resumen
existe poca información sobre la Asociación de anti-SSA/Ro60 y anti-Ro52/TRIM21 con características de lupus eritematoso sistémico (les). En este trabajo se analizaron las asociaciones de ambas reactividades anti-Ro con manifestaciones clínicas e inmunológicas en 141 pacientes con LES. Se encontró que la fotosensibilidad y la xeroftalmia/xerostomía se asociaron positivamente con ambos anti-SSA / Ro60(y, resp.) y anti-Ro52 / TRIM21 (y, resp.)., Por el contrario, se detectó una asociación negativa con los anticuerpos antifosfolípidos, con un efecto () más fuerte que el anti-RO52/TRIM21 anti-SSA/Ro60. Anti-SSA / Ro60 mostró una asociación positiva específica con hipocomplementemia (), principalmente con niveles bajos de C4 (), mientras que anti-Ro52/TRIM21 se encontró que se asoció positivamente con el fenómeno de Raynaud () y citopenia () y se asoció negativamente con anti-dsDNA (). Los linfocitos están implicados en la relación entre anti-Ro52/TRIM21 y citopenia ya que los pacientes positivos mostraron niveles celulares más bajos que los negativos ()., En conclusión, anti-SSA / Ro60 y anti-Ro52 / TRIM21 mostraron asociaciones comunes y específicas en Les. Por lo tanto, estos datos aumentan la evidencia de las diferentes asociaciones de las dos especificidades anti-Ro incluso en una enfermedad en particular.
1. Introducción
Anti-SSA / Ro60 y anti-Ro52 / TRIM21 se encuentran entre los autoanticuerpos más comúnmente detectados en el cribado de rutina para enfermedades autoinmunes sistémicas., Aunque ambas reactividades de anticuerpos se consideraron parte del sistema anti-Ro durante mucho tiempo, ahora está claramente establecido que sus antígenos son diferentes, no forman parte de un complejo macromolecular estable, y están ubicados en diferentes compartimentos celulares (revisado en ). Además, los anticuerpos anti-SSA/Ro60 y anti-Ro52/TRIM21 también se han asociado con un patrón diferente de manifestaciones clínicas., Así, la presencia anti-SSA / Ro60 está relacionada con procesos autoinmunes, principalmente lupus eritematoso sistémico (les) y síndrome de Sjögren (SS), mientras que anti-Ro52/TRIM21 muestra un espectro más amplio de asociaciones de enfermedad . Las principales entidades clínicas autoinmunes asociadas a anti-Ro52 / TRIM21 son SS, esclerosis sistémica (ESC), enfermedades autoinmunes hepáticas y, especialmente, miositis donde se ha considerado como un marcador independiente . Además, se ha detectado anti-Ro52/TRIM21 en condiciones no autoinmunes como infecciones y enfermedades neoplásicas ., Además, también se han reportado diferentes asociaciones con manifestaciones clínicas específicas, especialmente para anti-Ro52/TRIM21. De hecho, esta reactividad anti-Ro está fuertemente asociada con el bloqueo cardíaco congénito en el lupus neonatal y con la enfermedad pulmonar intersticial . Anti-Ro52 / TRIM21 también se ha relacionado con una enfermedad más grave en SS, miositis, cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune .
entre las enfermedades autoinmunes sistémicas, El les muestra un patrón específico de anticuerpos anti-Ro., Así, aunque la reactividad simultánea es el patrón de anticuerpos más frecuente, esta enfermedad muestra la mayor prevalencia de anti-SSA/Ro60 aislado . En el Les, los anticuerpos contra el sistema Ro se han asociado históricamente con la fotosensibilidad, pero existe poca información sobre la Asociación de ambas reactividades anti-Ro con otras manifestaciones clínicas ., Por lo tanto, con este trasfondo en mente, el objetivo de este trabajo fue analizar si los anticuerpos anti-SSA/Ro60 y anti-Ro52/TRIM21 se asocian diferencialmente con los criterios de clasificación clínica y otras manifestaciones frecuentes de les.
