muchos facturadores no entienden realmente los modificadores o cuándo deben usarse. Los modificadores deben añadirse a los códigos CPT cuando sean necesarios para describir con mayor precisión un procedimiento realizado o un servicio prestado.
un modificador nunca debe usarse solo para obtener un reembolso más alto o para recibir un pago por un procedimiento que de lo contrario se incluiría con otro código.
pero los modificadores pueden ser complicados., Muchas veces los proveedores los usan de manera inapropiada, un abuso que inevitablemente conduce a negaciones de reclamos. Para obtener nuestra guía sobre los 3 modificadores más utilizados, haga clic aquí.
esto es parte de la serie de modificadores, los artículos incluyen:
- modificadores 59, 25 y 91
- modificador 59
- modificador 25
- modificador 26
en este artículo, sin embargo, nos centraremos en el más complicado de todos, el modificador 59.,
La definición del modificador 59 según el manual del CPT es la siguiente:
modificador 59: «servicio procedimental distinto» – bajo ciertas circunstancias, el médico puede necesitar indicar que un procedimiento o servicio fue distinto o independiente de otros servicios realizados en el mismo día. El modificador 59 se utiliza para identificar los procedimientos/Servicios que normalmente no se informan juntos, pero que son apropiados bajo las circunstancias., Esto puede representar una sesión diferente o un encuentro con el paciente, un procedimiento o una cirugía diferentes, un sitio u Sistema de órganos diferentes, una incisión/escisión separada, una lesión separada o una lesión separada (o área de lesión en lesiones extensas) que normalmente no se encuentra o se realiza el mismo día por el mismo médico. Sin embargo, cuando otro modificador ya establecido es apropiado, debe usarse en lugar del modificador 59. Solo si no hay más modificador descriptivo disponible, y el uso del modificador 59 explica mejor las circunstancias, debe usarse el modificador 59.,
Cuándo usar el modificador 59
el modificador 59 es uno de los modificadores más mal utilizados. La razón más común por la que se debe usar es para indicar que se realizaron dos o más procedimientos en la misma visita pero en diferentes sitios del cuerpo.
desafortunadamente, muchas veces se usa para evitar que un servicio se incluya o agregue con otro servicio en la misma reclamación. Nunca debe usarse estrictamente para evitar que un servicio se incluya o para eludir el sistema de edición de la compañía de seguros.,
59 también debe utilizarse únicamente si no hay otro modificador más apropiado para describir la relación entre dos códigos de procedimiento. Si hay otro modificador que describe con mayor precisión los servicios que se facturan, debe usarse en lugar del modificador 59.
cuando se utiliza el modificador 59 para indicar un servicio distinto y separado, la documentación debe estar en el historial médico del paciente que corrobore que los servicios se realizaron por separado., La compañía de seguros puede solicitar revisar el registro para considerar si el modificador 59 se está utilizando adecuadamente antes de reembolsar el monto total del código CPT modificado.
Es importante tener en cuenta que el uso del modificador 59 no requiere que haya un código de diagnóstico diferente o separado para cada uno de los servicios facturados. Como tal, el simple uso de diferentes códigos de diagnóstico para cada uno de los servicios realizados no admite el uso del modificador 59.,
ejemplos del modificador 59
Un ejemplo de uso apropiado del modificador 59 podría ser si un fisioterapeuta realizara tanto 97140 (terapia manual) como 97530 (actividad terapéutica) en la misma visita. Normalmente, estos procedimientos se consideran inclusivos.
si el modificador 59 se anexa a cualquiera de los códigos, ambos se permitirán en la reclamación por separado. Sin embargo, el modificador 59 solo debe añadirse si los dos procedimientos se realizan en intervalos de 15 minutos claramente separados. Si el terapeuta realiza los procedimientos simultáneamente, entonces el modificador 59 no debe usarse.,
otro ejemplo sería si el paciente estuviera realizando un estudio de conducción nerviosa con los códigos CPT 95900 y 95903 facturados. Si los dos procedimientos se realizan en nervios separados, se debe usar el modificador 59 para indicarlo. Si los códigos se realizaron en el mismo nervio, entonces no se debe usar el modificador 59.
el facturador nunca debe ser el que agregue el modificador 59 a una reclamación, incluso si sabe que facturar los servicios sin el modificador resultará en un agrupamiento o una denegación., El modificador 59 solo debe ser agregado por el proveedor o por un codificador que tenga acceso a la historia clínica del paciente.
si usted es el facturador y cree que el modificador 59 sería apropiado pero no fue indicado, debe volver al proveedor para ver si se omitió por error. No solo agregue el modificador a la reclamación sin evidencia sustancial de que es necesario.
El uso indebido de 59, o cualquier otro modificador, puede causar que un pagador rechace su reclamo por completo. Evite los problemas de reclamación asegurándose de usarlo siempre correctamente.,
¿alguna vez ha experimentado una negación debido al mal uso del modificador 59? ¿Cómo se resolvió?
Alice Scott y Michele Redmond son expertos en facturación médica, copropietarios de Solutions Medical Billing Inc en Roma, Nueva York, y coautores de 15 libros sobre facturación médica y acreditación médica. Su título más reciente es marketing de facturación médica avanzada para la nueva economía.
Este equipo de madre e hija mantiene dos sitios web de facturación médica, un boletín gratuito y un foro activo., Alice y Michele están en el equipo editorial de BC Advantage y son colaboradores regulares de la revista. Sus libros están disponibles en www.medicalbillinglive.com.
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