comúnmente diagnosticada como esguinces laterales de tobillo, la subluxación del tendón peroneal puede ser un dilema desafiante para esquiadores, jugadores de baloncesto y jugadores de fútbol entre otros atletas. Con esto en mente, estos autores revisan un sistema de clasificación para estas lesiones, discuten hallazgos diagnósticos comunes y ofrecen claves para un tratamiento efectivo.
las subluxaciones o dislocaciones de los tendones peroneales, aunque no son raras, son un fenómeno relativamente poco común en el ámbito del pie y el tobillo., Sin embargo, particularmente en la población de atletas, las lesiones en el retináculo peroneal superior y/o las dislocaciones agudas del tendón peroneal a menudo no se reconocen o se diagnostican erróneamente como «esguinces laterales de tobillo».»1 en consecuencia, esto puede resultar potencialmente en inestabilidad crónica, que requiere corrección quirúrgica.
los tendones peroneales corren a lo largo de la cara lateral de la pierna donde el tendón peroneus brevis se dirige medialmente y anteriormente al tendón peroneus longus. En la porción distal del peroné, los tendones peroneales atraviesan un surco en la parte posterior del hueso., En un estudio anatómico cadavérico, Edwards encontró que el 82 por ciento de los cadáveres tenían un surco cóncavo, el 11 por ciento tenía un surco plano y el 7 por ciento tenía un surco convexo.2
la profundidad de la ranura es variable (2 a 4 mm), mientras que el ancho normalmente varía de 5 a 10 mm. la ranura en sí se acentúa por una cresta ósea que está cubierta por una tapa fibrocartilaginosa, lo que agrega 2 a 4 mm a la profundidad total del surco. Anatómicamente, además del surco peroneal, otra restricción contra la subluxación o dislocación de los tendones peroneales es el retináculo peroneal superior., Este curso de la punta del maléolo lateral y se une al calcáneo y fascia a lo largo del tendón de Aquiles.2
Las lesiones del tendón Peroneal secundarias a traumatismos de las extremidades inferiores han sido bien reconocidas y estudiadas. Los tres principales trastornos del tendón peroneal son tendinopatía (tendinitis y tendinosis), subluxación de tendones y desgarros de tendones.
la subluxación del tendón Peroneal ocurre típicamente en atletas con una dorsiflexión repentina e inversión del tobillo., Esto causa una contracción rápida de los músculos peroneo longus y brevis, lo que potencialmente conduce a un mayor daño del retináculo peroneal superior. En el pasado, el deporte más asociado con esta lesión era el esquí alpino, que se correlaciona con la premisa de la flexión dorsal forzada y la contracción muscular aguda contra un tobillo fijo en una bota de esquí.3 sin embargo, la literatura reciente sugiere que la subluxación del tendón peroneal puede ocurrir con aquellos en varios otros deportes, incluyendo fútbol, fútbol, baloncesto, béisbol, softbol y tenis.,4
Además, las subluxaciones crónicas pueden ocurrir en pacientes con esguinces de tobillo recurrentes. En estos casos, el estiramiento crónico del retináculo peroneal superior puede permitir la expansión de las estructuras ligamentosas retrofibulares, lo que predispone a los tendones a rodar unos alrededor de otros sin ninguna restricción. Con el tiempo, esto puede predisponer los tendones a fracturas longitudinales y empeoramiento de la subluxación.5
diferenciando los grados de subluxación del tendón Peroneal
primero podemos distinguir las subluxaciones del tendón peroneal como agudas o crónicas., Posteriormente, podemos diferenciar la lesión en grados basados en la clasificación de Eckert y Davis.6
grado I. El retináculo está elevado desde el maléolo lateral con los tendones entre el hueso y el periostio.
Grado II. La Cresta fibrocartilaginosa se eleva con el retináculo Unido y los tendones desplazados debajo de la cresta.
grado III. un fragmento cortical delgado se avulsa desde el peroné con los tendones desplazados debajo del fragmento peroné.
grado IV., El retináculo se avulsa o se rompe de la Unión posterior, causando que el retináculo sea profundo a los tendones dislocantes.