2. Pacientes y Métodos
2.1. Para este estudio se seleccionaron pacientes, sueros seleccionados y características analizadas
sueros de 141 pacientes con LES (131 mujeres, Edad Media al diagnóstico 36,7 ± 14,5 años) que cumplían los criterios del American College of Rheumatology (ACR)., Estos pacientes fueron objeto de seguimiento en la unidad de Medicina Interna de Enfermedades Autoinmunes del Hospital Universitario Central de Asturias y sus características clínicas e inmunológicas fueron registradas en una base de datos de pacientes con LES establecida en nuestra región desde 2004 que se actualiza periódicamente . Las características registradas en esta base de datos incluyeron los criterios de clasificación ACR y otras manifestaciones del LES relacionadas o parámetros inmunológicos. En este trabajo, todas las características excepto la citopenia fueron registradas acumulativamente., Se consideró la citopenia en el momento del diagnóstico para evitar la influencia del tratamiento sobre los parámetros hematológicos. Solo se analizaron estadísticamente aquellas características cuya prevalencia fue superior al 10%. En particular, las características incluidas en el análisis fueron los criterios de clasificación ACR, alopecia no raspante, xeroftalmia/xerostomía, fenómeno de Raynaud e hipocomplementemia. Todos los criterios de clasificación se definieron según lo indicado en los criterios ACR de 1996 con la excepción de los trastornos neurológicos., En esta manifestación del LES, el síndrome cerebral orgánico, los trastornos visuales y la enfermedad de los nervios periféricos y craneales también se consideraron junto con las convulsiones y la psicosis. La hipocomplementemia se definió como tener niveles bajos de C3 y / o C4 (< 0,8 mg/dL y <0,15 mg / dL, resp.).
los sueros correspondientes a las diferentes revisiones de los pacientes se recogieron y almacenaron a -20°C. Se seleccionó el último suero de cada paciente para el estudio (período de recolección de febrero de 2007 a marzo de 2011). La edad media en el momento del análisis fue de años.
2.2., Determinación de autoanticuerpos, complemento y parámetros hematológicos
La determinación de anticuerpos anti-SSA/Ro60 y anti-Ro52/TRIM21 en los 141 pacientes con LES seleccionados se realizó mediante inmunoensayo enzimático fluoro (Thermo Fisher Scientific-Phadia GmbH, Friburgo, Alemania). El ensayo se realizó en un analizador automatizado ImmunoCAP 250. En todos los pacientes, se determinaron simultáneamente otras especificidades de les ANA (anti-dsDNA, SS-B/La, U1RNP y Sm) y anticuerpos anticardiolipina (CL) IgG e IgM con la misma metodología., Los niveles de C3 y C4 se midieron por nefelometría (Beckman Coulter Inc. California , estados UNIDOS).
Los valores de los parámetros hematológicos, cuantificados mediante un analizador Advia 2120 (Siemens Healthcare, Erlangen, Alemania), estaban disponibles en el momento de la determinación de los autoanticuerpos en 128 pacientes (119 mujeres; edad media en el momento del diagnóstico y en el análisis y años, respectivamente.). Leucopenia, linfopenia y trombocitopenia fueron considerados de acuerdo a los criterios de la ACR (<4.00 × 103/µL <1.50 × 103/µL, y <100.00 × 103/µL, respectivamente.,) y la anemia se define por una concentración de hemoglobina de <11.0 mg/dL en mujeres y <12.0 mg/dL en los hombres.
