la estratificación del riesgo y la intervención rápida pueden salvar vidas.
conclusiones:
- El sangrado gastrointestinal sigue siendo una preocupación importante, particularmente para los ancianos con múltiples comorbilidades.
- El tratamiento de las hemorragias gastrointestinales agudas en el Departamento de urgencias incluye puntuaciones de estratificación del riesgo para determinar las opciones de intervención temprana y tratamiento.
- El cuidado de Enfermería de hemorragias gastrointestinales agudas incluye una evaluación exhaustiva de los factores de riesgo y Educación para prevenir una nueva hemorragia.
por Carolyn D., Meehan, PhD, RN, and Catherine G. McKenna, MSN, RN
un sangrado agudo del tracto gastrointestinal superior (UGIB) es una causa significativa de ingresos hospitalarios. (Ver datos rápidos de UGIB.) Los avances recientes en la atención incluyen la estratificación del riesgo cuando el paciente llega al Departamento de emergencias (de) para ayudar a predecir la necesidad de intervenciones específicas, como transfusiones, endoscopia terapéutica o cirugía. El Score de Glasgow-Blatchford (GBS), una herramienta de estratificación comúnmente utilizada en el EDs, se basa en factores de riesgo bien documentados que se sabe que influyen en la hospitalización y el resangrado. (Véase GBS-a risk stratification tool.,)
en este artículo, presentamos un estudio de caso que utiliza la estratificación de riesgo para la intervención temprana de UGIB aguda en el de.
El Sr. Sullivan llega al ED
Mark Sullivan, un maestro jubilado de 75 años, es llevado al ED por su familia. Informa de dolor abdominal y dice que pasó por un taburete marrón oscuro esta mañana y luego se desmayó. Sullivan tiene antecedentes de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y enfermedad degenerativa de las articulaciones., Sus medicamentos recetados actuales incluyen hidroclorotiazida 25 mg al día, lisinopril 5 mg al día, aspirina 81 mg al día y apixaban 5 mg dos veces al día. Sullivan niega fumar, abuso de alcohol o episodios previos de desmayos o sangrado gástrico, e informa que toma ibuprofeno 400 mg todos los días para el dolor de rodilla. Sus signos vitales actuales son temperatura 98.8 F (37 C), frecuencia cardíaca (FC) 103 latidos por minuto (lpm) e irregular, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto y regular, oximetría de pulso 91%, y presión arterial 110/60 mmHg en decúbito supino, 98/60 mmHg cuando está sentado.,
durante el examen físico, Erin, la enfermera de urgencias, nota palidez, debilidad y turgencia deficiente de la piel. Inmediatamente coloca al Sr. Sullivan en un monitor cardíaco, inserta dos líneas intravenosas de 18 g, inicia oxígeno a través de una cánula nasal y envía análisis de sangre para un conteo sanguíneo completo (CSC), química sérica, tipo y comparación cruzada, tiempo de protrombina y nivel de lactato sérico. Sullivan en preparación para posibles procedimientos.
encontrar la fuente
un UGIB se produce por encima del ligamento de Treitz, situado entre el yeyuno y el duodeno., Las posibles causas incluyen úlceras gástricas y duodenales, esofagitis, gastritis, várices y neoplasias malignas; las causas inducidas por medicamentos incluyen el uso excesivo de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Alinear la causa potencial del sangrado con los síntomas ayuda a los proveedores a determinar la fuente, mejorando la atención y la mortalidad general.
inicialmente, la fuente del sangrado puede no estar clara, y examinar las heces por sí solas no es un indicador confiable. Los pacientes que presentan hematemesis junto con hematoquecia pueden estar sangrando del tracto gastrointestinal superior, el esófago, el estómago o el duodeno proximal., Sin embargo, cuando el paciente no tiene hematemesis, la distinción entre UGIB versus sangrado gastrointestinal inferior debe determinarse rápidamente completando una historia clínica exhaustiva, recolectando datos de laboratorio y utilizando una herramienta de estratificación de riesgo.
manejo en la sala de emergencias
muchos de los pacientes que llegan a la sala de emergencias con UGIB significativo son ancianos; los pacientes mayores de 75 años tienen un mayor riesgo de morir por UGIB debido a múltiples comorbilidades y polifarmacia., Revise a fondo el historial médico del paciente y los medicamentos recetados y de venta libre actuales, especialmente los anticoagulantes, la aspirina, los agentes antiplaquetarios y los AINE.
la salud cardiopulmonar del paciente, las afecciones cerebrovasculares y los antecedentes de sangrado gastrointestinal le ayudarán a priorizar la atención. Hay que tener en cuenta que más de la mitad de los pacientes con antecedentes de sangrado GI están sangrando por la misma lesión, y la presencia de una sola comorbilidad duplica la tasa de mortalidad, que puede oscilar entre el 6 y el 10%.,
Los proveedores pueden tomar decisiones sobre la reanimación con líquidos en función de los hallazgos del examen físico. Puede evaluar el alcance de la pérdida de volumen intravascular revisando cuidadosamente los signos vitales, las membranas mucosas y la producción de orina. Se puede suponer que los pacientes con una FC superior a 100 lpm y cambios ortostáticos positivos en la presión arterial sistólica (definida como una caída de 20 mmHg o más al pasar de acostado a sentado) tienen un déficit significativo de volumen de líquidos de al menos 15%., Las mucosas orales secas y una disminución de la producción de orina a menos de 30 mL por hora deben alertarle sobre cambios en el volumen de líquido intravascular.
