Corneal Collagen Cross-Linking (Español)

Introducción

la reticulación del colágeno Corneal (CXL) es un procedimiento mínimamente invasivo, que actualmente supone la detención de la progresión de la córnea ectásica condiciones. CXL induce reticulaciones en el colágeno estromal de la córnea.

estos cambios ectáticos están típicamente marcados por adelgazamiento corneal y un aumento en las curvaturas anterior y/o posterior de la córnea, y a menudo conducen a altos niveles de miopía y astigmatismo. La forma más común de ectasia es el queratocono y la ectasia se observa con menos frecuencia después de la corrección de la visión con láser, como el LASIK.,

Background

Cross-linking of collagen refers to the ability of collagen fibrils to form strong chemical bonds with adjacent fibrils. En la córnea, la reticulación del colágeno ocurre naturalmente con el envejecimiento debido a una reacción de desaminación oxidativa que tiene lugar dentro de las cadenas finales del colágeno. Se ha planteado la hipótesis de que este enlace cruzado natural de colágeno explica por qué la queratectasia (ectasia corneal) a menudo progresa más rápidamente en la adolescencia o la adultez temprana, pero tiende a estabilizarse en pacientes después de la mediana edad.,

además de la reticulación que ocurre comúnmente con la maduración corneal, hay varias otras vías que pueden conducir a la reticulación. La glicación se refiere a una reacción observada predominantemente en diabéticos que puede conducir a la formación de enlaces adicionales entre el colágeno. En la vía más relevante para este tema, la oxidación ha demostrado ser capaz de desencadenar reticulación corneal a través de la liberación de radicales libres de oxígeno.,

las bases para las técnicas de reticulación de colágeno corneal actualmente empleadas fueron desarrolladas en Europa por investigadores de la Universidad de Dresde a finales de la década de 1990. Las córneas resultantes demostraron ser más rígidas y más resistentes a la digestión enzimática. La investigación también demostró que las córneas tratadas contenían polímeros de colágeno de mayor peso molecular debido a la reticulación de las fibras., Los estudios de seguridad demostraron que el endotelio no se dañaba con el tratamiento si se mantenía una irradiación UV adecuada y si el espesor corneal superaba las 400 micras.

Los estudios en humanos de reticulación corneal inducida por UV comenzaron en 2003 en Dresde, y los primeros resultados fueron prometedores. El estudio piloto inicial incluyó a 16 pacientes con queratocono de progresión rápida y todos los pacientes dejaron de progresar después del tratamiento., Además, el 70% presentó aplanamiento de las curvaturas corneales anteriores pronunciadas (disminución de los valores queratométricos promedio y máximo), y el 65% presentó mejoría de la agudeza visual. No se reportaron complicaciones.

a finales de 2011, la FDA otorgó el estatus de medicamento huérfano a Avedro por su formulación de solución oftálmica de riboflavina para ser utilizada junto con el sistema de irradiación UVA particular de la compañía. La reticulación de colágeno Corneal con riboflavina y UV recibió la aprobación de la FDA el 18 de abril de 2016.,

en 2015, una revisión sistémica cochrane que analiza la CXL para el tratamiento del queratocono reveló que la evidencia para el uso de la CXL en el manejo del queratocono es limitada debido a la falta de ensayos controlados aleatorizados correctamente conducidos.

conceptos básicos

los componentes principales de CXL son un fotosensibilizador, una fuente de luz eficaz y segura, y la reacción fotoquímica resultante.

riboflavina

un fotosensibilizador es una molécula que absorbe la energía de la luz y produce un cambio químico en otra molécula.

en CXL, la riboflavina se utiliza como fotosensibilizador., Es Seguro sistémicamente y puede ser absorbido adecuadamente por el estroma corneal tópicamente. Tiene un pico de absorción a 370 nm.

luz UV

como se observó que el pico de absorción de riboflavina era de 370 nm, se encontró que la luz UV-A era ideal para CXL, mientras que al mismo tiempo protegía las otras estructuras oculares. La fluencia total requerida fue de 5,4 J / cm2.