2.3. Análisis estadístico
la Asociación de la presencia de anti-SSA/Ro60 y anti-Ro52/TRIM21 con manifestaciones de les fue analizada por regresión logística binaria ajustada por sexo y edad al diagnóstico y al momento del análisis., Previamente, la presencia de ambas especificidades anti-Ro y de anticuerpos anti-dsDNA, SSB/La, RNP, Sm y CL fue analizada simultáneamente por el procedimiento de regresión logística paso a paso para mostrar su influencia en cada manifestación clínica y parámetro inmunológico. Cuando se consideró apropiado, se incluyeron otros autoanticuerpos estadísticamente influyentes en el análisis de regresión logística binaria de las asociaciones anti-SSA/Ro60 y anti-Ro52/TRIM21. En este análisis, ambas reactividades anti-Ro se incluyeron primero juntas como variables independientes., Para evitar efectos de multicolinealidad causados por la estrecha relación existente entre ambas especificidades, se realizó un análisis por separado de anticuerpos cuando se encontró una asociación no estadísticamente significativa. Se calcularon las Odds ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Los niveles de complemento y los parámetros hematológicos se compararon mediante pruebas de Student o de Mann-Whitney según la distribución de los datos. Los resultados fueron considerados estadísticamente significativos cuando el valor fue < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 15.,0 paquete de software estadístico (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
3. Resultados
3.1. Prevalencia de anticuerpos Anti-SSA/Ro60 y Anti-Ro52/TRIM21 en pacientes con LES
Se detectó la presencia de anticuerpos anti-SSA/Ro60 y/o anti-Ro52/TRIM21 en 62 de los 141 pacientes con LES analizados (44,0%). La reactividad simultánea fue el principal patrón de anticuerpos observado, siendo positivos para ambos anticuerpos 37 pacientes (26,2%). Solo se presentó Anti-SSA/Ro60 en 23 (16,3%), mientras que la reactividad aislada anti-Ro52/TRIM21 solo se encontró en dos pacientes (1,4%)., Así, el patrón de anticuerpos en esta serie de pacientes estuvo de acuerdo con la relación establecida entre anti-SSA/Ro60 y les y no se asoció con la edad en el momento del diagnóstico ni con la prevalencia de sexo (Tabla 1).
3.2. Asociaciones de Anti-SSA/Ro60 y Anti-Ro52/TRIM21 con manifestaciones clínicas en Les
Cuando se incluyeron simultáneamente como variables independientes anti-SSA/Ro60 y anti-Ro52/TRIM21 en el análisis de regresión, la única asociación significativa encontrada fue la citopenia con anti-Ro52/TRIM21 (Tabla 2)., Debido a este hallazgo, analizamos además la relación entre estos autoanticuerpos y los diferentes tipos de criterios hematológicos ACR, y se observó una tendencia hacia una asociación entre anti-Ro52/TRIM21 y leucopenia/linfopenia (Tabla 2). No se pudo analizar la trombocitopenia ya que todos los pacientes trombocitopénicos con anticuerpos anti-Ro fueron positivos para ambas especificidades (4 de 4) ni se analizó la anemia hemolítica debido al bajo número de pacientes (solo cinco) con este trastorno sanguíneo.,
de manera similar a la citopenia, las úlceras orales y el fenómeno de Raynaud también se encontraron positivamente, aunque no significativamente, asociados con anti-Ro52/TRIM21 (Tabla 2). Cuando se analizó por separado anti-Ro52/TRIM21 sin incluir anti-SSA / Ro60 como otra variable independiente, solo la asociación con el fenómeno de Raynaud llegó a ser estadísticamente significativa (OR 2,46, IC 95% 1,11–5,43, ).
ninguna de las manifestaciones clínicas restantes mostró una asociación significativa con anti-SSA / Ro60 y / o anti-Ro52 / TRIM21, independientemente de que ambos anticuerpos se analizaran simultáneamente o por separado.,
3.3. Las asociaciones de Anti-SSA/Ro60 y Anti-Ro52/TRIM21 con parámetros inmunológicos en Les
Anti-SSA/Ro60 y anti-Ro52 / TRIM21 también mostraron una asociación diferente con parámetros inmunológicos relacionados con LES. De hecho, cuando las dos reactividades anti-Ro se consideraron conjuntamente como variables independientes, se observó un comportamiento opuesto con respecto a la presencia de anticuerpos anti-adnd e hipocomplementemia, siendo anti-SSA/Ro60 positivamente asociado y anti-Ro52/TRIM21 negativamente asociado (Tabla 3)., Sin embargo, las únicas asociaciones encontradas estadísticamente significativas fueron la relación negativa entre anticuerpos anti-Ro52/TRIM21 y anti-dsDNA y la positiva entre anti-SSA/Ro60 e hipocomplementemia. Se encontró que tanto los niveles bajos de C3 como de C4 estaban asociados positivamente con anti-SSA/Ro60, pero solo la asociación con C4 fue estadísticamente significativa. Además, los niveles de esta fracción del complemento, pero no los de C3, también fueron significativamente más bajos en pacientes con anti-SSA/Ro60 positivos que en pacientes negativos en el momento de la determinación de autoanticuerpos (0,16 ± 0.,06 mg/dL versus mg/dL, mg/dL versus mg/dL, para, resp., C4 y C3).