el tratamiento inicial en el De incluye colocar al paciente en un monitor cardíaco, aplicar oxigenoterapia con oximetría de pulso continua para mantener la saturación de oxígeno por encima del 90% e insertar dos catéteres intravenosos de gran calibre. La reanimación líquida para el sangrado GI activo incluye Ringer lactato o solución salina normal y un tipo inmediato y una comparación cruzada para una posible transfusión. El objetivo es estabilizar hemodinámicamente al paciente.,
hacer el diagnóstico
Los datos de laboratorio de diagnóstico incluyen CBC, química sérica, tiempo de protrombina y lactato sérico. Tenga en cuenta que la hemoglobina inicial en pacientes con UGIB aguda puede ser falsamente elevada. Después de 24 horas, la hemoglobina disminuirá a medida que la sangre se diluye por el líquido extravascular que entra en el espacio vascular y por los fluidos administrados durante la reanimación. Dependiendo de la gravedad del sangrado, controle la hemoglobina del paciente cada 2 a 8 horas, según lo ordenado.,
también controle el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la proporción de creatinina para ayudar a determinar la ubicación del sangrado. Los pacientes con UGIB tendrán un cociente BUN / creatinina elevado (>20:1) como resultado del aumento de la absorción de proteínas sanguíneas en el intestino. Un lactato sérico elevado puede indicar una disminución del suministro de oxígeno a los tejidos y puede ser un predictor útil para el aumento de la mortalidad y la necesidad de intervención temprana. Otras herramientas de diagnóstico incluyen el lavado gástrico. (Consulte Obtener una imagen más clara.,)
estratificación del riesgo
la evaluación de un UGIB agudo incluye la estratificación del riesgo para identificar la necesidad de intervención. El SGB se utiliza en el EDs para estratificar el riesgo y determinar las mejores opciones de tratamiento. Los pacientes con un SGB de cero pueden no requerir ninguna intervención y potencialmente podrían ser dados de alta del departamento de emergencias. Los pacientes con puntajes de uno a cinco están en riesgo y deben ser ingresados en el hospital para una evaluación y manejo posteriores. Los pacientes de alto riesgo con una puntuación de seis o más son ingresados para una intervención inmediata para detener el sangrado.,
después de la endoscopia, el equipo de GI puede realizar una evaluación de riesgo adicional utilizando la puntuación de Rockall. Esta herramienta de evaluación incluye criterios clínicos asociados al SGB y hallazgos endoscópicos para predecir el riesgo de resangrado y muerte.
elegir un tratamiento
después de la reanimación con líquidos, el proveedor determinará si se necesita una transfusión. Estudios recientes sugieren transfundir al paciente, dependiendo de su presentación clínica, para mantener una hemoglobina por encima de 7 u 8 g/dL. Por lo general, los pacientes ingresados con un UGIB agudo son tratados con I. V., inhibidores de la bomba de protones (IBP) (por ejemplo, Pantoprazol 40 mg dos veces al día) durante 72 horas después de la endoscopia. Con base en los factores de riesgo del paciente, el gastroenterólogo decidirá si continuar el tratamiento con IBP después del alta.
la terapia endoscópica para hemorragias de alto riesgo incluye inyecciones vasoconstrictoras, coagulación térmica y recorte mecánico. La endoscopia precoz (dentro de las 24 horas posteriores al ingreso) disminuye la necesidad de transfusión y reduce la duración de la estancia hospitalaria para los pacientes con alto riesgo de SGB., Nótese que entre el 80% y el 85% de los pacientes con UGIB aguda lograrán hemostasia sin intervención.
resultado del Sr. Sullivan
El BUN del Sr. Sullivan es de 24,1 mmol/L con una creatinina sérica de 1,1 mmol / L, lo que le da una relación BUN / creatinina de 21:8 y sugiere un UGIB agudo. Teniendo en cuenta los signos vitales del Sr. Sullivan y la hemoglobina inicial de 10 g/dL, Erin calcula que su SGB es de 12, colocándolo en una categoría de alto riesgo que requiere endoscopia inmediata. Posteriormente, su proveedor diagnostica al Sr. Sullivan con una úlcera péptica sangrante.
antes de Mr., Sullivan es dado de alta, Erin le enseña cómo reconocer los primeros síntomas de resangrado, y ella le indica que notifique a su proveedor si experimenta palpitaciones, mareos, emesis molida de café o heces oscuras y alquitranadas. Debido a las comorbilidades y la terapia anticoagulante del Sr. Sullivan, el equipo multidisciplinario recomienda que permanezca en omeprazol 40 mg por día para su enfermedad de úlcera péptica., Además de la conciliación de medicamentos en el momento del alta, se recomienda el manejo alternativo del dolor (como fisioterapia para la fuerza, la flexibilidad y el equilibrio; imágenes guiadas; biorretroalimentación; y técnicas de relajación) para eliminar los AINE. Se prevé realizar una visita domiciliaria de seguimiento para asegurarse de que el Sr. Sullivan se adhiere al plan de atención y para prestar apoyo y evaluar la posibilidad de resangrado.
los autores trabajan en la Universidad de West Chester en West Chester, Pennsylvania. Carolyn D. Meehan es la coordinadora del programa de prelicensure y profesora asistente de enfermería. Catherine G., McKenna es la coordinadora del laboratorio de habilidades.
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