La Ley de Bunsen Roscoe establece que el efecto fotoquímico debe ser similar si la fluencia total permanece constante., Sobre la base de esto, se han ideado varios protocolos con diferentes combinaciones de la intensidad y la duración de la exposición UV-A. Sin embargo, se ha observado que CXL no es eficaz una vez que la intensidad energética supera los 45mW/cm2.

reacción fotoquímica

Una vez expuesta a la luz UV-A, la riboflavina genera especies reactivas de oxígeno, que inducen la formación de enlaces covalentes tanto entre las moléculas de colágeno como entre las moléculas de colágeno y los proteoglicanos.

oxígeno

estudios recientes indican que la presencia de oxígeno es esencial para una CXL eficaz.,

indicaciones

El propósito principal de la reticulación es detener la progresión de la ectasia. Asimismo, el mejor candidato para esta terapia es un individuo con una enfermedad ectática progresiva de la córnea. La indicación más común es el queratocono. Otras enfermedades que pueden ser candidatos incluyen degeneración Marginal pelúcida, degeneración Marginal Terrien, y Cirugía post refractiva (como LASIK, PRK, o queratotomía Radial) ectasia., Actualmente no hay criterios definitivos para la progresión, pero los parámetros a considerar son el cambio en la refracción (incluido el astigmatismo), la agudeza visual no corregida, la agudeza visual mejor corregida y la forma corneal (topografía y tomografía).,

contraindicaciones

• El grosor de la córnea de menos de 400 micras es una contraindicación para el protocolo de tratamiento estándar
• La infección herpética previa es una contraindicación porque puede resultar en reactivación viral
• infección concurrente
• cicatrización u opacificación corneal severa
• Antecedentes de mala cicatrización de heridas epiteliales
• enfermedad grave de la superficie ocular (ej. ojo seco)
• trastornos autoinmunes

técnica quirúrgica

el protocolo de tratamiento estándar, llamado Protocolo de Dresde, fue formulado por Wollensak et al., para córneas con un espesor mínimo de 400µm, y es el siguiente:

• instilar gotas anestésicas tópicas en el ojo
• Desbridar el centro 7-9mm de epitelio corneal
• instilar gotas de riboflavina 5-fosfato al 0,1% y solución de dextrano al 20% cada 5 minutos durante 30 minutos
• exposición a UVA (370nm, 3MW/cm2) durante 30 minutos mientras continúa inculcar las gotas anteriores cada 5 minutos.
• Al final del procedimiento, aplique antibióticos tópicos y BCL suave con buena permeabilidad al oxígeno.,

en el video mostrado, se administran gotas anestésicas, luego se coloca el espéculo y se retira el epitelio. A continuación, se administran gotas de riboflavina, seguidas de exposición a los rayos UV.

variaciones en la técnica quirúrgica

entrega

método epitelio-apagado

como el epitelio corneal ofrece una barrera para la difusión de riboflavina al estroma, el epitelio se desbrida manualmente para permitir una mejor penetración. El método epitelio-apagado es el método estándar y sigue siendo el más eficaz.,

método epitelio-on/método transepitelial

se han intentado varias técnicas para evitar el desbridamiento del epitelio. Estos incluyen el uso de agentes farmacológicos para aflojar las uniones intraepiteliales, la creación de bolsas intrastromales para la introducción directa de riboflavina y la iontoforesis.

a pesar de que se evitan complicaciones inducidas por desbridamiento como dolor postoperatorio y neblina corneal, los estudios hasta el momento han demostrado una menor efectividad de la CXL en este método.,

osmolaridad

la riboflavina hipo-osmolar se utiliza en córneas delgadas con un grosor entre 400 y 320 µm cuando se excluye el protocolo de Dresden.

variaciones en la exposición a los rayos UV

CXL acelerado en el tiempo de tratamiento

se han intentado varios protocolos para reducir el tiempo de tratamiento aumentando la intensidad de la exposición a los rayos UV. Los estudios han demostrado que una vía intermedia con una dosis de radiación de 10 mW/cm2 durante 9 Minutos tiene un mejor perfil terapéutico y de seguridad que las dosis de radiación más altas durante períodos más cortos.,

posicionamiento

tradicionalmente, el CXL se realiza en posición supina en la sala de operaciones. Hay pocos informes recientes sobre los matices de reticulación realizados en la lámpara de hendidura por Hafezi et al.