lo que debe saber acerca de las subluxaciones Intrasalayas
en la literatura, también se han documentado casos de subluxaciones intrasalayas en las que el peroneus brevis se eleva sobre el peroneus longus dentro de la vaina del tendón.7 estas subluxaciones tienden a estar asociadas con antecedentes de esguinces de tobillo crónicos o dolor lateral crónico de tobillo., Thomas y sus colegas observaron que esta subluxación intrasalva se asoció con un abdomen muscular peroneal de baja altitud o con un tendón de peroneus quartus.7
un abdomen muscular acostado bajo es una anomalía inusual, más comúnmente asociada con el tendón peroneus brevis.8 en el caso del músculo peroneus brevis, se espera que el músculo termine un promedio de 1.6 a 2.0 cm por encima de la punta distal del peroné.2
algunos estudios publicados han apoyado la presencia de un vientre muscular de baja altitud como etiología de un desgarro del tendón peroneal., Recientemente, Mirmiran y sus compañeros de trabajo exploraron la asociación entre un abdomen muscular de peroneus brevis bajo y la subluxación del tendón peroneal.9 aunque la presencia de una subluxación muscular de peroneus brevis no mostró una asociación estadísticamente significativa con la subluxación del tendón de peroneus brevis, de los 10 pacientes con subluxación del tendón observada en el intraoperatorio, nueve tuvieron una subluxación muscular de peroneus brevis concomitante. Además, en el 62 por ciento de los pacientes con dolor lateral crónico de tobillo, se presentó en el intraoperatorio un abdomen inferior peroneus brevis muscle belly.,
el autor principal ha encontrado que este es el caso también. Cualquier paciente con hallazgos de resonancia magnética (RM) de un abdomen muscular acostado bajo y dolor en esta región recibe asesoramiento sobre la escisión.
conocimientos diagnósticos esenciales
en términos de diagnóstico, el atleta a menudo recuerda un episodio significativo de trauma con una subluxación aguda. El atleta puede sentir una sensación dolorosa de chasquido con dolor localizado en el área retromaleolar. A diferencia de un esguince de tobillo, el mecanismo de lesión como el paciente dice que es a menudo vago., Con inestabilidad crónica, los pacientes obtienen una historia generalizada de » esguinces recurrentes.»El atleta puede quejarse de chasquido o estallido, o inestabilidad en terreno irregular.
cuando se trata del examen físico, los médicos a menudo omiten la subluxación del tendón peroneal a menos que la evalúen específicamente. Agudamente, una cantidad variable de edema y equimosis puede estar presente en la región retrofibular, que puede oscurecer los tendones peroneales dislocados. En contraste con un esguince de tobillo, el dolor se localiza en la parte posterior del peroné más proximal y posterior., Además, con la circunducción pasiva del tobillo, uno puede identificar subluxación. El médico puede provocar dolor posterior al peroné con tensión de las peroneas al pedirle al atleta que dorsiflexe y evert el pie y el tobillo.
Las modalidades de imagen del tobillo lesionado pueden ser útiles para determinar el diagnóstico de inestabilidad del tendón peroneal. Las radiografías rutinarias de PA, lateral y mortaja tienden a ser negativas, pero pueden demostrar una pequeña mancha de corteza peroneal, correlacionándose con una lesión de grado III, que es patognomónica de una subluxación o dislocación del tendón peroneal., Las vistas de estrés del tobillo pueden ser beneficiosas para evaluar la inestabilidad, especialmente en casos de subluxaciones crónicas del tendón peroneal. Además, la evaluación ecográfica puede ser confirmatoria cuando el pie está dorsiflejo y everted. Sin embargo, esto requiere las manos expertas de un sonólogo experimentado.
en la mayoría de los casos, uno debe obtener una resonancia magnética, ya que es beneficioso para evaluar una lesión concomitante del tendón peroneal. En un estudio realizado por Park y sus colegas, la resonancia magnética fue 83.9 por ciento sensible y 74.,5 por ciento específico para identificar entidades patológicas del tendón peroneo, como tenosinovitis peroneus brevis, desgarro del tendón y un abdomen muscular acostado bajo.10
sin embargo, la RMN sigue siendo un estudio de imagen deficiente para la presencia de una subluxación del tendón, ya que es una herramienta de imagen estática, mientras que la subluxación del tendón del peroneo es un hallazgo dinámico. Recientemente, VanPelt y sus compañeros de trabajo utilizaron la resonancia magnética cinemática para evaluar la subluxación del tendón peroneal durante el movimiento sin restricciones del pie y el tobillo en el escáner utilizando una secuencia de pulso ponderada en T2.,11 con circunducción, puede estar presente una dislocación lateral de los tendones peroneales desde el surco con un retináculo peroneal superior discontinuo y retraído.
