abreviaturas
de: disfonía espasmódica; RLN: nervio laríngeo recurrente; NNE: energía de ruido normalizada; GRBAS: grado, rugosidad, respiración, astenia y tensión; CAPE-V: evaluación auditiva – perceptiva de consenso – voz; VHI: Índice de discapacidad de voz
Introducción
disfonía espasmódica es un trastorno neurogénico de la voz que se caracteriza por problemas graves y espasmódicos de aproximación de las cuerdas vocales . En, primero describió disfonía espasmódica como distonía laríngea focal., En esto, los espasmos involuntarios en los músculos laríngeos causan interrupciones intermitentes de la voz . La disfonía espasmódica se denomina trastorno heterogéneo con los subtipos de causas neurogénicas, psicogénicas e idiopáticas que varían en la presentación clínica y la respuesta a la terapia. Implica que las dos formas más comunes de aductor y abductor dentro de la disfonía espasmódica tienen diferentes características fisiopatológicas . Existen tipos de disfonía espasmódica aductora, abductora y mixta., En aductor SD, Las hiperaducciones espasmódicas de las cuerdas vocales producen rupturas de voz con una calidad estrangulada y tensa. El SD Abductor es menos común, con hiperabducción (apertura incontrolada) de las cuerdas vocales que prolongan las consonantes sordas antes de las vocales, lo que resulta en una voz con respiración severa. Muy raramente, los espasmos del aductor y del abductor ocurren en el mismo paciente. Temblor de voz a menudo está presente con SD . No hay cura para la disfonía espasmódica, pero sin embargo, hay algunas opciones de manejo médico y no médico., La intervención médica incluye la resección recurrente del nervio laríngeo (RLN), la inyección de Botox y el tratamiento con láser, mientras que la intervención no médica puede incluir la terapia de la voz. La sección RLN y la inyección de Botox han logrado el mayor éxito que cualquier otro tratamiento de SD . La terapia de voz que se centró en técnicas de masticación y canto, biorretroalimentación y técnicas para disminuir la situación de comunicación estresante fueron recomendadas por .,
necesidad del estudio
el estudio de caso ayuda a comprender las opciones disponibles para la evaluación detallada y el manejo de un paciente con disfonía espasmódica documentación adecuada. La notificación de esas conclusiones ayuda a los profesionales a comprender mejor la evaluación detallada y la gestión de esos casos difíciles.
Reporte de caso
un cliente de 68 años del sexo masculino llegó al departamento con la queja de cambio de voz y dificultad al hablar de los últimos 14 años., Por profesión el cliente es un abogado, orador, asiste a debates de temas políticos y un cantante Carnático entrenado. El cliente experimentó dolor leve a nivel de laringe y cabeza. Tenía dificultades para respirar mientras hablaba. También tenía la costumbre de consumir 10 paquetes de nuez de areca en un día desde hace 10 años. El paciente solía volverse afónico después de un uso prolongado y se observó mala calidad de voz después del habla continua, y también se observaron muecas Faciales.,
método
la evaluación estroboscópica del cliente reveló sobreclusión glótica, presencia de movimientos bruscos, temblores laríngeos, hiperaducción en estucturas supraglóticas y presencia de espasmos aductores.. El informe videolaringoscópico también reveló movimientos espasmódicos de las cuerdas vocales con la base de la lengua y las valléculas bilaterales normales. No había ninguna lesión masiva obvia. Se obtuvieron datos acústicos de muestras de voz de fonación sostenida durante aproximadamente 5-8 segundos de la vocal / a / a un tono y volumen cómodos., Las señales de voz se grabaron utilizando un micrófono Panasonic boom sensible a una distancia de 1 pie de la boca del sujeto. Se consideró la mejor muestra de las tres con menos ruido de fondo, mejor estabilidad y muestra de buena calidad para el análisis más detallado.
la evaluación perceptiva de la voz se llevó a cabo mediante el protocolo GRBAS , que evalúa la calidad de la voz utilizando una escala de calificación de cuatro puntos ( grado: equivalente a la gravedad general, rugosidad, respiración, Astenicidad : debilidad y deformación., Además, se utilizó el protocolo CAPE-V (Consensus Auditary – Perceptual Evaluation – Voice), que es una escala analógica visual, para apoyar la evaluación perceptiva que evalúa la gravedad general, la aspereza, la respiración, la tensión, el tono y la sonoridad. La inteligibilidad del habla se evaluó perceptualmente con base en la escala de clasificación de inteligibilidad de 7 puntos. La evaluación objetiva de la voz se realizó utilizando el software Dr. Speech de Tiger Electronics (Seattle, WA) (evaluación de la voz, Versión 3.0). Se midieron la frecuencia Fundamental Fo (Hz), la media fo (Hz), el porcentaje de fluctuación, el porcentaje de brillo y la energía de ruido normalizada (NNE).,
después de una evaluación detallada y un diagnóstico adecuado, se recomendó al paciente una terapia de voz regular. Técnicas como relajación, ejercicios de respiración, terapia de voz resonante, bostezo y suspiro y enfoque de boca abierta se orientaron al cliente y se le pidió al paciente que siguiera durante las sesiones de terapia y también mientras hablaba en público. También se llevaron a cabo intervenciones médicas como resección recurrente del nervio laríngeo (sección RLN), inyección de Botox y MIONEURECTOMÍA Tiroaritenoide con láser scopy-ML.,
el procedimiento de sección RLN implica la extirpación quirúrgica de un segmento de un lado del RLN. El objetivo de este procedimiento es reducir la opresión de la glotis en la disfonía espasmódica del aductor que permite una fácil producción vocal e inteligibilidad , relatando que los efectos secundarios de este procedimiento pueden incluir respiración y aspiración. La inyección de Botox para la disfonía espasmódica del aductor resulta en un grado sustancial de mejora donde los beneficios duran de tres a cuatro meses en general., La inyección de Botox también puede ser un tratamiento eficaz para las personas que han tenido sección RLN para tratar la disfonía espasmódica del aductor con los retornos posteriores de signos y síntomas del trastorno. En tiroaritenoideo myoneurectomy, con la ayuda del láser de CO2 de la thyro aritenoidea las fibras musculares son destruidos. Esto muestra una mejora significativa a largo plazo en la calidad de la voz en términos de interrupciones reducidas del habla, esfuerzo y tensión en la voz.
