Paso a paso para la presentación de pre-autorización y solicitud de reembolso a su proveedor de seguro de salud en los Estados unidos
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Cuando me diagnosticaron lipedema, una de las primeras cosas que mi médico vascular me dijo fue que la única manera de tratar la enfermedad de manera efectiva era la liposucción, pero inmediatamente me advirtió: «pero el seguro no lo cubre.»Y tenía razón, la mayoría de las compañías y planes de seguros no cubren la cirugía porque todavía la ven como cosmética o experimental.
sin embargo, algunas compañías de seguros en los Estados Unidos, principalmente Anthem y Aetna, han estado cubriendo algunas cirugías en el último año más o menos (2019/2020) en algunos estados, por lo que definitivamente vale la pena intentarlo.,
en California, donde vivo, hubo una demanda colectiva contra Anthem, que aún no se ha finalizado, pero es Himno principal para cambiar su política para las cirugías de lipedema.
otra cosa que cambió recientemente fue que la OMS finalmente reconoció el lipedema como una enfermedad y creó un código para él en el CIE-11. Los EE.UU. todavía no lo está utilizando, por lo que los códigos ICD-10 más utilizados para el lipedema son R60.0 y R60.9, que son códigos genéricos para la hinchazón.
el primer paso para obtener un seguro que cubra las cirugías es averiguar cuáles son los criterios que debe cumplir., Su seguro debe ser capaz de proporcionarle esto.
Para el Himno, estos son los criterios (que usted necesita para satisfacer a todos ellos):
- 1. Hay un deterioro físico funcional significativo (por ejemplo, dificultad para deambular o realizar actividades de la vida diaria) o complicación médica, como celulitis recurrente; y
- 2., Cuando se espera razonablemente que la lipectomía o la liposucción mejoren el deterioro funcional físico; y
- 3. El individuo no ha respondido a al menos 3 meses consecutivos de manejo médico óptimo (por ejemplo, tratamiento conservador con prendas de compresión y drenaje linfático manual); y
- 4. El plan de atención es usar prendas de compresión según las instrucciones y continuar el tratamiento conservador postoperatorio para mantener los beneficios.
así es como presenté personalmente la prueba a Anthem de que cumplí con los criterios:
- 1., Una carta que escribí detallando mis problemas de salud desde que puedo recordarlos, el resumen después de la visita del médico vascular que me diagnosticó (asegúrese de que incluyan un código de diagnóstico–el seguro necesitará esto), un podólogo que declaró que mi marcha estaba comprometida, el endocrinólogo que me ha tratado durante más de 4 años por Hashimoto y fatiga, además de una resonancia magnética que mostró que tenía un quiste en el tobillo y un ligamento desgarrado
- 2., Carta de remisión a cirugía plástica del médico vascular que me diagnosticó, más los planes de cirugía propuestos de los cirujanos plásticos que indican que se esperaba que la cirugía mejorara mi condición y síntomas
- 3. Recibos para mi terapeuta MLD y prendas de compresión
- 4., Resúmenes posteriores a la visita de los cirujanos plásticos con los que consulté indicando que usaría compresión después de la cirugía y se me instruyó para continuar con terapias conservadoras
dado que la mayoría de los cirujanos plásticos no aceptan seguro, es probable que tenga que pagar las cirugías de su bolsillo y presentar una reclamación de reembolso después. Sin embargo, la mayoría de las personas pasan por alto un paso importante aquí, que es solicitar una autorización previa antes de someterse a una cirugía. Hice esto 10 días antes de mi cirugía, pero recomendaría que lo haga meses antes, idealmente cuando programe su cirugía. Date tiempo para apelar en caso de que lo nieguen.
para solicitar autorización previa, deberá llamar al Departamento de revisión de utilización., Acabo de llamarlos y les dije que quería pedir autorización previa. Harán una serie de preguntas, incluyendo:
- Su número de póliza de seguro y número de grupo
- fecha propuesta de cirugía
- Código de diagnóstico
- Código de Procedimiento
- información sobre el médico y el Centro de cirugía: nombre, dirección, número de teléfono, número de fax, número de licencia, número de NPI
importante: en este momento, si tiene un plan PPO, también debe solicitar que su cirujano se considere no hay cirujanos dentro de la red que se especialicen en liposucción para el lipedema., Esto permitirá que su reclamo se pague a la tarifa más alta dentro de la red.
después de esta llamada, le asignarán un número de caso y le darán un número de fax para que presente pruebas. Es entonces cuando los criterios anteriores entran en juego. Envíe por Fax todos los documentos que haya reunido que demuestren que cumple con los criterios, y numere cada página para que no se pierdan. También escriba su nombre, número de póliza y número de caso en cada página. Espere un par de horas y llame al Departamento de revisión de utilización nuevamente para confirmar que lo recibió, y asegúrese de que también confirme el número de páginas recibidas.,
consejo Útil: Si usted no tiene acceso a una máquina de fax, usted puede descargar las aplicaciones que te permitirá fax cosas directamente desde su teléfono–se les paga, pero por lo general más barato que ir Grapas para utilizar la máquina de fax, y más cómodo también.
espere unos días o semanas y llámelos para verificar el caso., Si su cirugía se acerca, a veces pueden marcar la revisión como urgente.
después de que su seguro otorgue la aprobación previa, es probable que aprueben el reembolso de la reclamación.
usted presentará el reembolso de la reclamación una vez que haya tenido la cirugía. Hice el mío unos 10 días después de la cirugía, una vez que me sentía mejor. Tendrá que descargar su formulario de reclamación y llenarlo; debe llenar uno para los honorarios del cirujano, uno para el Centro de cirugía y uno para los honorarios del anestesiólogo. Esto acelerará el proceso., El consultorio del médico puede ayudarlo con los códigos correctos para cada procedimiento, y también podrá proporcionarle un recibo detallado, que deberá adjuntar a la reclamación.
Anthem tardó aproximadamente 1 mes en aprobar el mío, y 2 semanas después de eso recibí mis cheques. Cubrieron el 80% de los míos, pero he oído que solo cubrieron unos pocos cientos de dólares para algunos. Sin embargo, creo que todo se trata de cómo presentar, así que asegúrese de seguir las instrucciones anteriores.,
una advertencia para la que aprendí que debe estar preparado: el seguro tiene hasta 1 año para reclamar que han cometido un error y pedirle un reembolso. Así que ten en cuenta que esto todavía podría suceder incluso después de que te hayan pagado.
¡Buena suerte!
por favor comparta!
como siempre, espero que este artículo ayude a las mujeres en su viaje de lipedema. Si te has tropezado con esto y conoces a alguien que podría tenerlo, por favor compártelo con ellos. Te lo agradecerán.