imagen: «estructura de los diuréticos de asa furosemida, Azosemida, Bumetanida, piretanida, torasemida, ácido etacrínico y Etozolina» por NEUROtiker., Licencia: Dominio Público
Descripción general de los diuréticos de asa
Los diuréticos son los medicamentos que aumentan la producción urinaria al aumentar la excreción de agua y sodio del cuerpo. Son considerados como los agentes terapéuticos más importantes en el tratamiento de numerosas enfermedades, especialmente las asociadas a la sobrecarga de volumen como el edema.
Los diuréticos de asa (también llamados diuréticos de techo alto) son una de las clases de medicamentos más utilizadas en la práctica clínica, y ejercen su acción actuando sobre el bucle ascendente grueso de Henle, por lo tanto llamados «diuréticos de asa».,
entre los diuréticos de asa, los medicamentos más utilizados son:
furosemida (Lasix): es uno de los medicamentos más utilizados en el tratamiento de la hipertensión y el edema causado por la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
Bumetanida (Bumex): está indicado para los pacientes que no responden a la furosemida (llamada resistencia a la furosemida, se produce durante el tratamiento prolongado con furosemida) incluso a dosis altas. Es más biodisponible que la furosemida y su absorción no se ve afectada por la presencia de alimentos. La bumetanida es 40 veces más potente (diuresis rápida) que la furosemida.,
torasemida (Demadex): tiene una acción diurética más prolongada que la furosemida, con menos pérdida de potasio. No hay evidencia de ototoxicidad con el uso de torsemida.
ácido etacrínico (Edecrin): medicamento no sulfa (otros diuréticos del asa son sulfa); se asocia con mayores efectos secundarios que otros diuréticos del asa y es el diurético del asa más ototóxico, por lo que su uso es limitado ahora. Se utiliza en pacientes hipersensibles a los fármacos sulfa.,
imagen: «estructura de los diuréticos de asa furosemida, Azosemida, Bumetanida, piretanida, torasemida, ácido etacrínico y Etozolina» por NEUROtiker. Licencia: Dominio Público
farmacocinética
todos los diuréticos de asa tienen el mismo mecanismo de acción; sin embargo, difieren de cada uno en farmacocinética.
vía de administración
tienen diferentes vías de administración como vía oral y parenteral (intravenosa / intramuscular).,
absorción
La absorción de los diuréticos del asa es rápida y la concentración sérica máxima se produce dentro de las 0,5 – 2 horas. Existe variabilidad en la absorción de los diuréticos del asa. La bumetanida y la torasemida (1 hora) se absorben rápidamente que la furosemida (60%).,
biodisponibilidad
- furosemida: 40 – 60% (promedio 50%)
- Bumetanida y torasemida: 80 – 100%
por lo tanto, el cambio de vía intravenosa a oral En aquellos con menor biodisponibilidad (tales como furosemida) requiere dosis orales más altas que la dosis IV.,d946c53d»>los diuréticos de asa están altamente Unidos a la albúmina y no se filtran por filtración glomerular en el lumen tubular
eliminación de medicamentos
furosemida
La Vía de eliminación de la furosemida es principalmente renal con:
- aproximadamente la mitad de la furosemida se excreta sin cambios
- El resto del fármaco se conjuga con glucurónido en el riñón y luego se excreta.,
Bumetanida y torasemida
La Vía de eliminación es principalmente hepática, en la que son metabolizados por la enzima citocromo p450.
«Diuréticos de asa» Imagen creada por Lecturio
Mecanismo de Acción
La rama ascendente gruesa de Henle es el sitio de acción de los diuréticos de asa.
Este bucle de Henle se caracteriza por ser impermeable al agua, aunque transporta de forma potente y activa los iones de sodio, cloruro y potasio a través de la membrana apical Na+-K+-2cl− cotransporter., Esto hace que el agua en el líquido tubular distal temprano hipotónico (alrededor de 100 mOsm / kg H2O).
El sodio se une primero al cotransportador, promoviendo la Unión de iones de potasio y cloruro, seguido por la unión con un segundo ion cloruro.
el diurético de asa es un potente inhibidor del Cotransportador de Na + – K + – 2cl en la membrana luminal del Miembro ascendente grueso del asa de Henle, que actúa compitiendo con el sitio de cloruro (aparentemente el segundo sitio de unión de cloruro).,
imagen: «Sitio de acción (resaltado en verde) de diuréticos de asa en una nefrona.»por OpenStax College. Licencia: CC BY 2.0 la imagen fue alterada.
