Apendagitis Epiploica aguda: un dolor Abdominal no quirúrgico

resumen

la apendagitis Epiploica es una enfermedad relativamente rara caracterizada por una inflamación de las protuberancias serosas llenas de grasa del intestino grueso, llamadas apéndices epiploicos. El diagnóstico de la apendagitis epiploica se hace difícil por la falta de características clínicas patognomónicas y, por lo tanto, debe considerarse como un diagnóstico potencial por exclusión en primer lugar con apendicitis o diverticulitis, que son las causas más importantes de dolor abdominal inferior., Actualmente, con el uso creciente de la ecografía y la tomografía computarizada en la evaluación del dolor abdominal agudo, la apendagitis epiploica puede ser diagnosticada por características de diagnóstico por imágenes. Presentamos un caso de apendagitis epiploica con el objetivo de aumentar el conocimiento de esta enfermedad y sus hallazgos diagnósticos por imagen, con el fin de reducir las intervenciones quirúrgicas dañinas e innecesarias.

1., Introducción

la apendicitis Epiploica, también conocida como apendicitis epiploica, epiploitis hemorrágica, epiplopericolitis o apendagitis , es una enfermedad relativamente rara que se caracteriza por una inflamación de las protuberancias serosas llenas de grasa del intestino grueso, llamadas apéndices epiploicos . Estas protuberancias adiposas tienen una longitud normal que varía de 5 mm a 5 cm y se distribuyen en la superficie externa del ciego al rectosigmoide en un número de 50-100 . Son suministrados por una o dos arteriolas y una sola vénula ., La apendagitis es causada por una torsión espontánea que causa obstrucción del flujo sanguíneo dentro del tejido y luego isquemia hasta una necrosis gangrenosa del apéndice o por trombosis primaria de la vena de drenaje e inflamación . El término «apendagitis epiploica» fue introducido en 1956 por Lynn et al. y las características de la tomografía computarizada (TC) fueron descritas inicialmente en 1986 por Danielson et al. . Los sitios más comunes de desarrollo de esta enfermedad son el rectosigmoide (57%) y el ileoceco (26%); los sitios más raros son el colon ascendente (9%), transversal (6%) y descendente (2%)., La presentación clínica se caracteriza típicamente por dolor abdominal agudo o subagudo, en la mayoría de los casos (60-80%) en el cuadrante inferior izquierdo, pero también puede localizarse en el cuadrante inferior derecho imitando un número variado de enfermedades como apendicitis, diverticulitis, colecistitis aguda e infarto omental . A diferencia de sus imitaciones, la apendagitis epiploica es, generalmente, una inflamación local autolimitada y se puede tratar con medicamentos antiinflamatorios ., Por estas razones, es muy importante que los médicos consideren la apendagitis epiploica como una causa de dolor abdominal, ya que un diagnóstico erróneo de retraso puede conducir a una estadía prolongada en el hospital, terapia antibiótica e intervenciones quirúrgicas . Hoy en día, el ultrasonido (EE.UU.) y la tomografía computarizada juegan un papel crucial en el diagnóstico de esta afección . Presentamos un caso de apendagitis epiploica con el objetivo de aumentar el conocimiento de esta enfermedad y sus hallazgos en US y TC, con el fin de reducir las intervenciones quirúrgicas dañinas e innecesarias.

