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El uso de la cavidad peritoneal para la absorción de LCR en derivación ventriculoperitoneal fue introducido por primera vez en 1908 por Kausch ., Otras técnicas de derivación se han utilizado desde entonces e incluyen una derivación ventriculoauricular, una derivación lumboperitoneal y una tercera ventriculostomía . La cavidad peritoneal es preferible a la cavidad pleural para la inserción o reinserción de la derivación .
las causas más comunes de mal funcionamiento de la derivación son la obstrucción del catéter y la infección. Se ha notificado que la incidencia de complicaciones abdominales relacionadas con la derivación ventriculoperitoneal es de 5 a 47%. En nuestro estudio, 16 pacientes (22,9%) fueron diagnosticados histopatológicamente con complicaciones relacionadas con la derivación., Las complicaciones más comunes de la derivación ventriculoperitoneal distal incluyen infección de la derivación, acumulación subcutánea de LCR, seudoquiste peritoneal, perforación intestinal, vólvulo intestinal , seudotumor mesentérico, migración del catéter hacia la cavidad pleural y el corazón, y desarrollo de una hernia de incisión ., Otras complicaciones abdominales menos comunes incluyen obstrucción intestinal secundaria a la adhesión; absceso subfrénico, fístula cerebroespinal–entérica; ascitis del LCR intratable; desconexión del catéter; y retracción extraperitoneal del catéter a través de la boca , el ombligo , la vejiga, la vagina, el ano o el escroto. Las perforaciones viscosas no entéricas también pueden ocurrir y pueden involucrar múltiples órganos, como la vesícula biliar, el estómago, el hígado, el útero o la uretra., La obstrucción del catéter distal debe ser tratada como una emergencia, ya que puede conducir a un aumento significativo de la presión intracraneal, resultando en complicaciones asociadas que pueden causar una morbilidad considerable y posiblemente la muerte .
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Fig. Varón de 6A a 48 años con seudoquiste intraperitoneal que causa obstrucción del intestino delgado., La TC abdominopélvica con contraste muestra un pseudoquiste de aproximadamente 6 × 5 cm en el cuadrante inferior derecho abdominal con asas de intestino delgado adyacentes Adherentes y distendidas. El catéter de derivación (flecha) se observa justo debajo del peritoneo. La causa de hidrocefalia en este paciente fue el condrosarcoma en la base del cráneo y se realizó TC por dolor abdominal.
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Fig. Varón de 6B-48 años con seudoquiste intraperitoneal que causa obstrucción del intestino delgado., La imagen de TC cefálica muestra asas de intestino delgado considerablemente más distendidas con contenido intestinal interno y nivel de aire-líquido, lo que sugiere obstrucción intestinal mecánica. La laparoscopia confirmó la obstrucción del intestino delgado causada por seudoquiste adherente secundario a mesenterio envuelto en la punta del catéter. Se retiró el catéter de derivación Ventriculoperitoneal y se reintrodujo en otro sitio. Ningún microorganismo creció a partir del líquido de pseudoquistes.,
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El mal funcionamiento de la derivación ventriculoperitoneal después de la colocación inicial ocurre en aproximadamente 25-35% de los pacientes a 1 año , y 70-80% de los pacientes requieren al menos una revisión en algún momento de sus vidas . Cochrane y Kestle informaron que la tasa de fracaso de la derivación inicial fue de 31% a los 6 meses para los cirujanos experimentados, con una tasa de infección de 7% durante el mismo período. En nuestro estudio, el periodo medio entre la última operación de derivación ventriculoperitoneal y la TC abdominopélvica fue de 11 meses; 52 pacientes (74,3%) tuvieron un intervalo inferior a 11 meses., Entre estos 52 pacientes, ocho se sometieron a TC abdominoplélvica en 1 semana debido a síntomas abdominales. Uno de estos ocho pacientes se sometió a una laparotomía debido a la obstrucción del intestino delgado causada por el envoltorio del mesenterio alrededor de la punta del catéter y seudoquiste.
la infección por derivación sigue siendo una complicación frecuente y potencialmente mortal de la desviación del LCR, con una incidencia notificada del 5-47% , y aproximadamente el 70% de las infecciones por derivación ocurren dentro de los 2 meses posteriores a la colocación de la derivación . En nuestro estudio, la infección por derivación se confirmó mediante cultivo bacteriano en 11 pacientes (15,7%)., El organismo más común fue S. aureus. Sin embargo, se ha reportado que el 7% de las infecciones de derivación ventriculoperitoneal son causadas por Escherichia coli .