tabla de referencia: PhilSchatz
Este efecto inhibitorio de los diuréticos de asa resulta en una disminución de la tasa de reabsorción de sodio, cloruro, potasio y otros electrolitos de estos túbulos en el intersticio medular, inhibiendo así la formación de líquido medular hipertónico., Esto conduce a una alta presión osmótica dentro de los túbulos renales asociada con una baja osmolaridad del líquido intersticial medular, lo que resulta en:
un aumento de la excreción de sodio (natriuresis) y un aumento de la excreción de otros electrolitos, como cloruro y potasio. La reabsorción de magnesio y calcio también se inhibe porque su absorción en el miembro ascendente grueso depende principalmente del gradiente de voltaje lumen positivo, que se pierde con el uso de diuréticos de asa.,
una disminución en la reabsorción de agua de los conductos colectores y el bucle descendente de Henle en el líquido medular hipotónico, debido a la pérdida de la fuerza motriz osmótica del agua en el intersticio medular hipotónico → lo que resulta en un aumento en la producción de orina (diuresis) tan grande como 25 veces la producción de orina normal.,
Por lo tanto, los diuréticos de asa tienen como objetivo aumentar la excreción de sodio del cuerpo con un aumento posterior en la producción de orina que resulta en una disminución en el volumen de líquido extracelular (ECF) en las condiciones clínicas que se asocian con la expansión del líquido extracelular (ECF), como la hipertensión y el edema.
indicación
los diuréticos de asa se utilizan principalmente para trastornos edematosos
insuficiencia cardíaca congestiva
la incapacidad del corazón para bombear sangre puede provocar congestión pulmonar y edema periférico., Los diuréticos de asa se pueden usar para eliminar el exceso de acumulación de líquido en la insuficiencia cardíaca aguda o se pueden usar para aliviar los síntomas congestivos y prevenir una mayor acumulación de líquido.
insuficiencia Renal
la enfermedad renal crónica (ERC) y el insulto renal agudo (AKI) generalmente se asocian con sobrecarga de volumen debido a la incapacidad de los riñones para excretar la sal y el agua.,
síndrome nefrótico
los síndromes nefróticos se asocian a hipoalbuminemia, lo que resulta en la conducción del agua desde los compartimentos vasculares hacia el espacio intersticial, por lo que los pacientes afectados suelen presentar depleción de volumen.
Por lo tanto, los diuréticos deben usarse en el síndrome nefrótico solo en casos de edema severo o cuando no hay depleción de volumen significativa.
cirrosis hepática y ascitis
la cirrosis hepática libera vasodilatadores que estimulan la liberación de aldosterona y la retención de sal y agua y causa hipoalbuminemia., Los diuréticos de asa se usan comúnmente en pacientes hepáticos crónicos con ascitis.
hipertensión
Los diuréticos se usan comúnmente en el tratamiento de la hipertensión al aumentar la pérdida de agua y sodio. Se pueden utilizar como tratamiento de primera línea o como tratamiento complementario con otros regímenes hipotensores.
trastornos del metabolismo del calcio
Los diuréticos de asa aumentan la excreción de calcio por los riñones; por lo tanto, se pueden utilizar en el tratamiento de la hipercalcemia.
Edema Cerebral
el diurético de asa generalmente se combina con manitol en el tratamiento del edema cerebral para disminuir la presión intracraneal. Actúa inhibiendo los mecanismos locales de transporte cerebral, pero no por su efecto sobre la excreción de sal y agua.,bsecuentes consecuencias:
- síntomas tempranos: mareos posturales, facilidad de fatiga y sed
- Los casos más graves pueden conducir a una disminución de la perfusión de órganos como:
- cerebro: confusión y somnolencia
- riñón: insulto renal agudo (elevación de nitrógeno ureico en sangre «BUN» y creatinina)
- corazón: isquemia miocárdica
- shock hipovolémico: se asocia con taquicardia, hipotensión, extremidades frías, cianosis y oliguria
trastornos electrolíticos
hiponatremia
(generalmente se desarrolla dentro de las primeras 1-2 semanas de tratamiento.,)
en presencia de la hormona antidiurética (ADH), la alta presión osmótica en el intersticio medular permite la reabsorción de NaCl a través de conductos colectores a través del gradiente osmótico entre la luz y el intersticio hipertónico, resultando en la formación de orina concentrada. Los diuréticos del asa inhiben este proceso fisiológico normal, lo que resulta en un aumento de la excreción de sodio y agua.
la depleción del volumen inducida por diuréticos estimula la secreción de ADH de la hipófisis posterior, pero su efecto sobre los riñones es limitado debido al deterioro del gradiente osmótico lumen-medular.,
la hiponatremia (nivel sérico de sodio inferior a 135 mEq/L) ocurre generalmente en los casos de alta ingesta de agua, especialmente si se asocia con una excreción de agua alterada como en pacientes de edad avanzada y pacientes con enfermedades renales.
hipopotasemia
Los diuréticos de asa causan depleción de potasio por los siguientes mecanismos:
El aumento de la entrega distal de sodio al conducto colector resulta en un aumento del intercambio tubular de sodio por potasio con un aumento posterior de la excreción de potasio que resulta en hipopotasemia.
la depleción del volumen inducida por diuréticos estimula la liberación de mineralocorticoides (aldosterona) de la glándula suprarrenal., La aldosterona aumenta la tasa de secreción de potasio mediante:
- estimulando la actividad de la ATPasa Na/K en la membrana basolateral, lo que resulta en un aumento de la concentración intracelular de potasio, que luego se secreta en la luz tubular.
- Aumentar directamente la permeabilidad de la membrana luminal al potasio.
la hipopotasemia se puede evitar mediante:
- utilizando diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona).