aunque una RMN con evaluación cinemática adicional puede ayudar en el diagnóstico de la subluxación del tendón peroneal, no confíe únicamente en la RMN como fuente para determinar la necesidad de una intervención quirúrgica.,
indicadores pertinentes en el tratamiento de la subluxación Peroneal
aunque el tratamiento no quirúrgico siempre es una opción, tiene una alta tasa de fracaso, con pacientes que requieren cirugía eventual en un rango de 44 a 74 por ciento.12 dado que estas lesiones tienden a ocurrir en adultos jóvenes y atletas que generalmente desean una recuperación rápida, la reconstrucción quirúrgica tiene una tasa de éxito mucho mayor en comparación con el tratamiento no quirúrgico.,
en términos de cirugía para una dislocación aguda del tendón peroneal, el tratamiento de elección es el reenganche directo del retináculo peroneal superior al periostio posterior del peroné. Con esta técnica, el cirujano coloca múltiples agujeros de perforación verticalmente a través de la corteza peronea. Pase suturas trenzadas no absorbibles a través del retináculo peroneal superior, asegurando así el retináculo a la cresta. McCarvey y sus colegas notaron una tasa de éxito de aproximadamente 96 por ciento con esta técnica.,13
en el postoperatorio, el atleta no debe soportar peso en equino leve y eversión en una férula durante las primeras dos semanas y luego transita a soportar peso según lo tolerado en una bota de movimiento controlado del tobillo (CAM) durante las siguientes cuatro semanas. Finalmente, el atleta se convierte en una tobillera de estribo y comienza la terapia física a las seis semanas.
para los atletas con subluxación crónica del tendón peroneal, los investigadores han abogado por múltiples métodos quirúrgicos, incluyendo refuerzo y reparación superior del retináculo peroneal, técnicas de redireccionamiento de tendones y procedimientos de profundización de surcos.,13
Las técnicas de redireccionamiento de tendones o transferencia de tejidos tienen como objetivo reforzar el retináculo peroneal superior incompetente y ayudar a retener los tendones peroneales. Estos son a menudo procedimientos de revisión con una cantidad significativa de fibrosis y anatomía atípica. Los autores han descrito múltiples opciones, incluyendo reparaciones con resbalones del tendón de Aquiles, resbalones del ligamento calcaneofibular, transposiciones del colgajo calcaneofibular y resbalones del tendón de peroneo brevis.14-17 el bloqueo óseo o la osteotomía peronea pueden ayudar a prevenir una mayor subluxación y dislocación.,18 Sin embargo, estos son procedimientos de rescate que requieren Unión ósea, lo que puede retrasar la fisioterapia postoperatoria y el regreso del atleta al deporte. Además, el autor principal ha visto un impacto con estos procedimientos.
la profundización del surco se ha convertido en una técnica bien integrada para reducir indirectamente la tendencia de los tendones peroneales a subluxarse en un surco retromaleolar más superficial., No solo es una excelente opción para corregir la subluxación del tendón peroneal, la profundización del surco también es una opción viable en pacientes con dolor peroneal retrofibular crónico sin patología evidente del tendón o del surco. Biomecánicamente, Title y sus colegas notaron que las presiones sobre los 2 cm distales del peroné posterior justo proximal al ligamento calcaneofibular disminuyeron significativamente después del procedimiento.,19
en otro estudio, Saxena y compañeros de trabajo analizaron retrospectivamente a 31 pacientes que tenían una reparación aislada de subluxación, una reparación de subluxación más una reparación de peroneus brevis o una reparación de subluxación más estabilización lateral del tobillo.20 en general, los atletas tuvieron un puntaje promedio de la American Orthopedic Foot and Ankle Society (Aofas) de 97.0 postoperatorio y pudieron regresar a la actividad atlética en su deporte en aproximadamente tres meses. Sin embargo, notaron que aquellos con desgarros de tendón concomitantes tardaron más en recuperarse.,
Además, Porter y sus colegas estudiaron los resultados de la profundización del surco y la reparación del retináculo en 13 atletas. También observaron un tiempo promedio para volver a los deportes de aproximadamente tres meses. En general, ocho de los pacientes pudieron volver a su nivel de actividad anterior a la lesión, mientras que los otros cinco pacientes reanudaron su actividad a un nivel inferior al deseado. Concluyeron que la profundización del surco con la reparación del retináculo previno la inestabilidad y permitió un rango de movimiento casi normal del tobillo.,21 Además, para los pacientes con abdomen muscular peroneo brevis bajo, los autores señalaron que era imperativo resecar cualquier tejido muscular que se extienda distalmente en el surco peroneal, ya que este tejido muscular tiende a estar presente en aquellos con un margen posterior plano o convexo del peroné.