por otro lado, se encontró que los anticuerpos antifosfolípidos estaban asociados negativamente con anti-SSA/Ro60 (Tabla 3). Aunque ambos grupos anti-Ro positivos mostraron una disminución similar en el porcentaje de pacientes con anticuerpos antifosfolípidos, EL OR obtenido en el grupo anti-Ro52/TRIM21 fue de casi 1 (0,97), mientras que el correspondiente al grupo de pacientes anti-SSA/Ro60 positivo fue de 0,33., Este hallazgo probablemente reflejó una mayor implicación de la reactividad coexistente anti-SSA / Ro60 en la relación negativa con anticuerpos antifosfolípidos. De hecho, solo se encontró una asociación estadísticamente significativa negativa para anti-SSA/Ro60 en el análisis separado de ambas especificidades (OR 0,32, IC 95% 0,13–0,79, y OR 0,42, IC 95% 0,15–1,20, para anti-SSA/Ro60 y anti-Ro52 / TRIM21 resp.). Entre los anticuerpos antifosfolípidos analizados, el anti – Cl IgG / IgM y el anticoagulante lúpico (al) fueron los más implicados en esta relación negativa (Tabla 3)., De manera consistente con lo observado al analizar todo el grupo antifosfolípidos, solo se encontró que anti-SSA/Ro60 estaba asociado estadísticamente significativo con anti-Cl IgG/IgM cuando los dos anticuerpos anti-Ro se analizaron por separado (OR 0,29, IC 95% 0,09–0,92, y OR 0,28, IC 95% 0,06–1,27, para anti-SSA/Ro60 y anti-Ro52/TRIM21 resp.). La asociación con LA AI no se analizó estadísticamente debido al muy bajo número de pacientes positivos con anticuerpos anti-SS-Ro60 (2 pacientes) o ro52/TRIM21 (solo 1 paciente).,
Anti-Sm fue el único parámetro inmunológico analizado que no se encontró asociado ni con anti-SSA/Ro60 ni con anti-Ro52/TRIM21 (Tabla 3).
3.4. Asociación diferencial de Anti-SSA / Ro60 y Anti-Ro52/TRIM21 con parámetros hematológicos
para confirmar la Asociación previamente observada entre anti-Ro52/TRIM21 y citopenia, comparamos los niveles de parámetros hematológicos en el momento del análisis en 128 pacientes con LES en función de su estado anti-Ro52/TRIM21 (Tabla 4). De estos pacientes, 110 (86,6%) fueron tratados con antimaláricos, 48 (37).,8%) con corticosteroides, y 30 (23,6%) con fármacos inmunosupresores (azatioprina, metotrexato o micofenolato mofetilo). Ninguno estaba recibiendo terapia biológica. Los niveles medios de leucocitos fueron significativamente más bajos en el grupo de pacientes con anticuerpos anti-Ro52/TRIM21 (). Este efecto se ejerció principalmente sobre los linfocitos, ya que los pacientes con anti-Ro52/TRIM21 positivos mostraron niveles de linfocitos significativamente más bajos que los pacientes negativos ()., Además, la asociación entre anti-Ro52/TRIM21 y linfopenia se confirmó mediante regresión logística ajustada por sexo, edad y tratamiento en el momento del análisis (OR 2,72, IC 95% 1,08–6,88 ).
por el contrario, al considerar anti-SSA/Ro60, los niveles de parámetros hematológicos mostraron un comportamiento diferente (Tabla 5). De hecho, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a ninguna población leucocitaria, mientras que los pacientes con anti-SSA/Ro60 positivos tenían niveles de hemoglobina significativamente más bajos que los pacientes negativos ()., A pesar de esta diferencia significativa, el nivel medio de hemoglobina en los pacientes positivos se encontraba dentro del rango normal. Por otro lado, los niveles plaquetarios fueron casi significativamente más altos en los pacientes con anti-SSA/Ro60 positivos que en los pacientes negativos (). Este hallazgo podría estar influenciado por la asociación negativa encontrada por nosotros entre esta especificidad Anti-Ro y anticuerpos anti-Cl IgG/IgM que, a su vez, se sabe que disminuyen los niveles plaquetarios. De hecho, los pacientes positivos para IgG/IgM anti-CL mostraron una tendencia a tener niveles plaquetarios más bajos que los pacientes negativos (209,8 ± 69,3 × 103/µL frente a 241,1 ± 69.,6 × 103 / µL,, resp.).
