Farmacología general
manejo Renal del sodio y el agua
para comprender la acción de los diuréticos, primero es necesario revisar cómo el riñón filtra el líquido y forma la orina. La siguiente discusión y la ilustración adjunta proporcionan una visión general simple de cómo el riñón maneja el agua y los electrolitos. Para una explicación más detallada, particularmente relacionada con el movimiento de iones y fluidos a través de las células tubulares renales, el lector debe consultar un libro de Fisiología.,
a medida que la sangre fluye a través del riñón, pasa a los capilares glomerulares ubicados dentro de la corteza (zona externa del riñón). Estos capilares glomerulares son altamente permeables al agua y a los electrolitos. La presión hidrostática capilar Glomerular impulsa (filtra) el agua y los electrolitos en el espacio de Bowman y en el túbulo contorneante proximal (PCT). Aproximadamente el 20% del plasma que entra en los capilares glomerulares se filtra (denominado fracción de filtración)., El PCT, que se encuentra dentro de la corteza , es el sitio de transporte de sodio, agua y bicarbonato desde el filtrado (orina), a través de la pared del túbulo, y en el intersticio de la corteza. Alrededor del 65-70% del sodio filtrado se elimina de la orina que se encuentra dentro del PCT (esto se denomina reabsorción de sodio). Este sodio se reabsorbe isosmóticamente, lo que significa que cada molécula de sodio que se reabsorbe está acompañada de una molécula de agua., A medida que el túbulo se sumerge en la médula, o zona media del riñón, el túbulo se vuelve más estrecho y forma un bucle (bucle de Henle) que vuelve a entrar en la corteza como el miembro ascendente grueso (TAL) que viaja de regreso cerca del glomérulo. Debido a que el intersticio de la médula es muy hiperosmótico y el bucle de Henle es permeable al agua, el agua se reabsorbe desde el bucle de Henle y en el intersticio medular. Esta pérdida de agua concentra la orina dentro del asa de Henle.,
El TAL, que es impermeable al agua, tiene un sistema de cotransporte que reabsorbe sodio, potasio y cloruro en una proporción de 1:1:2. Aproximadamente el 25% de la carga de sodio del filtrado original se reabsorbe en el TAL. Desde el TAL, la orina fluye hacia el túbulo convolutor distal (DCT), que es otro sitio de transporte de sodio (~5% a través de un cotransportador de cloruro de sodio) hacia el intersticio cortical (el DCT también es impermeable al agua)., Finalmente, el túbulo se sumerge de nuevo en la médula como el conducto colector y luego en la pelvis renal donde se une con otros conductos colectores para salir del riñón como el uréter. El segmento distal del DCT y el conducto colector superior tiene un transportador que reabsorbe sodio (aproximadamente 1-2% de la carga filtrada) a cambio de potasio e iones de hidrógeno, que se excretan en la orina. Es importante tener en cuenta dos cosas sobre este transportador., En primer lugar, su actividad depende de la concentración tubular de sodio, de modo que cuando el sodio es alto, se reabsorbe más sodio y se excretan más iones de potasio e hidrógeno. En segundo lugar, este transportador está regulado por la aldosterona, que es una hormona mineralocorticoide secretada por la corteza suprarrenal. El aumento de la aldosterona estimula la reabsorción de sodio, lo que también aumenta la pérdida de potasio y iones de hidrógeno en la orina. Finalmente, el agua se reabsorbe en el conducto recogido a través de poros especiales que son regulados por la hormona antidiurética, que es liberada por la hipófisis posterior., La ADH aumenta la permeabilidad del conducto colector al agua, lo que conduce a una mayor reabsorción de agua, una orina más concentrada y una reducción del flujo de orina (antidiuresis). Casi todo el sodio filtrado originalmente es reabsorbido por el riñón, de modo que menos del 1% del sodio filtrado originalmente permanece en la orina final.