2., Reporte de caso

Un hombre caucásico de 45 años de edad se presentó en nuestro servicio de urgencias (de) con dolor agudo en la fosa ilíaca izquierda que comenzó el día anterior a la presentación. En el examen clínico la puntuación EVA (visual analogue scale) fue de 7/10. Tenía fiebre y náuseas y negó cualquier asociado escalofríos, trauma en la zona, vómitos, disuria, hematuria, cambio en los hábitos intestinales, pérdida de peso, o erupciones en la piel. También negó cualquier historia de cólico renal. Su historia familiar fue positiva para enfermedades de la vesícula biliar que requirieron colecistectomía; la historia quirúrgica fue negativa y no se reportaron enfermedades crónicas., En el examen físico, el paciente mostró sensibilidad y dolor en la fosa ilíaca izquierda asociado a la protección abdominal, sugestiva de diverticulitis. No hubo masa pulsátil o palpable ni sensibilidad del ángulo costovertebral. Por lo demás, el examen físico no era notable. Se colocó al paciente en estado de observación y se ordenaron pruebas de laboratorio y diagnósticas., El paciente fue tratado con un bolo intravenoso (IV) de 250 mL de solución salina normal seguido de 125 mL/h de solución salina normal IV y Ketorolaco trometamina (Toradol® Roche Pharmaceuticals, Suiza) 30 mg IV para el control del dolor. Los resultados de laboratorio mostraron un recuento de leucocitos de 12,10 x 1000/µl (4,8-10,8), con neutrofilia (87,3%) y fibrinógeno de 839 mg / dL (160-350). La radiografía de tórax no mostró consolidación pulmonar, derrame, colapso o aire bajo el diafragma., Se realizó una radiografía Abdominal que mostró una pobre representación del meteorismo del intestino delgado y grueso sin niveles patológicos aire-líquido asociados, a partir del reflexeo reflejo espástico (Figura 1). Se realizó una evaluación Con US abdominal (Logiq E7™ GE Healthcare, USA) utilizando una sonda lineal de alta frecuencia (7,5 – 13mhz) para la visualización directa del colon descendente y sigmoide en la fosa ilíaca izquierda, debido a la sospecha clínica de diverticulitis., El US reveló un engrosamiento moderado de la pared intestinal reactiva del colon descendente y sigmoide con cambio inflamatorio en la grasa pericolónica, apareciendo como masa hiperecoica adyacente Oval no comprimible, sin vascularización interna y rodeada por una sutil línea hipoecoica (Figura 2)., De acuerdo con las condiciones clínicas de la paciente y los hallazgos sugerentes en los Estados Unidos, también se realizó una tomografía computarizada (TC Multidetector de 128 cortes GE Revolution GSI™, GE Healthcare, EE.UU.) del abdomen/pelvis con 120 ml IV de medios de contraste iomeprol (Iomeron 400® Bracco, Italia), confirmando un engrosamiento reactivo moderado de la pared del colon descendente y sigmoide con una estructura ovoide adyacente de densidad grasa no expansiva caracterizada por un borde de alta densidad y un encallamiento inflamatorio de la grasa circundante (Figura 3)., También hubo evidencia de diverticulosis colónica en la TC sin evidencia de diverticulitis en la TC. Los hallazgos de US y TC fueron más consistentes con la apendagitis epiploica. El paciente permaneció en observación durante 24 horas. Posteriormente, tras la mejoría de los síntomas, el paciente fue dado de alta con una prescripción de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y puesto en libertad para su médico de cabecera.

Figura 1.

Figura 2

3. Discusión

la apendagitis Epiploica es una condición rara con una incidencia de 8,8 por 1 millón de personas y suele ser un diagnóstico por exclusión . La apendagitis epiploica puede ocurrir a cualquier edad., Dos estudios retrospectivos informaron que los hombres (70%) se vieron afectados más que las mujeres con un rango de edad de 26 a 75 años . Como se indicó en un estudio previo de Son et al., no hay asociación con la obesidad . En el examen clínico, los pacientes generalmente describen un dolor localizado, fuerte, no migratorio y agudo que generalmente comenzó después de un movimiento físico específico de su cuerpo, como el ejercicio postprandial. Una sensibilidad abdominal está presente en todos los pacientes. Hay falta de fiebre, vómitos o respuesta leucocitaria ., El diagnóstico de la apendagitis epiploica se hace difícil por la falta de características clínicas patognomónicas y, por lo tanto, debe considerarse como un diagnóstico potencial por exclusión. Siendo la diverticulitis y la apendicitis las causas más importantes del dolor abdominal inferior, son el diagnóstico clínico más frecuente antes de la imagen diagnóstica o la laparoscopia diagnóstica., El dolor suele localizarse en el cuadrante inferior izquierdo o derecho del abdomen y, como relatamos en nuestro caso, el paciente presentó un hallazgo clínico muy sugestivo de diverticulitis, con sensibilidad y dolor en la fosa ilíaca izquierda asociado a la protección abdominal.