los efectos y la seguridad del efecto de reticulación de CXL

se observan más en la córnea anterior, ya que la concentración de riboflavina se reduce con el aumento de la profundidad. Las mediciones de la PIO no se ven afectadas significativamente después de la CXL.

el epitelio desbridado se reemplaza en 3-4 días. Las células madre limbales no son dañadas por la CXL, ya que la riboflavina se mantiene alejada por el epitelio periférico restante.,

CXL causa apoptosis de queratocitos en el estroma anterior, y en las semanas siguientes, nuevos queratocitos se encuentran migrando de la periferia al centro. A medida que el estroma se cura, se observa compactación de colágeno y una matriz extracelular hiperdensa.

La CXL no causa daño endotelial cuando se realiza correctamente. El plexo subepitelial del nervio basal es borrado por este procedimiento; sin embargo, comienza a regenerarse después de siete días.

Por lo tanto, CXL altera la estructura corneal normal y la celularidad al menos durante 36 meses.,

aplicaciones y resultados

existen controversias en cuanto a cuándo realizar CXL. Dada la historia natural de la enfermedad, es prudente realizar CXL cuando se documenta la progresión. También es muy importante aconsejar a los pacientes con queratocono que dejen de frotarse los ojos y eviten posiciones específicas para dormir, ya que esos factores parecen desempeñar un papel importante en la progresión del queratocono.

para una mayor rehabilitación visual junto con la estabilización del queratocono, se han descrito diferentes enfoques para combinar CXL con cirugía refractiva, CXL Plus., CXL personalizada según el estadio del queratocono y el error refractivo, CXL junto con queratectomía fotorrefractiva y CXL con anillos estromales intracorneales o lio fáquica son algunas de las técnicas.

degeneración Marginal pelúcida

siendo un trastorno ectático raro que generalmente involucra la córnea periférica inferior, se ha intentado CXL en estos ojos descentrando el foco de irradiación para involucrar el sitio patológico. Los informes sugieren una mejora en los parámetros de agudeza visual, queratometría y astigmatismo., A pesar de que la estabilidad a largo plazo aún no se ha estudiado, en ausencia de complicaciones graves, la CXL gana tiempo para posponer más intervenciones quirúrgicas tectónicas.

se ha encontrado que la Ectasia después de la cirugía refractiva

CXL para la ectasia post-Lasik estabiliza o mejora la agudeza visual y los parámetros queratométricos. El «protocolo de Atenas» descrito por Kanellopoulos etal. combina CXL con PRK para gestionar la ectasia post Lasik. Lasik Xtra es un nuevo procedimiento para Lasik seguido de CXL modificado para prevenir la ectasia post-Lasik., Sin embargo, no hay pruebas con respecto a los beneficios, la seguridad y la estabilidad de tal enfoque.

queratitis infecciosa – PACK CXL

cromóforo Fotoactivado para queratitis infecciosa – crosslinking de colágeno corneal

El fortalecimiento de la córnea por CXL y la actividad microbicida de la irradiación UV se ha utilizado con éxito en el manejo de la queratitis con fusión estromal. Como la consistencia de los resultados aún no se ha demostrado, actualmente la CXL se considera solo en los casos resistentes a la terapia antimicrobiana estándar.,

queratopatía bullosa

Los estudios han demostrado que la CXL causa una reducción en el edema corneal y el grosor con una mejora en la agudeza visual en pacientes con queratopatía bullosa debido a diferentes causas. Sin embargo, estos cambios duran solo unos seis meses y debido a este efecto transitorio, la CXL solo puede tener una función paliativa, si es que la tiene, por ahora.

C. G. Carus University Hospital, Dresden, Alemania estudio

la fuerza de este estudio es su gran tamaño muestral a 1 año., Las debilidades son su mala definición de la enfermedad que se está tratando (un defecto importante) y el tamaño de la muestra pobre después de 1 año.