4. Discusión
en este trabajo, se ha demostrado que anti-SSA/Ro60 y anti-Ro52/TRIM21 muestran un patrón diferente de asociaciones clínicas e inmunológicas en el Les. De acuerdo con la relación previamente descrita entre anti-SSA/Ro60 y les , esta especificidad Anti-Ro se encontró positivamente asociada con la hipocomplementemia, una característica inmunológica relacionada con el Les., Por otro lado, se observó una asociación negativa entre anti-Ro52/TRIM21 y anti-dsDNA, lo que es consistente con la mayor prevalencia de este anticuerpo en otras afecciones autoinmunes como SS, miositis, SSc y enfermedades hepáticas .
ambas reactividades Anti-Ro también mostraron un comportamiento diferente con respecto a las anomalías hematológicas. Por lo tanto, se encontró que anti-Ro52/TRIM21 se asoció significativamente con linfopenia, independientemente del régimen terapéutico, mientras que los pacientes con anticuerpos anti-SSA/Ro60 mostraron un mayor número de plaquetas y niveles de hemoglobina más bajos que los pacientes negativos., La linfopenia se ha relacionado anteriormente con la presencia de anticuerpos anti-Ro en LES y SS . Nuestros hallazgos apoyan la relación específica de anti-Ro52 / TRIM21 con linfopenia en Les descrita en trabajos previos . Entre los diferentes subconjuntos de linfocitos, existe evidencia de que las células CD4+ y NK están involucradas en la linfopenia asociada con anti-Ro o, específicamente, con anti-Ro52/TRIM21 ., El antígeno Ro52/TRIM21 es una proteína citoplasmática que puede ser inducida y redistribuida al núcleo o a la superficie celular por varios estímulos de estrés y proinflamatorios, como IFNs tipo I y II, en diferentes tipos celulares incluyendo linfocitos . Curiosamente, se ha demostrado que la expresión de Ro52/TRIM21 aumenta en las células mononucleares de sangre periférica de pacientes con LES y SS ., Es tentador especular que un ambiente proinflamatorio característico de las enfermedades autoinmunes sistémicas podría inducir la expresión de Ro52/TRIM21 en la superficie de los linfocitos permitiendo así la Unión de anticuerpos específicos que finalmente causarían la muerte celular. En este sentido, se ha descrito que los sueros autólogos que contienen anti-Ro aumentan la muerte celular por apoptosis en cultivos de linfocitos les .
los anticuerpos anti-Ro se han asociado previamente con una menor prevalencia de trombocitopenia en pacientes con LES ., Un posible papel de la reactividad anti-SSA/Ro60 en esta asociación negativa está respaldado por la tendencia hacia niveles más altos de niveles plaquetarios en pacientes positivos anti-SSA/Ro60 que en pacientes negativos observados por nosotros. Sin embargo, nuestros datos sugieren que este efecto protector sería indirecto e inversamente dependiente del Estado de anticuerpos antifosfolípidos. De hecho, hemos encontrado que anti-SSA / Ro60 se asoció negativamente con anticuerpos antifosfolípidos y anti-Cl IgG/IgM que, a su vez, se han relacionado con niveles bajos de plaquetas ., Nuestros datos también apoyan una mayor implicación de la especificidad anti-SSA/Ro60 en la asociación negativa previamente señalada de anti-Ro con anticuerpos anti-CL . Por último, el efecto negativo observado de anti-SSA/Ro60 sobre los niveles de hemoglobina no es suficiente para ser considerado como anemia. Por lo tanto, todos estos hallazgos sugieren que anti-SSA/Ro60 no tiene ningún efecto patológico en ninguna población hematológica en contraste con el observado para anti-Ro52/TRIM21.,
Similar a lo observado en relación a la linfopenia, se encontró que anti-Ro52/TRIM21 pero no anti-SSA/Ro60 se asoció positivamente con el fenómeno de Raynaud. Esta relación fue independiente de la presencia de anti-U1RNP, un anticuerpo conocido por estar relacionado con el fenómeno de Raynaud incluso en Les . También se ha encontrado que los anticuerpos contra el sistema de Ro están asociados con el fenómeno de Raynaud en SS ., Apoyando el papel específico de anti-Ro52 / TRIM21 en esta asociación, es interesante notar que este anticuerpo ha sido detectado en aproximadamente el 20% de los pacientes con es, donde el fenómeno de Raynaud es una característica cardinal . Además, también se notificó que el anti-Ro52/TRIM21 era el segundo autoanticuerpo más común en una cohorte de Es .
