El presente estudio describe la epidemiología de las fracturas de tobillo en base a 1328 pacientes consecutivos registrados prospectivamente en el SFR durante un período de 2 años., El presente estudio también hace un análisis más profundo de la forma en que las fracturas maleolares laterales, AO/OTA 44B1, fueron examinadas, clasificadas y tratadas durante el mismo período en uno de los centros ortopédicos más grandes de Suecia.
en cuanto a la epidemiología de todos los tipos de fractura de tobillo, nuestros principales hallazgos están en línea con los hallazgos de estudios anteriores . Encontramos que las fracturas de tobillo son comunes en todos los grupos de edad y ambos sexos. Las fracturas bimaleolares más graves tienden a afectar a los hombres jóvenes, mientras que las fracturas unimaleolares afectan al grupo de edad más avanzada y predominantemente a las mujeres.,
la clasificación de las fracturas maleolares, así como el tratamiento de las mismas, es un tema de debate. En el momento del estudio no había directrices estrictas en el departamento con respecto a qué fracturas tratar quirúrgicamente y cuáles tratar no quirúrgicamente. El plan de tratamiento se basó en el conocimiento común en el campo y la decisión de tratar quirúrgicamente o no fue tomada por el cirujano tratante., Encontramos que, incluso dentro del mismo departamento, hubo alguna variación en cuanto a la clasificación de las fracturas, el tratamiento elegido y las posteriores restricciones de soporte de peso, lo que refleja la falta de consenso en esta área.
entre los 439 pacientes del presente estudio clasificados como portadores de fractura AO/OTA 44B1, el 31% presentó sensibilidad medial en el examen físico. Según la clasificación AO/OTA, una fractura trans-sindesmótica del maléolo lateral, combinada con una ruptura del ligamento medial, es una fractura 44B2., En consecuencia, por definición, una fractura 44B1 no tiene ruptura significativa de los ligamentos mediales. Un número considerable de estos pacientes con sensibilidad medial, especialmente aquellos en los que el médico responsable decidió tratar quirúrgicamente, pueden sospecharse de haber tenido una lesión del ligamento medial y no fueron clasificados correctamente. Por otro lado, de todas las fracturas B1 tratadas no quirúrgicamente, a pesar de tener sensibilidad medial, en solo 1 caso el tratamiento fue cambiado a quirúrgico en una etapa temprana., Esto podría interpretarse como una indicación de que el hallazgo de sensibilidad medial no fue igual a una lesión estructural significativa del ligamento medial o que algunas fracturas B2 pueden tratarse sin cirugía.
existe una aparente dificultad para determinar clínicamente si una fractura maleolar lateral tiene o no una lesión asociada al ligamento medial. Comúnmente se consideran signos clínicos como sensibilidad medial, equimosis e hinchazón, así como pruebas de estabilidad como la prueba de rotación externa o radiografías de gravedad de esfuerzo ., Dado que este hecho determina si la fractura es una fractura B1 estable o una fractura B2 inestable, afecta tanto al tratamiento de elección como a la fiabilidad de la clasificación de la fractura. En el presente estudio, la presencia o ausencia de sensibilidad medial no parece ser el factor decisivo en la elección entre tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, posiblemente debido a la dificultad para evaluar clínicamente si se sospecha o no lesión del ligamento medial., Si una fractura maleolar lateral se clasifica como B1, a pesar de tener una lesión en las estructuras mediales, y se somete a tratamiento quirúrgico, existe claramente una falta de comprensión de la clasificación de la fractura AO/OTA, pero un posible tratamiento correcto. Por otro lado, si una fractura maleolar lateral aislada estable sin lesión medial se clasifica correctamente como B1 y aún se somete a tratamiento quirúrgico, es probable que esté expuesta a un tratamiento quirúrgico innecesario y a los riesgos que ello conlleva.
Hay evidencia que apoya el curso benigno de las fracturas B1. Pakarinen HJ et al., se encontró que los pacientes no tratados quirúrgicamente tenían menos dolor y una mejor puntuación funcional en comparación con los pacientes tratados quirúrgicamente . Produjeron un algoritmo basado en la estabilidad para ser utilizado en la toma de decisiones para encontrar el método adecuado de tratamiento para las fracturas de tobillo. En su estudio, el 75% de las fracturas maleolares laterales aisladas (Weber tipo A O B) fueron tratadas no quirúrgicamente. Ninguno de los pacientes no tratados quirúrgicamente tuvo desplazamiento tardío o necesitó tratamiento quirúrgico durante el período de seguimiento de 2 años., En contraste, en el presente estudio, 130 pacientes (30%) clasificados como pacientes con fractura B1 fueron tratados quirúrgicamente. Esto probablemente refleja una falta de comprensión de la clasificación de las fracturas de tobillo. A pesar de ello, creemos que este es un hallazgo importante, ya que los datos del presente estudio se extrajeron de un Registro Nacional de calidad utilizado por los clínicos y, por lo tanto, representan la vida real.