• reclutó 480 ojos de 272 pacientes

Definición de progresión: cambio ≥1D en el valor de la queratometría durante 1 año,o, necesidad de un nuevo ajuste de lentes de contacto ≥1 en 2 años,o,»informes de pacientes de disminución de la agudeza visual»

• 241 ojos con datos ≥6 meses post-CXL, 33 ojos con datos ≥3 años post-CXL
• mejoría significativa en bcva a 1 año (-0,08 logmar bcva) y 3 años (-0.,15 logMAR BCVA)
• disminución significativa de la queratometría media en el 1er año (-2,68 D)
• 53% de los ojos con ≥1 Mejora de líneas BCVA 1er año; otro 20% estable en el 1er año
• 87% de los ojos fueron estables o mejoraron a los 3 años (sin embargo, se incluyeron números muy bajos en este análisis, por lo que las conclusiones deben extraerse cuidadosamente)

Siena Eye Cross Study

la fuerza de este estudio es también su tamaño muestral a 1 año. Al igual que en el estudio Dresden, su interpretación y aplicación a un conjunto más amplio de pacientes está limitada por una población de pacientes mal definida., También hay un pequeño tamaño de muestra a los 4 años.

• reclutó 363 ojos con queratocono progresivo

Definición de progresión: solo declara que se definió «clínica e instrumentalmente dentro de los 6 meses»

• 44 ojos con ≥48 meses de datos post-CXL
• mejoría significativa en el equivalente esférico manifiesto a 1 año (+1,62 D) y 4 años (+1,87 D)
• Reducción significativa de valores medios de queratometría por 1 año (-1,96 D) y 4 años (-2.,26D)
• Sin cambio significativo en paquimetría
• Sin cambio significativo en UCVA/BCVA
• Sin cambio significativo en cilindro

estudio australiano

Este estudio en curso tiene el mejor diseño de estudio publicado y definición de progresión hasta la fecha. Los investigadores están estudiando a pacientes con queratocono progresivo claramente definido y los seguirán durante 5 años. Los datos de tres años se publicaron en abril de 2014 y se describen a continuación.,

definición de progresión (todo durante 12 meses): aumento en el cilindro en refracción manifiesta en ≥1D; o aumento en el valor de queratometría más pronunciado (en Sim K O Manual) en ≥1D; o disminución en el radio de la zona óptica posterior de la lente de contacto de mejor ajuste en >0.,1mm

métodos:

• ojos elegibles aleatorizados independientemente a grupo de reticulación o control
• medida de resultado primario: valor máximo de queratometría simulada (Kmax)
• Medidas de resultado secundario: agudeza visual no corregida (UCVA), agudeza visual corregida por Mejor Espectáculo (BSCVA); error esférico y cilíndrico en refracción manifiesta, equivalente esférico, valor mínimo de queratometría simulada (Kmin), espesor corneal en el punto más delgado; las evaluaciones de densidad celular endotelial y presión intraocular
• Se realizaron a los 3,6,12,24 y a los 36 meses.,
• Tratamiento: protocolo Dresden (Epi-off): riboflavina 0.1% gotas aplicadas (después de la eliminación epitelial con una cuchilla de castor 57) cada 1-3 minutos x 15 minutos y continuó cada 1-3 minutos según sea necesario durante el período de exposición UV de 30 minutos. El dispositivo UV-X entregó UV-a 370nm a 3.0 mW / cm2 a través de una abertura de 9 mm a una distancia de 50 mm del ápice corneal.

