib ., Claramente, la evaluación que está en marcha de la modificación de las proteínas de señalización y citocinas que conducen al desarrollo y progresión del cáncer de próstata independiente de andrógenos (AICP) es importante y será un foco durante varios años.
6. Anemia
la asociación entre andrógenos y eritropoyesis se conoce desde hace varias décadas. Los andrógenos estimulan el sistema hematopoyético a través de mecanismos que incluyen la estimulación de la liberación de eritropoyetina, el aumento de la actividad de la médula ósea y la incorporación de hierro en los glóbulos rojos ., Los hombres con cáncer de próstata avanzado o metastásico son propensos a desarrollar anemia debido a varias causas. La Anemia puede ser causada por la pérdida de sangre debido a la infiltración directa de la vejiga o el reemplazo de la médula ósea de la enfermedad metastásica. Además, la testosterona aumenta la producción de proteínas estimulantes de la eritrogénesis. Por lo tanto, la ADT en forma de agonistas de la LHRH puede causar o exacerbar la anemia al inhibir indirectamente la eritropoyesis., La terapia de privación androgénica, ya sea en forma de antiandrógenos no esteroideos (AINES) o mediante agonistas de la LHRH y castración quirúrgica, se asocia con una disminución del 10% en los niveles de hemoglobina en la mayoría de los hombres con cáncer de próstata, y anemia sintomática en ≈10% de los pacientes. La supresión androgénica a dos años resultó en una disminución estadísticamente significativa de la hemoglobina, que, sin embargo, no tuvo un efecto adverso clínicamente aparente en los tres dominios de la calidad de vida .
Los estudios han demostrado que S. C., la administración de eritropoyetina humana recombinante (150 U/kg tres veces a la semana) es un tratamiento eficaz para controlar la anemia poco tolerada en hombres con cáncer de próstata independiente de andrógenos, logrando un aumento de las concentraciones de hemoglobina superior al 10%.
7. Efectos psicológicos y cognitivos
La terapia Hormonal también ha demostrado causar deterioro neurológico, manifestado por la disminución de la función cognitiva, el estado de ánimo y la autoestima, al tiempo que afecta negativamente la memoria y la atención ., Los bajos niveles de testosterona se asocian significativamente con la depresión en los hombres de edad avanzada y el reemplazo de testosterona parece reducir los síntomas depresivos en tales pacientes. En consecuencia, la depresión parece ser común en hombres con cáncer de próstata . Los efectos secundarios cognitivos son evidentes casi inmediatamente, como se muestra en un ensayo neoadyuvante reciente de 3 meses y parecen ser reversibles después de completar el tratamiento; sin embargo, a veces los efectos son solo parcialmente reversibles a 1 año ., Por otro lado, recientemente un pequeño estudio de 18 pacientes que recibieron 12 meses de supresión de andrógenos reveló la preservación de las actuaciones cognitivas globales y no observó deterioro de la función cognitiva .
Los estrógenos De alta dosis también se pueden usar para reducir los efectos cognitivos de la ablación de andrógenos, pero los beneficios de esto deben equilibrarse contra el riesgo bien reconocido de eventos cardiovasculares .,
hay pruebas de un aumento de la ocurrencia de depresión, ansiedad, baja percepción de la imagen corporal, trastornos del sueño y disminución de la calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata sometidos a terapia adyuvante de privación androgénica (ADT) . Un programa combinado de resistencia / ejercicio aeróbico puede conducir a una mejora significativa en la fatiga y la función cognitiva .
aunque se ha reportado depresión después de un diagnóstico de CP, no está claro si la ADT conduce o empeora la depresión., En un estudio con 257 pacientes con NAC no metastásico que recibieron TPA durante 1 año, no se observó ninguna relación entre el empeoramiento de los síntomas depresivos entre pacientes no deprimidos o deprimidos con cáncer de próstata no metastásico . Aunque la depresión asociada con la TPA por lo general no responde a los antidepresivos, estos se recetan comúnmente a los pacientes con cáncer de próstata.