mecanismos de los medicamentos diuréticos
los medicamentos diuréticos aumentan la producción de orina por el riñón (es decir, promueven la diuresis). Esto se logra alterando la forma en que el riñón maneja el sodio., Si el riñón excreta más sodio, entonces la excreción de agua también aumentará. La mayoría de los diuréticos producen diuresis inhibiendo la reabsorción de sodio en diferentes segmentos del sistema tubular renal. A veces se administra una combinación de dos diuréticos porque esto puede ser significativamente más efectivo que cualquiera de los compuestos solos (efecto sinérgico). La razón de esto es que un segmento de nefrona puede compensar la reabsorción de sodio alterada en otro segmento de nefrona; por lo tanto, el bloqueo de múltiples sitios de nefrona mejora significativamente la eficacia.,
Los diuréticos del asa inhiben el cotransportador de sodio-potasio-cloruro en el miembro ascendente grueso (ver la figura anterior). Este transportador normalmente reabsorbe alrededor del 25% de la carga de sodio; por lo tanto, la inhibición de esta bomba puede conducir a un aumento significativo en la concentración tubular distal de sodio, reducción de la hipertonicidad del intersticio circundante y menos reabsorción de agua en el conducto colector. Esta manipulación alterada del sodio y del agua conduce tanto a la diuresis (aumento de la pérdida de agua) como a la natriuresis (aumento de la pérdida de sodio)., Al actuar sobre la extremidad ascendente gruesa, que maneja una fracción significativa de reabsorción de sodio, Los diuréticos del asa son diuréticos muy poderosos. Estos medicamentos también inducen la síntesis renal de prostaglandinas, lo que contribuye a su acción renal, incluido el aumento del flujo sanguíneo renal y la redistribución del flujo sanguíneo cortical renal.
Los diuréticos tiazídicos, que son los diuréticos más utilizados, inhiben el transportador de cloruro de sodio en el túbulo distal., Debido a que este transportador normalmente solo reabsorbe alrededor del 5% del sodio filtrado, estos diuréticos son menos eficaces que los diuréticos del asa en la producción de diuresis y natriuresis. Sin embargo, son lo suficientemente potentes para satisfacer muchas necesidades terapéuticas que requieren un diurético. Su mecanismo depende de la producción de prostaglandinas renales.,
debido a que el asa y los diuréticos tiazídicos aumentan la entrega de sodio al segmento distal del túbulo distal, esto aumenta la pérdida de potasio (potencialmente causando hipopotasemia) porque el aumento en la concentración de sodio tubular distal estimula la bomba de sodio sensible a la aldosterona para aumentar la reabsorción de sodio a cambio de potasio e iones de hidrógeno, que se pierden en la orina. El aumento de la pérdida de iones de hidrógeno puede conducir a alcalosis metabólica., Parte de la pérdida de iones de potasio e hidrógeno por el asa y los diuréticos tiazídicos resulta de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona que ocurre debido a la reducción del volumen sanguíneo y la presión arterial. El aumento de la aldosterona estimula la reabsorción de sodio y aumenta la excreción de iones de potasio e hidrógeno en la orina.
hay una tercera clase de diuréticos que se conoce como diuréticos ahorradores de potasio. A diferencia de los diuréticos de asa y tiazida, algunos de estos medicamentos no actúan directamente sobre el transporte de sodio., Algunos fármacos de esta clase antagonizan las acciones de la aldosterona (antagonistas del receptor de aldosterona) en el segmento distal del túbulo distal. Esto hace que más sodio (y agua) pase al conducto colector y se excrete en la orina. Se llaman diuréticos ahorradores de K + porque no producen hipopotasemia como los diuréticos de asa y tiazida. La razón de esto es que al inhibir la reabsorción de sodio sensible a la aldosterona, este transportador intercambia menos potasio e hidrógeno por sodio y, por lo tanto, se pierden menos potasio e hidrógeno en la orina., Otros diuréticos ahorradores de potasio inhiben directamente los canales de sodio asociados con la bomba de sodio sensible a la aldosterona, y por lo tanto tienen efectos similares sobre el potasio y el ion hidrógeno como los antagonistas de la aldosterona. Su mecanismo depende de la producción de prostaglandinas renales. Debido a que esta clase de diuréticos tiene efectos relativamente débiles en el equilibrio general de sodio, a menudo se usan junto con tiazida o diuréticos de asa para ayudar a prevenir la hipopotasemia.,
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica inhiben el transporte de bicarbonato fuera del túbulo contorneado proximal hacia el intersticio, lo que conduce a una menor reabsorción de sodio en este sitio y, por lo tanto, a una mayor pérdida de sodio, bicarbonato y agua en la orina. Estos son los diuréticos más débiles y rara vez se usan en enfermedades cardiovasculares. Su uso principal es en el tratamiento del glaucoma.