• Los ojos de Control no recibieron farsa. A los 6 meses se permitió el tratamiento compasivo con CXL en los ojos de control, pero esto excluyó la inclusión de nuevos pacientes en el estudio., Por lo tanto, los resultados finales están comparando solo los ojos tratados frente a los no tratados.
• El reclutamiento terminó en 2009 con 50 ojos de control y 50 ojos de tratamiento.

resultados:

• informes de tres años de estudio en 46 ojos tratados y 49 ojos control. De los 49 ojos control, 12 se sometieron a CXL y 5 a trasplante de córnea. Cinco tratados y 4 controles se retiraron por razones personales.Los resultados no están descritos por un análisis de intención de tratar (ITT), por lo que los datos después del abandono o el cruce en los pacientes del estudio no se incluyen en los resultados reportados.,
• resultados primarios: diferencia significativa en Kmáx en todos los puntos de tiempo.
  1. tratado :el aplanamiento Kmáx promedio fue -1,03 +/-0,19 D. 6/46 ojos (13%) aplanados por ≥ 2,0 D. 1 ojo empinado por ≥ 2,0 D.
  2. Control: el empinamiento Kmáx promedio fue +1.75 +/- 0.38 D. Sin ojos aplanados por ≥ 2,0 D. 19/49 ojos (39%) empinados por ≥ 2,0 D.
  3. una correlación negativa reportada entre Kmáx basal y cambio en Kmáx a los 36 meses. La mayor mejoría con los ojos con un valor basal Kmax ≥ 54,0 D en el grupo de tratamiento.,
  4. correlación negativa entre la edad del paciente en el momento de la inscripción y el cambio en Kmáx en el grupo control.

• resultados secundarios:
  1. UCVA: mejoró en el grupo de tratamiento en comparación con el valor basal a los 12, 24, 36 meses (P < 0,001). Empeoró en el grupo control en comparación con el valor basal a los 36 meses (P<0,001). –
  2. BSCVA: mejora en el grupo de tratamiento comparado con basline a los 12, 24 y 36 meses(P< 0,007). No hubo cambios significativos en el grupo control en comparación con el valor basal a los 36 meses., No hay diferencia significativa entre el tratamiento y el control en ningún momento.
  3. refracción esférica manifiesta: no hay diferencia significativa en ningún momento.
  4. error cilíndrico manifiesto: no hay cambio significativo desde el valor basal en el grupo de tratamiento.
  5. grosor de la córnea en el punto más delgado en el ultrasonido: no hay cambios significativos en el grupo de tratamiento en ningún momento. Disminución en el grupo control a los 36 meses (p=0,029).
  6. espesor Corneal en el punto más delgado en Orbscan: el grupo de tratamiento mostró una disminución significativa más marcada a los 3 meses de -93.00 +/- 7.,98 micras (p<0,001). Esto se revirtió durante el período de seguimiento de 36 meses a -19.52 +/- 5.06 micras.El grupo Control mostró disminución progresiva a los 12, 24, 36 meses (p<0,001).
  7. presión Intraocular: sin cambios significativos con Tonopen en ninguno de los grupos. Utilizando Goldmann, disminución significativa a los 36 meses en ambos grupos, pero no hay diferencia significativa entre los grupos.

• Eventos Adversos:
  1. Queratitis y edema corneal: 1 caso. Autores atribuidos a la reanudación prematura del desgaste de RGP., No afectó adversamente el resultado, pero sí causó cicatriz.
  2. queratitis e iritis: 1 caso. Iniciado dos días después del tratamiento y presumiblemente queratitis microbiana. Se resolvió con ofloxacino y acetato de fluorometolona al 0,1%. Cultura negativa.
  3. neovascularización corneal periférica: 1 caso. Se observa a los 36 meses y se atribuye al acné rosácea y no CXL.,>
     • «Los hallazgos de este estudio sugieren que la CXL debe continuar considerándose como una opción de tratamiento para pacientes con queratocono progresivo»
     • «A pesar del creciente cuerpo de Literatura y los esfuerzos continuos para optimizar el protocolo de tratamiento, sigue habiendo una falta de estudios controlados aleatorios con seguimiento a largo plazo para apoyar el uso clínico generalizado de la CXL para el queratocono»

     p> las fortalezas únicas de los estudios avedro completados y notificados, NCT00674661 y nct00647699, fueron un grupo de control simulado real., Sin embargo, este fue también un defecto de diseño importante que limitó la interpretación de los datos del estudio, ya que a los pacientes simulados se les permitió buscar tratamiento a los 3 meses del inicio del estudio (Ver más adelante). Este punto de tiempo de cruce fue cambiado a petición de la FDA. La definición de enfermedad progresiva no fue tan rigurosa como en el estudio Australiano, pero se definió más claramente que la mayoría de los otros TCCC notificados.