8., Síndrome metabólico y morbilidad Cardiovascular
Las alteraciones metabólicas causadas por la supresión de testosterona pueden mediar los mecanismos subyacentes a la alta frecuencia de enfermedad cardiovascular que se ha observado en algunos hombres bajo ADT. Se han planteado preocupaciones sobre el bienestar de los hombres, en particular los mayores, con AST, ya que hay evidencia de que la ADT puede conducir a un complejo sintomático compatible con el síndrome metabólico. Este síndrome se asocia con un mayor riesgo de muerte como resultado de infarto de miocardio, incluso en ausencia de enfermedad cardiovascular conocida o diabetes .,
algunos de estos cambios metabólicos relacionados con la terapia de privación androgénica (obesidad, resistencia a la insulina y aumento de triglicéridos) se superponen con características del síndrome metabólico. Sin embargo, en contraste con el síndrome metabólico, la terapia de privación de andrógenos aumenta la grasa subcutánea y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad . Se ha demostrado que el toremifeno mejora el perfil lipídico, mientras que la metformina combinada con intervenciones en el estilo de vida es una opción de tratamiento segura para los cambios metabólicos adversos .,
La evidencia clínica de dos estudios apoya esta asociación entre la ADT y la morbilidad cardiovascular . Se planteó la hipótesis de que el aumento de la toxicidad cardiovascular estaba mediado por cambios en las lipoproteínas, rigidez arterial y prolongación del intervalo QT .
un estudio reciente ha corroborado hallazgos previos que sugieren que el uso de la TPA se asocia con una aparición más temprana de Im mortales en hombres de 65 años o mayores que son tratados durante 6 meses en comparación con hombres que no son tratados con TPA .,
también se ha encontrado que la TDA es la causa de la disminución de la fuerza muscular debido a su efecto catabólico. La debilidad muscular y el deterioro de la función cognitiva se asocian a una disminución más temprana de la capacidad funcional del individuo, comprometiendo la vida independiente y consecuentemente disminuyendo la calidad de vida . El ejercicio físico diario se considera la modificación clave del estilo de vida para evitar estas consecuencias de la TPA, como se ha demostrado en estudios relevantes .
9., Reducir al mínimo la privación de andrógenos efectos secundarios
hay cada vez más pruebas de que la TPA afecta negativamente el bienestar psicosocial de los hombres (por ejemplo, causando disfunción sexual, feminización corporal) y la salud física (por ejemplo, aumentando el riesgo de osteoporosis y síndrome metabólico). Aunque existen estrategias para el manejo de la mayoría de los efectos secundarios, no está claro que los pacientes se estén beneficiando de este conocimiento.,
un estudio reciente mostró que más del 70% de los 79 pacientes recién recetados con TPA no sabían que la anemia, los problemas de memoria, la pérdida de vello corporal y la depresión pueden ocurrir después del tratamiento. Además, más del 50% desconocía los efectos secundarios potenciales significativos, como la reducción de la masa muscular, la osteoporosis, el aumento del riesgo de fractura, el aumento de peso, la contracción genital y la ginecomastia . La falta de conocimiento de los efectos secundarios de la TPA puede explicar parcialmente por qué actualmente la TPA produce disminuciones significativas en la calidad de vida de los pacientes y sus parejas.,
El mayor reconocimiento de los efectos secundarios ha resultado en estrategias para minimizar las complicaciones asociadas con la TPA. Los mejores esfuerzos para educar a los pacientes sobre los efectos secundarios del tratamiento y las estrategias de afrontamiento pueden resultar en una mejor salud psicosocial y física para los pacientes con NAC sometidos a TPA. Los intentos de reducir los efectos adversos de la ADT incluyen terapia hormonal intermitente y métodos para reducir la cantidad de andrógenos intracelulares sin reducir los niveles circulantes de testosterona.,
debido a los eventos adversos asociados a la TPA, se evaluó la opción de la terapia intermitente de la TPA como medida para reducir la morbilidad del tratamiento. Es razonable suponer que tanto las complicaciones agudas y crónicas de los agonistas de la LHRH podría ser mejorado mediante la entrega de la terapia en modo intermitente. El cáncer de próstata es susceptible de control mediante la supresión intermitente de andrógenos, lo que permite a estos pacientes mejorar la calidad de vida durante el tiempo de terapia, con una reducción de la toxicidad y los costos ., En un estudio reciente, El retorno de la potencia y la resolución de la anemia se han logrado con la ADT intermitente . Sin embargo, la cuestión sin resolver es si la supervivencia del cáncer de próstata se ve afectada negativamente por la terapia intermitente. Actualmente, hay ensayos en curso que comparan directamente los regímenes de terapia hormonal continuos con los intermitentes. En uno de estos ensayos se compara la TPA intermitente con la TPA continua en hombres con cáncer de próstata metastásico recién diagnosticado ., Con respecto a los efectos secundarios, hay evidencia de que la ADT intermitente mejora los efectos secundarios tempranos, como los sofocos, la actividad sexual y la fatiga, aunque su efecto sobre los efectos secundarios a largo plazo no es concluyente .
conflicto de intereses
los autores del trabajo declaran que no tienen ninguna relación financiera directa con las identidades comerciales mencionadas en su trabajo que pueda dar lugar a un conflicto de intereses para cualquiera de los autores.