- suplementación Dietética de potasio.,
hipocalcemia e hipomagnesemia
La mayor parte del potasio reabsorbido del Miembro ascendente del asa de Henle a través de los cotransportadores Na-K-2cl se recicla nuevamente a la luz tubular para impulsar una mayor absorción de NaCl. Además, los iones de cloruro reabsorbidos se mueven de nuevo en el lumen tubular a través de canales de cloruro. Los iones catiónicos de potasio y cloruro generan un gradiente de voltaje positivo neto que permite la absorción pasiva de cationes: sodio, calcio y magnesio, a través de la vía paracelular entre las células.,
Los diuréticos de asa inhiben la reabsorción de Na y, por lo tanto, disminuyen la tasa de fuga de potasio en la luz tubular y la generación de este gradiente de voltaje positivo, disminuyendo así la tasa de absorción de calcio y magnesio y aumentando la tasa de su excreción.,
diuréticos de asa mnemónica: todos de asa (diuréticos de asa de asa la mayoría de los electrolitos)
hiperuricemia
Los diuréticos de asa pueden conducir a hiperuricemia y artritis gotosa por dos mecanismos:
Los diuréticos de asa aumentan el nivel de ácido úrico en el plasma compitiendo con el mismo transportador de aniones orgánicos (tanto el ácido úrico como los diuréticos de asa son secretados por el mismo transportador en el túbulo proximal de nefrona).
tanto los diuréticos de asa como los diuréticos tiazídicos disminuyen la excreción de ácido úrico al aumentar el proceso de reabsorción del ácido úrico.,
hiperuricemia: nivel plasmático de ácido úrico superior a 6,8 mg / dL a temperatura corporal normal.
alteración ácido-base (alcalosis metabólica)
Los diuréticos de asa pueden conducir a alcalosis metabólica (elevación del bicarbonato sérico) por diferentes mecanismos:
la depleción del volumen inducida por diuréticos resulta en la reducción del líquido extracelular (ECF), lo que resulta en la concentración del bicarbonato (HCO3) en el plasma. Este leve aumento de HCO3 es amortiguado por la liberación de iones H de las células y la absorción de HCO3 en el hueso, lo que hace que este mecanismo sea menos efectivo.,
la aldosterona liberada como resultado de la disminución del líquido extracelular, aumenta la secreción distal de iones H, lo que resulta en un aumento de la excreción ácida (acidificación) en las nefronas distales, lo que aumenta la nueva entrada de HCO3 por los riñones en la sangre venosa.
la disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo (EABV) disminuye la perfusión renal y, por lo tanto, la tasa de filtración glomerular (TFG), lo que lleva a la disminución de la filtración de HCO3 y su excreción por los riñones.,
hipersensibilidad
Los diuréticos de asa son fármacos sulfa que pueden provocar reacciones de hipersensibilidad, que van desde una erupción cutánea hasta nefritis intersticial aguda (rara).
ototoxicidad
Los diuréticos del asa (especialmente el ácido etacrínico y la furosemida) pueden afectar la audición de forma temporal o permanente en función de la dosis, la duración y la vía de administración. El ácido etacrínico es el fármaco más ototóxico en los diuréticos de asa. Causa pérdida de audición por:
- alteraciones morfológicas en la cóclea y pérdida de células ciliadas externas.,
- Disturbances in endolinph potassium concentration.
- Fallecimiento en los potenciales eléctricos de la cóclea.
Los diuréticos de asa y otros medicamentos ototóxicos, como los aminoglucósidos, deben usarse con precaución juntos.
la Osteoporosis
aumenta el riesgo de osteoporosis y la incidencia de fracturas debido a la hipocalcemia inducida por diuréticos.
contraindicaciones
- Hipersensibilidad a los medicamentos sulfa.
- pacientes Anúricos.
- Pacientes con coma hepático.,
- Pacientes con depleción grave de electrolitos.
- El ácido etacrínico está contraindicado en lactantes.
precauciones e interacciones medicamentosas
- Pacientes con gota: los diuréticos del asa causan hiperuricemia.
- Pacientes con intervalo Q-T prolongado: porque la hipopotasemia inducida por diuréticos puede aumentar el riesgo de Torsades de points en pacientes con intervalo Q-T prolongado.
- Pacientes hepáticos crónicos con cirrosis: la depleción de volumen y las alteraciones electrolíticas pueden precipitar un coma hepático.,
- Pacientes con enfermedad renal significativa: los pacientes pueden requerir un ajuste de la dosis.
- ingesta de AINE: los AINE disminuyen la acción diurética de los diuréticos de asa debido a la inhibición de la síntesis de PG (prostaglandinas). PGE2 y PGI2 regulan la TFG y aumentan la excreción de NA, K y agua.
- ingesta de digoxina y litio: la hipopotasemia inducida por diuréticos puede precipitar la toxicidad de la digoxina y el litio.,
Study for medical school and boards with Lecturio.,
- USMLE Paso 1
- USMLE Step 2
- COMLEX Nivel 1
- COMLEX de Nivel 2
- ENARM
- SU