     11 sitios de EE.UU.

     • queratocono: 204 ojos inscritos
     • Ectasia: 178 ojos inscritos

     UN SOLO investigador, el Dr., Peter Hersh, reportó sus resultados y los publicó en 2011, pero los resultados completos del grupo del ensayo no se han reportado desde entonces. Esto es lo que el Dr. Hersh reportó:

     • inscribió 112 ojos con ectasia progresiva (77 ojos con queratocono, 35 ojos con ectasia post-LASIK)

     definición de progresión (todo durante 24 meses twice el doble de la cantidad de tiempo que el estudio anterior): disminuya la esfera en ≥0.5 d*, o, disminuya el cilindro en ≥1D, aumente el valor de queratometría más pronunciado en ≥1D

     Nota: mientras ≥0.,El cambio 5D en esfera durante 2 años se consideró progresión de la enfermedad, las refracciones basales para los pacientes se consideraron «estables» si estaban dentro de 0,75 D en dos mediciones consecutivas. Además, este estudio incluyó pacientes a partir de los 14 años, lo que complicó la interpretación de la progresión de la enfermedad frente a la miopía progresiva en casos de pequeños cambios en la refracción (solo >0,5 D), especialmente en adolescentes.,

     • ojos aleatorizados con enfermedad progresiva a tratamiento (49 queratoconos / 22 ectasia) o simulado (28 queratoconos /13 ectasia)
     • al grupo simulado se le permitió pasar al tratamiento por tres meses, limitando la utilidad de este verdadero grupo control casi en su totalidad, ya que la mayoría de las mejoras en el grupo tratado no se observaron hasta después de 3 meses. No habrá datos para la comparación en 1 año. En efecto, estos estudios son solo estudios observacionales después del punto de tiempo de 3 meses.,
     • también observó a un grupo compañero de «control» ocular, un grupo de ojos que no cumplía con las definiciones de enfermedad progresiva. Dado que estos ojos no tienen enfermedad progresiva, son diferentes a los ojos tratados al inicio y no pueden servir como un control.
     • mejora Significativa en la máxima, media y mínima, queratometría valores (+1.7 D, 1.1 D, 0.9 D, respectivamente) en el grupo de tratamiento en 1 año
     • mejora Significativa en UCVA y la MAVC en 1 año en el grupo de tratamiento (-0.07 y -0.12)., Sin embargo, también hubo una mejora significativa en el grupo simulado de AVCC a los 3 meses (la medición final para esta cohorte) en -0,08. Esto demuestra cómo el diseño del estudio limita nuestra interpretación de los datos. Nuestros únicos puntos de tiempo de comparación muestran que los ojos no tratados mejoraron más en el resultado primario, la agudeza visual, que en los ojos tratados.,
     • no hubo cambios significativos en el equivalente esférico o cilindro en el grupo de tratamiento a 1 año
     • El Grupo simulado tampoco tuvo cambios en los valores de AVDC, equivalente esférico, cilindro O K en su punto final (3 meses)

     complicaciones

     queratocono pediátrico

     el queratocono diagnosticado en niños generalmente se asocia con un pronóstico desfavorable y una mayor necesidad de trasplante de córnea. Así, en este grupo etario, la CXL es aconsejada inmediatamente sin necesidad de documentar la progresión, ya que la enfermedad tiende a ser más agresiva.,

     El estudio Siena Paediatrics CXL se realizó en 152 pacientes con queratocono entre 10 y 18 años de edad. Demostró una rápida mejoría funcional y una mejor estabilidad a largo plazo independientemente del grosor corneal inicial en el 80% de los pacientes. Como era de esperar, los pacientes con córneas más gruesas obtuvieron mejores resultados que los pacientes con córneas más delgadas.