el líquido Peritoneal está ausente o presente solo en una pequeña cantidad en pacientes con derivaciones ventriculoperitoneales que funcionan normalmente. La loculación del LCR puede presentarse como ascitis recurrente, un quiste peritoneal, un quiste omental, o loculación subfrénica o menor del saco . La formación de pseudoquistes en el LCR Peritoneal es una complicación inusual, con una incidencia reportada de menos de 1,0-4,5% ., La pared del pseudoquiste está compuesta por tejido fibroso o una superficie serosa inflamada sin revestimiento epitelial y está llena de LCR y residuos . La presentación más común de un seudoquiste abdominal en el LCR en niños es la presión intracraneal elevada y el dolor abdominal, mientras que los signos abdominales locales, como dolor abdominal, distensión, náuseas o vómitos, predominan en los adultos .
Un seudoquiste abdominal en LCR fue descrito por primera vez por Harsh en 1954. Hahn et al., informó que la infección fue la causa más prominente de la formación de pseudoquistes (80%) y enfatizó que todos los casos de pseudoquistes abdominales deben considerarse causados por infección hasta que se demuestre lo contrario. La respuesta intraabdominal más común a la infección es el revestimiento del catéter peritoneal. El líquido cefalorraquídeo que drena en estas vainas puede producir grandes quistes llenos de líquido intraabdominal ., Se sabe que la infección y los consiguientes niveles elevados de proteína del LCR, las reacciones alérgicas a la inmunización , la disfunción hepática y la reacción tisular contra el material de los tubos y la proteína del LCR afectan a la absorción del LCR y desempeñan un papel en la formación de pseudoquistes.
el tiempo desde el último procedimiento de derivación hasta el desarrollo de un pseudoquiste abdominal varía de 3 semanas a 5 años . Se ha reportado un caso de formación de pseudoquistes 10 años después de la colocación de la derivación ventriculoperitoneal. En nuestro estudio, seis casos (8.,6%) de seudoquistes, y el intervalo de tiempo entre la última operación de derivación y la TC abdominoplélvica osciló entre 5 días y 25 Meses. El seudoquiste del LCR puede moverse libremente dentro de la cavidad peritoneal o adherirse a asas del intestino delgado, la superficie serosa de los órganos sólidos o el peritoneo parietal .
Los pseudoquistes del LCR pueden diferenciarse de la ascitis por su desplazamiento característico del patrón de gases intestinales en las películas abdominales y por la ausencia de opacidad cambiante ., Aunque la ecografía y la TC pueden localizar con precisión las colecciones de líquido abdominal, la diferenciación de la ascitis de las lesiones quísticas antes mencionadas puede no ser posible. Por lo tanto, se debe realizar la aspiración con aguja fina de las colecciones localizadas de LCR bajo guía ecográfica o TC para aumentar el rendimiento diagnóstico. Coley et al., reportaron que aunque la aspiración percutánea de seudoquiste en el LCR guiada por ecografía no fue curativa, la realización de este procedimiento para aliviar los síntomas agudos seguido de revisión electiva de derivación es una alternativa viable al abordaje de tratamiento tradicional y podría ser útil para limitar la exposición a la radiación en pacientes que tenían probabilidades de tener una exposición significativa durante sus vidas, especialmente niños.
si hay infección, se debe extirpar la pared del seudoquiste y retirar el catéter de derivación peritoneal . En nuestro estudio, 18 casos (25.,7%) mostró una pared de recolección de líquido, de los cuales 12 casos (17,1%) mostraron realce de pared y siete (10,0%) mostraron septos internos; sin embargo, los diagnósticos histopatológicos por aspiración de líquido solo estaban disponibles en unos pocos casos.
una vez que se retira la punta de la derivación, el pseudoquiste colapsa gradualmente porque no hay epitelio secretor presente en el quiste . La formación de un seudoquiste en el LCR es un signo de mal pronóstico de la utilidad de la cavidad peritoneal para la derivación ., Aunque la formación previa de pseudoquistes abdominales y la peritonitis no son contraindicaciones para la derivación peritoneal posterior en algunos informes, el LCR tuvo que ser desviado a otras cavidades debido a la recurrencia de los quistes o la falla del peritoneo para absorber el líquido . El cultivo de la punta del catéter peritoneal fue reportado como más sensible que el cultivo del LCR .
