tratamiento actual y nuevos desarrollos
en pacientes con TVC aguda, La anticoagulación con dosis terapéuticas de heparina es el tratamiento primario.5 Sin embargo, en pacientes con TVC séptica como el paciente en el caso Vignette, el uso de anticoagulación es controvertido., Los pacientes con TVC séptica no fueron incluidos en los ensayos que evaluaron la eficacia y seguridad del tratamiento anticoagulante en la TVC, y hay algunos indicios de que el riesgo de hemorragia intracraneal está aumentado en pacientes con infecciones del SNC.6 en el International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT)-una gran cohorte observacional de 624 pacientes adultos con TVC-los pacientes con TVC asociados con una infección de cabeza o cuello presentaron más frecuentemente nuevas hemorragias intracraneales en comparación con los pacientes sin infección.,7 Sin embargo, se observaron tasas similares de hemorragia intracraneal en pacientes con infección de cabeza o cuello que recibieron y no recibieron anticoagulación. Además, no hubo diferencias en el resultado clínico entre los pacientes con y sin infección de cabeza o cuello.
en pacientes con TVC grave con alta probabilidad de mal desenlace, como aquellos con disminución de la conciencia, hemorragia intracraneal o trombosis del sistema venoso profundo, a veces se realiza terapia endovascular., El ensayo aleatorizado controlado TO-ACT (Thrombolysis Or Anticoagulation for Cerebral venous Thrombosis) comparó el efecto de la trombolisis endovascular con la anticoagulación terapéutica estándar en pacientes con TVC grave en el resultado funcional (escala de Rankin modificada) después de 1 año.8 Después de la inclusión de 67 pacientes, el ensayo se suspendió temprano por inutilidad. En los pacientes incluidos, la proporción de pacientes con el resultado primario de una escala de Rankin modificada de 0-1 fue similar en ambos grupos de tratamiento.,9
en pacientes con TVC con lesión(s) del parénquima con hernia inminente, la hemicraniectomía descompresiva puede salvar vidas.5 la calidad de la evidencia en esta intervención es baja porque no se han realizado ensayos controlados aleatorios por razones éticas y de viabilidad. Para mejorar la calidad de la evidencia sobre esta intervención, se está llevando a cabo un registro multicéntrico prospectivo, internacional y en curso.
La anticoagulación Oral con antagonistas de la vitamina K ha sido el tratamiento estándar para la prevención del tromboembolismo venoso recurrente después de la TVC.,5 Esta Recomendación se basa en la extrapolación de la evidencia relativa a la prevención secundaria después de la trombosis venosa profunda. Con el uso creciente de anticoagulantes orales directos para la prevención secundaria después de varios tipos de tromboembolismo venoso , el uso de anticoagulantes orales directos en la TVC se ha convertido en un tema de debate.,
el ensayo re-SPECT CVT (un ensayo clínico que comparó la eficacia y la seguridad de dabigatrán etexilato con warfarina en pacientes con trombosis venosa Cerebral y del seno Dural) fue un ensayo exploratorio aleatorizado controlado que comparó antagonistas de la vitamina K con dabigatrán para la prevención del tromboembolismo venoso recurrente en 120 pacientes con CVT., El estudio no tuvo el poder de evaluar formalmente la no inferioridad o superioridad de ninguno de los tratamientos, pero la comparación exploratoria mostró tasas bajas de recurrencia de tromboembolismo venoso y tasas bajas de complicaciones hemorrágicas en ambos grupos de tratamiento después de 25 semanas de seguimiento.12 El Canadian SECRET trial (Study of Rivaroxaban for cerebral Venous Thrombosis), actualmente en fase de factibilidad, comparará rivaroxaban con el estándar de atención en la TVC.,13
Por último, el ensayo EINSTEIN Jr fase III (Rivaroxaban Oral en niños con trombosis venosa), recientemente finalizado, fue el primer ECA en Comparar un DCA (rivaroxaban) con la anticoagulación estándar en niños con tromboembolismo venoso.14 Se espera que los resultados de este estudio se publiquen en breve.
conclusión
el pronóstico de la TVC es favorable en comparación con otros tipos de ictus: casi el 80% de los pacientes con TVC se recuperan sin discapacidad funcional. Sin embargo, entre el 5% y el 10% de los pacientes mueren en la fase aguda debido a una TVC o a una condición subyacente., Además, un número considerable de pacientes que sobreviven sufren secuelas crónicas como dolor de cabeza crónico, fatiga, problemas de memoria y concentración o epilepsia.15
Las grandes colaboraciones internacionales en investigación han aumentado enormemente nuestro conocimiento sobre el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de enfermedades raras como la TVP. Se necesitan estudios futuros para mejorar el tratamiento de la TVC grave, así como la prevención y el tratamiento de las complicaciones agudas y crónicas.
los autores son del Departamento de Neurología, Amsterdam UMC, Universidad de Amsterdam, Países Bajos.
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3. Coutinho JM, Ferro JM, Canhao P, et al. Trombosis venosa y sinusal Cerebral en mujeres. Trazo. 2009;40:2356-2361.
5. Ferro JM, Bousser MG, Canhao P, et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis: endorsed by the European Academy of Neurology. Eur J Neurol. 2017;24:1203-1213.
6., Mook-Kanamori BB, Fritz D, Brouwer MC, et al. Hemorragias intracerebrales en adultos con meningitis bacteriana asociada a la comunidad en adultos: ¿deberíamos reconsiderar la terapia anticoagulante? PloS UNO. 2012; 7: e45271.
7. Zuurbier SM, Coutinho JM, Stam J, et al. Resultado clínico del tratamiento anticoagulante en trombosis venosa cerebral asociada a infección de cabeza o cuello. Trazo. 2016;47:1271-1277.
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11. Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Inhibidores orales directos de la trombina o inhibidores orales del factor Xa para el tratamiento de la trombosis venosa profunda. Cochrane Database Syst Rev. 2015: CD010956.
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