Jain N et al. se implementaron pautas con el objetivo de diagnosticar fracturas de tobillo estables de manera confiable y manejarlas sin radiografías de seguimiento ., Las directrices para el diagnóstico y manejo fueron adoptadas a partir del trabajo realizado por Wykes et al. . La fractura estable de tobillo se definió como una fractura maleolar lateral aislada no desplazada sin sensibilidad o hinchazón medial. La fractura también tuvo que ser debido a la energía baja/media y ser una lesión cerrada. La fractura tenía que estar en o por debajo de la articulación tibiofibular inferior y no debía haber fractura maleolar medial/posterior. Los pacientes fueron tratados exclusivamente no quirúrgicamente, el 91% en un corsé, y se les permitió llevar el peso inmediatamente protegido y el peso completo después de 1 semana., Más del 80% se curaron clínicamente después de 4 semanas y no se encontraron pacientes con desplazamiento secundario.
en el presente estudio, el 79% de los pacientes B1 tratados quirúrgicamente y el 50% de los pacientes no tratados quirúrgicamente tenían algún tipo de restricción de carga además de inmovilización. Si se fija quirúrgicamente en el lado lateral, una fractura B potencialmente inestable se transforma en una fractura estable y, en opinión de los autores, se debe permitir el peso completo postoperatorio., Lo mismo ocurre con las fracturas B estables que, en opinión de los autores, con el apoyo de los estudios mencionados anteriormente, deben ser tratadas sin cirugía y permitidas para soportar todo el peso.
Michelson et al. se revisaron 82 fracturas maleolares laterales no tratadas quirúrgicamente, seguidas de radiografías repetidas, y no se encontró desplazamiento secundario en ninguna etapa . Según lo sugerido por Michelson et al. y demostrado por Jain N et al.,, se pueden lograr ahorros financieros significativos si los pacientes tratados no quirúrgicamente no tienen que someterse a un examen radiográfico de seguimiento y están sujetos a menos visitas ambulatorias.
en el estudio actual de fracturas B1 no tratadas quirúrgicamente, el examen radiográfico de seguimiento a 1 semana cambió el plan de tratamiento correctamente en solo 3 casos (< 1%). Esto indica que no hay necesidad de comprobar estas fracturas con radiografías a 1 semana Como cuestión de rutina, ahorrando dinero, tiempo y radiación., Una limitación en el presente estudio es, sin embargo, la falta de un seguimiento a largo plazo, más importante para las «fracturas B1» no tratadas quirúrgicamente con sensibilidad medial con respecto al desplazamiento y una posterior necesidad de cirugía.
otra limitación del presente estudio es que solo incluye a pacientes tratados en el Hospital Universitario Sahlgrenska. Sin embargo, dado que este es el Centro Ortopédico más grande de Suecia, con una zona de captación primaria de aproximadamente 600.000 habitantes, creemos que es representativo de la población de Suecia.,
los puntos fuertes del presente estudio son que incluye un gran número de pacientes consecutivos en los que los datos se recogieron de forma prospectiva. En comparación con estudios anteriores, también incluye pacientes que fueron hospitalizados, así como aquellos tratados como pacientes ambulatorios. Se estudiaron dos años y los resultados no se ven afectados por las variaciones estacionales. Los resultados del estudio revelan la aplicación de la clasificación AO/OTA y algoritmos de tratamiento en la vida real.
los resultados de Michelson et al., Jain et al., Wykes et al., y el estudio actual apoya aún más la hipótesis de que, con las directrices correctas estrictamente para distinguir las fracturas de tobillo estables de las inestables, las fracturas estables pueden tratarse con éxito sin cirugía, con soporte de peso completo permitido y sin necesidad de radiografías de seguimiento. Esto minimizaría la probabilidad de que los pacientes estén expuestos a los riesgos de una cirugía con una fractura que también podría tratarse sin cirugía. También minimizaría el número de radiografías por paciente, reduciendo tanto los costos como los riesgos innecesarios., Creemos que un algoritmo que permita la carga temprana reduciría el sufrimiento del paciente y permitiría un retorno más temprano a la actividad física y al trabajo, beneficioso tanto para el individuo como para la sociedad. Los resultados del presente estudio pueden utilizarse para mejorar el tratamiento de este tipo muy común de fractura de tobillo y para hacer un uso más eficaz de los recursos sanitarios.