la fotosensibilidad y la xeroftalmia/xerostomía fueron las únicas características que se encontraron positivamente asociadas tanto con anti-SSA / Ro60 como con anti-Ro52/TRIM21., Estas asociaciones solo fueron estadísticamente significativas cuando ambos autoanticuerpos fueron analizados por separado, probablemente debido a la estrecha relación existente entre ellos. Aunque históricamente se ha considerado que los anticuerpos contra el sistema Ro están asociados con la fotosensibilidad, esta relación sigue siendo controvertida . Además, se sabe poco sobre la asociación con las dos reactividades diferentes ., Sin embargo, se ha observado una mayor expresión de SSA/Ro60 y Ro52/TRIM21 en el citoplasma o superficie celular de los queratinocitos después de la irradiación UV, lo que apoya la relación entre fotosensibilidad y reactividad frente a ambos antígenos .
por otro lado, la asociación entre xeroftalmia/xerostomía y anti-Ro está claramente establecida en pacientes con LES . Al igual que nuestros hallazgos, también se ha reportado una asociación con anti-SSA/Ro60 o anti-Ro52/TRIM21 ., Se ha informado que estos dos antígenos Ro se expresan en la superficie celular de las células epiteliales ductales humanas durante la apoptosis, lo que sugiere un papel de este mecanismo de muerte celular en la inducción de respuestas anti-SSA/Ro60 y anti-Ro52/TRIM21 . Además, se han detectado células B específicas anti-SSA/Ro60 y anti-Ro52/TRIM21 con un patrón diferenciador compatible con las células plasmáticas en glándulas salivales de pacientes con SS .
5. Conclusiones
Anti-SSA / Ro60 y anti-Ro52 / TRIM21 mostraron un patrón diferente de asociaciones clínicas e inmunológicas en el Les., Además de asociaciones positivas comunes con fotosensibilidad y xeroftalmia / xerostomía, las dos reactividades anti-Ro mostraron asociaciones específicas positivas y negativas. Se encontró que Anti-SSA/Ro60 se asoció positivamente con hipocomplementemia pero negativamente con anticuerpos antifosfolípidos, mientras que anti-Ro52/TRIM21 mostró una asociación positiva con linfopenia y fenómeno de Raynaud y una relación negativa con anticuerpos anti-dsDNA., Por lo tanto, nuestros datos aumentan la evidencia sobre las diferentes asociaciones de ambas especificidades anti-Ro con manifestaciones clínicas específicas incluso en una sola enfermedad.
conflicto de intereses
los autores no informan de conflicto de intereses.
agradecimientos
El estudio no recibió apoyo financiero de ninguna organización., Los autores agradecen a Thermo Fisher Scientific-Phadia GmbH el generoso suministro de kits de autoanticuerpos para el presente estudio, a Ana Ynés Martínez Paredes por su asistencia técnica y a Pablo Martínez Camblor de la Oficina de Investigación Biomédica (OIB-FICYT) del Principado de Asturias por el análisis estadístico. También son especialmente agradecidos al Dr. Carmen Gutiérrez y a la Asociación Lúpicos de Asturias por su aliento y apoyo. Iván Cabezas-Rodríguez cuenta con el apoyo del programa Río Hortega, Instituto de Salud Carlos III, España.