Una guía para la técnica quirúrgica de los autores
nuestro tratamiento preferido para la subluxación del tendón peroneal en atletas es profundizar el surco peroneo, eliminar el abdomen muscular inferior (si es necesario) y tensar el retináculo peroneal superior., Específicamente, esto implica la escisión aguda del retináculo peroneal superior del borde posterolateral del peroné.
en este momento, inspeccione los tendones peroneales en busca de desgarros o engrosamiento. Además, si bajas el vientre muscular está presente, desbridar y extirpar de ella. Si la patología del tendón está presente, abordar la patología con desbridamiento y retubularización con suturas no absorbibles enterradas dentro de la sustancia del tendón. No deje las suturas orgullosas o en contacto con el tendón adyacente., El autor principal aboga por un enfoque de «menos es más» para reparar tendones y prefiere utilizar menos sutura en el tendón para su reparación. La sensación es que esto previene el potencial de xantoma intratendinoso/reacción de cuerpo extraño y reduce la tendinosis futura.
a continuación, inspeccione y profundice el surco retromalleolar. Con los tendones retraídos, haga una incisión periostial afilada en la punta del peroné e inserte un taladro sólido de 4.0 a 5.5 mm en el peroné bajo guía fluoroscópica. Luego resma la distal 2 a 3.,5 cm del peroné apenas profundo al surco deseado. Use un extremo redondeado o embotado de un apisonamiento óseo para impactar suavemente y profundizar la parte posterior del peroné aproximadamente de 6 a 8 mm para evitar la dislocación. Tenga cuidado de no fracturar el área, que puede requerir múltiples toques de luz en la misma área. El cirujano debe evitar la «fractura de hoyuelos» en el área. Preferimos invaginar el área suave y uniformemente para dejar el área libre de crestas óseas que pueden afectar o desgastar los peroneos.
En este punto, el retináculo es susceptible de reparación directa., En la mayoría de los casos, elevar un colgajo periostial desde el peroné para ayudar en la reparación de la sutura con el retináculo peroneal superior, ya que esto permite un refuerzo más fuerte. Preste mucha atención para evitar suturar inadvertidamente los tendones al reparar el retináculo. En el postoperatorio, si los tendones peroneales no requieren una reparación significativa, permita que el paciente soporte Peso temprano en una bota a las dos semanas y realice un rango de movimiento pasivo (ROM) a los siete a 10 días según lo tolere., Si se requiere una reparación significativa de los tendones, la ROM pasiva puede comenzar a las dos semanas según lo tolerado con un retorno a la carga completa a las cuatro semanas en su lugar.
la complicación más común para la subluxación peroneal en la población atlética es la redislocalización, que tiende a ser mayor en el grupo no quirúrgico. Otras complicaciones reportadas incluyen disminución del rango de movimiento del tobillo, desgarros degenerativos del tendón, fricción en el tendón (después de la reparación) y lesión del nervio sural.,5
En resumen
el manejo de la subluxación o dislocación peroneal en una situación aguda o crónica en un atleta o paciente altamente activo implica un diagnóstico inmediato e intervención quirúrgica. Recomendamos realizar un examen físico exhaustivo y analizar imágenes avanzadas. Aunque es necesario realizar más estudios prospectivos, hemos observado un éxito razonable con la corrección quirúrgica en el método de reparación directa del retináculo peroneal superior, la eliminación del abdomen muscular inferior (si está presente) y una profundización del surco peroneal.
Dr., Chauhan es miembro de la Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship en Premier Orthopaedic and Sports Medicine en Malvern, Pa.
El Dr. Miller es el Director de residencia del Hospital Phoenixville Podiatric Medicine And Surgery Residency/Reconstructive Rearfoot / Ankle Surgery Program en Phoenixville, Pa. Es Profesor Asociado adjunto en el Departamento de Cirugía de la Escuela de Medicina Podológica de la Universidad de Temple. El Dr. Miller es el Director del programa intensivo de becas para extremidades inferiores de Pensilvania en el Centro Ortopédico de Pensilvania en Malvern, Pa.,Arrowsmith SR, Fleming LL, Allman FL. Dislocaciones traumáticas de los tendones peroneales. Am J Sports Med. 1983; 11(3):142-146.
Para obtener más información, consulte «Cómo Gestionar los Tendones Peroneos Subluxación» en el mes de septiembre de 2013 de la Podología o «Claves Para el Diagnóstico Y Tratamiento de la Disfunción del Tendón Peroneo» en el Marzo de 2017 problema.
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