actualmente, gracias al aumento del uso de US y CT en la evaluación del dolor abdominal agudo, la mayoría de los casos de apendagitis epiploica se diagnostican utilizando CT (preferido) y US scan . En cambio, las imágenes por resonancia magnética (IRM) rara vez se utilizan para el diagnóstico., Los exámenes de US y TC abdominoplélvicos no permiten ver los apéndices epiploicos normales, a menos que haya líquido intraperitoneal circundante . En los casos de apendagitis epiploica aguda, la evaluación estadounidense muestra, en el área de sensibilidad máxima del paciente, la presencia de una masa pequeña (2-4 cm de diámetro máximo) redondeada u ovoide, no comprimible e hiperecoica adherente a la pared colónica, sin flujo sanguíneo interno en estudios de color o Doppler de potencia, frecuentemente rodeada por una sutil línea hipoecoica ., Los hallazgos típicos de la TC en los casos de apendagitis epiploica aguda incluyen la presencia de masa de densidad grasa redondeada u ovoide adyacente a la pared colónica, generalmente de menos de 5 cm de diámetro (rango de diámetro típico: 1,5–3,5 cm) , el «signo de anillo hiperattenuante/hiperdensa» , un borde hiperdenso potenciador (espesor de 1-3 mm) que rodea la lesión y el encallamiento inflamatorio de grasa perilesional . Un hallazgo de CT patognomónico de apendagitis epiploica es el «signo de punto central», caracterizado por un área redonda central mal definida de alta atenuación dentro de la masa de densidad de grasa ., Este signo también se conoce como el» signo del vaso Central denso » debido al vaso hinchado o trombosado dentro del apéndice epiploico inflamado . Aunque la presencia de esta zona de alta atenuación es patognomónica, su ausencia no excluye el diagnóstico de apendagitis epiploica aguda .

la RM puede mostrar una pequeña masa ovalada con una intensidad de señal similar a la de la grasa. Las imágenes de IRM ponderadas en T1 con contraste también muestran un borde de aumento alrededor de la masa grasa ovalada .

la pared del colon puede mostrar un engrosamiento reactivo asociado .,

crónicamente, una calcificación puede desarrollarse dentro del apéndice epiploico infartada y puede separarse para formar un cuerpo suelto intraperitoneal («ratones» peritoneales) . En raras ocasiones, la apendagitis puede estar localizada en el saco de la hernia o involucrar el apéndice vermiforme, imitando la apendicitis .

la colonoscopia a veces se realiza antes de la TC o US para la evaluación del dolor cólico abdominal; sin embargo, tal procedimiento no proporcionará una explicación para los síntomas presentados en pacientes que tienen apendagitis epiploica ., En nuestro caso, los hallazgos de EE.UU. y TC fueron fuertemente indicativos de apendagitis evitando una endoscopia invasiva innecesaria.

el diagnóstico diferencial para las características de imagen de la apendagitis epiploica aguda incluye otras enfermedades inflamatorias agudas, como apendicitis aguda, diverticulitis aguda y mesenteritis esclerosante, tumores primarios o metástasis que contienen grasa e infarto omental agudo, cada uno con características hallazgos de imagen ., En particular, el infarto omental se describe como tener muchas similitudes fisiopatológicas con la apendagitis epiploica, pero, en la TC, una lesión de infarto omental es generalmente más grande que la de la apendagitis epiploica y es similar a la torta, centrada en el omento y localizada medial al ciego o colon ascendente .

en la literatura actual, la apendagitis epiploica se describe predominantemente como un trastorno autolimitado y la mayoría de los pacientes son tratados de forma conservadora y no quirúrgica, ya sea con o sin antiinflamatorios no esteroideos como nuestro caso .

4., Conclusión

a diferencia de sus imitaciones, como la apendicitis o la diverticulitis, la apendicitis epiploica es, generalmente, una enfermedad autolimitante y se trata con terapia antiinflamatoria . Actualmente, con el uso creciente de US y CT en la evaluación del dolor abdominal agudo, la apendagitis epiploica puede ser diagnosticada por características de diagnóstico por imágenes . Por estas razones, el conocimiento de la apendagitis epiploica como causa de dolor abdominal y sus características de imagen puede evitar un retraso en el diagnóstico, hospitalización innecesaria, terapia antibiótica e intervención quirúrgica .,

conflictos de intereses

los autores declaran que no existen conflictos de intereses.