la perforación intestinal es una complicación rara de la colocación de la derivación ventriculoperitoneal, que ocurre en menos del 0,1–0,7% de los casos , de los cuales casi la mitad se diagnostican después de la extracción del catéter., Las posibles causas de perforación intestinal incluyen la punta afilada del catéter de derivación, la infección subclínica de la derivación y el aumento del contenido de proteínas en el LCR . Recientemente, la alergia al silicio, que puede resultar en una reacción similar a un cuerpo extraño, ha sido implicada en la ruptura y Perforación de la pared intestinal . Esta complicación puede conducir a una infección meníngea mortal cuando no se reconoce a tiempo. La tasa general de mortalidad por perforación intestinal es de casi el 15% en pacientes con derivación . En nuestro estudio, un caso (1.,4%) de la perforación intestinal se presentó inicialmente con aire libre subfrénico, y posteriormente se realizó TC abdominopélvica y laparotomía exploratoria, mostrando perforación transversa del colon Por la punta del catéter. Los pacientes con mielomeningocele o hidrocefalia congénita pueden ser más propensos a la perforación intestinal debido a la debilidad neurogénica de la pared intestinal por inervaciones deficientes .
la perforación intestinal puede ocurrir inmediatamente después de la colocación de la derivación o meses o años después., Los médicos deben estar atentos en su evaluación de la presencia de las siguientes condiciones clínicas en los pacientes desviados: meningitis o ventriculitis causada por un microorganismo entérico (por ejemplo, E. coli) y síntomas abdominales, como diarrea y fiebre prolongadas e inexplicables . Se debe sospechar perforación intestinal en casos de infección de derivación por bacilos gramnegativos, neumocéfalo, diarrea prolongada inesperada con cultivos estériles o dolor abdominal .,
el riesgo de complicaciones relacionadas con la derivación ventriculoperitoneal varía con el uso de antibióticos profilácticos, el tamaño y la condición del paciente y la experiencia del cirujano operante. El reconocimiento de estos hechos y los consiguientes cambios en el tratamiento han dado lugar a una mejora constante en los resultados de los pacientes sometidos a la colocación de una derivación ventriculoperitoneal .
las técnicas de imagen para la detección temprana de complicaciones intraabdominales secundarias a la derivación ventriculoperitoneal incluyen radiografía, sonografía, TC y RMN., En la radiografía, se puede ver la ubicación de la punta de la derivación, gases intestinales desplazados, masa de tejido blando de pseudoquiste y aire libre intraperitoneal. En la ecografía, el contenido interno, los septos y el grosor de la pared de los pseudoquistes se pueden observar bien. En la TC o la RM con contraste, el engrosamiento peritoneal, el engrosamiento de la pared intestinal y la mejora del contraste, la infiltración de omentomesentería, el absceso, la ubicación axial de la punta de la derivación y los hallazgos anormales adyacentes, y las densidades de aire extraluminales localizadas debido a la perforación intestinal pueden evaluarse bien., Entre estas técnicas, sin embargo, la TC puede ser más útil para el diagnóstico exacto de anomalías intraabdominales complicadas.
Este estudio tiene algunas limitaciones. El estudio es retrospectivo, por lo que se excluyeron 30 casos por diversas razones. El número de casos patológicamente confirmados fue pequeño, con solo 15,7% de microorganismos cultivados., La infiltración o infección de la pared abdominal, la vía del catéter u omentomesentería se diagnosticó solo de acuerdo con los hallazgos en las imágenes de TC de infiltración grasa o una pared de la vía del catéter gruesa y aumentada y no se probaron histológicamente. Las colecciones de líquido peritoneal localizado con paredes con contraste o septos internos no se analizaron para una posible infección o peritonitis localizada.,
sin embargo, creemos que la familiaridad con el amplio espectro de complicaciones de la derivación ventriculoperitoneal mejorará el papel de los radiólogos en el manejo de las complicaciones intraabdominales . Un alto grado de sospecha y exámenes clínicos y radiológicos cuidadosos podrían ayudar a diagnosticar y tratar las complicaciones relacionadas con la derivación ventriculoperitoneal antes de que progresen a condiciones más graves.