resultados
los resultados de la evaluación perceptiva revelaron una puntuación total de 3 en el grado en GRBA que se interpretó como voz de respiración severa., Las puntuaciones de CAPE V indicaron voz ronca moderadamente grave. La inteligibilidad del habla fue calificada como 6, que se interpreta como el habla ocasionalmente entendida. Los valores del habla del Dr. mostraron un aumento significativo en el jitter shimmer y NNE, lo que indica una anomalía grave de la voz. El diagnóstico se realizó correlacionando los resultados de la evaluación perceptiva y objetiva con los hallazgos médicos que produjeron el diagnóstico de voz ronca grave secundaria a disfonía espasmódica aductora.
el paciente asistió a terapia de voz durante 25 sesiones., Se notó una marcada mejoría en la terapia de la voz con el tratamiento médico. Los resultados de la evaluación objetiva mostraron una disminución de los valores de jitter y shimmer y NNE, lo que indica una reducción del componente de respiración en la voz (gráfico 1). Se redujeron los componentes respiratorios, de cepa y asténicos de los GRBA (Gráfico 2). Una calificación de voz perceptiva posterior a la terapia reveló una puntuación de 1 que indica una voz ronca leve. Los puntajes de CAPE V indicaron voz ronca leve.,
Figura 1: Comparación de la frecuencia Fundamental (F0), Jitter, Shimmer y NNE: Pre y post tratamiento.
Figura 2: Comparación de GRBAS pre y post tratamiento en las puntuaciones.
discusión
con terapia de voz regular junto con la línea médica de tratamiento mostró una mejoría significativa en la voz., Este estudio demuestra que los pacientes con disfonía espasmódica mejoran significativamente sus características acústicas y perceptivas después de la intervención médica y no médica. En apoyo del estudio actual, una investigación de , un programa de tratamiento de modalidad combinada que contiene inyección de toxina botulínica (Botox) y terapia de voz se utilizó para tratar a 17 sujetos diagnosticados con disfonía espasmódica aductora (ADD SD). La terapia de voz después de la inyección de Botox se dirigió a reducir los comportamientos vocales hiperfuncionales, la sobrepresión glotal al inicio de la voz y la compresión anteroposterior., Los resultados indicaron que los sujetos que se sometieron al tratamiento de modalidad combinada mostraron tasas medias de flujo aéreo significativamente más altas durante períodos significativamente más largos. En otro estudio de , las inyecciones de toxina botulínica se utilizaron para tratar a 31 pacientes con disfonía espasmódica aductora. Este tratamiento mostró una reducción significativa en la desviación estándar de la frecuencia fundamental de la muestra del habla y también indicó una reducción en la variabilidad del tono entre los pacientes., Un total de 96% de los pacientes reportaron mejoría subjetiva con una mediana de 7 días hasta el efecto pico, es decir, el tiempo que la voz estuvo en su máxima mejoría antes de que se notara cualquier deterioro, y una duración de 5 semanas del efecto pico. Según el estudio de, con el papel restringido de la terapia del habla, varias modalidades quirúrgicas se han utilizado con una tasa de éxito enorme. El objetivo del estudio fue documentar el resultado de la calidad de la voz seguida de tiroarytenoidectomy en pacientes con disfonía espasmódica aductora., El programa de tratamiento de modalidad combinada que consiste en inyección de toxina botulínica (Botox), resección de RLN, tratamiento con láser junto con terapia de voz redujo los espasmos musculares laríngeos intrínsecos y mejoró los comportamientos vocales hiper funcionales. Aunque es difícil encontrar una cura permanente para la disfonía espasmódica, es posible mostrar mejora en la voz y disminución en los espasmos regulares mediante el uso de una intervención médica adecuada combinada con técnicas de terapia de voz regulares y efectivas.,
consentimiento
el consentimiento escrito fue tomado del paciente para la evaluación de la voz y la participación en la investigación.