     córnea delgada

     de acuerdo con el Protocolo de Dresde, para el entrecruzamiento seguro de la córnea, el espesor corneal mínimo requerido es de 400 µm., Sin embargo, como muchos casos de queratocono tienen córneas delgadas, se han intentado diferentes modificaciones para cruzar estos ojos de manera segura.

     en córneas con un espesor mínimo de 350 µm, la solución de riboflavina hipo-osmolar se ha utilizado para causar hinchazón corneal. El efecto CXL no se ve comprometido ya que el estroma anterior permanece igual mientras que es el estroma corneal posterior el que se hincha considerablemente, a su vez protegiendo también el endotelio.,

     antes del advenimiento de la riboflavina hipo-osmolar, se probaron otros métodos como reducir la intensidad de irradiación UV y no desbridar el epitelio central; sin embargo, la efectividad de la CXL se vio comprometida.

     utilizando una mayor concentración de riboflavina de 0,2% se ha intentado aumentar la absorción UV en el estroma anterior y por lo tanto proteger el endotelio.

     Queratectasia en el embarazo

     el embarazo se asocia con cambios hormonales que pueden afectar negativamente la biomecánica corneal., Por lo tanto, es aconsejable vigilar de cerca a las pacientes embarazadas con queratocono o cirugía refractiva reciente. Se evita la CXL durante el embarazo, teniendo en cuenta la posibilidad de complicaciones que pueden requerir terapia sistémica o procedimientos adicionales. Si es necesario, la CXL se puede realizar después del parto. A pesar de la realización de CXL, estas pacientes necesitan ser informadas de que la ectasia puede progresar durante el embarazo posterior debido a los cambios hormonales. Por la misma razón, sería prudente que estos pacientes evitaran los métodos anticonceptivos hormonales.,

     CXL pulsado

     se ha postulado que la entrega pulsada de radiación UVA, permitiría una mejor difusión de oxígeno en el estroma. Como el oxígeno tiene un papel esencial en la reacción fotoquímica, la presencia de más oxígeno se traduciría en un mayor efecto. Se requieren más estudios para determinar el enfoque de pulsación ideal.

     fluencia adaptada

     la fluencia UV-A administrada en todos los casos, independientemente del Protocolo, se ha mantenido constante en 5,4 J / cm2. Hafezi y Kling han presentado el concepto de fluencia adaptada donde la energía suministrada se personaliza para la córnea., Si bien esto puede aumentar el perfil de seguridad de la CXL, especialmente en córneas delgadas, aún no se ha validado.

     LASIK XTRA

     LASIK Xtra es un procedimiento en el que CXL se combina con Lasik. Después de levantar el colgajo y realizar la ablación con láser, se aplica riboflavina de mayor concentración (0,25%) al lecho estromal durante unos 90 segundos. Después de esto, se lava la interfaz y se reemplaza la solapa. A continuación, se realiza la irradiación UV de alta intensidad media fluence. Los resultados hasta ahora han demostrado ser prometedores, con una mejor estabilidad refractiva y una menor incidencia de regresión post Lasik y ectasia.,

     CXL Intrastromal Fotorrefractiva

     CXL de alta fluencia se está probando en pacientes con miopía baja Para inducir el aplanamiento posterior y la corrección refractiva.

     CXL escleral en miopía Axial

     La miopía progresiva se acompaña de adelgazamiento escleral y elongación. Se están llevando a cabo estudios in vitro para reticular la esclerótica y, por lo tanto, detener la progresión.

     otros métodos de CXL

     se está estudiando el CXL fotoquímico con otros agentes como el colorante Rosa de Bengala y derivados de agentes fotosintéticos como la clorofila., El uso de una lente de contacto para aumentar el grosor de la córnea en córneas delgadas, durante el reticulado se ha sugerido y denominado cacxl – reticulación asistida por lentes de contacto. Se está investigando el CXL puramente químico, que utiliza moléculas como la Genipina y los alcoholes β-nitro.

     Resumen

     

     Resumen de la Reticulación del Colágeno Corneal. Imagen Cortesía del Dr. Amanda Mohanan Earatt