la atención administrada desempeña un papel clave en la prestación de atención médica a los afiliados de Medicaid. Con el 69% de los beneficiarios de Medicaid inscritos en planes integrales de atención administrada a nivel nacional, los planes desempeñan un papel fundamental en la respuesta a la pandemia de COVID-19 y en las implicaciones fiscales para los Estados., Este resumen describe 10 temas clave relacionados con el uso de la atención administrada integral basada en el riesgo en el programa Medicaid y destaca los datos y las tendencias relacionadas con la inscripción de MCO, el desarrollo de pagos actuariales de capitación de MCO sólidos, carve-ins de servicio, gasto total estatal y federal en MCO, empresas matrices de MCO, acceso de los afiliados a la atención, y la actividad estatal y del plan relacionada con la calidad, los pagos basados en el valor y los determinantes sociales de la salud., Comprender estas tendencias proporciona un contexto importante para el papel que desempeñan las MCO en el programa Medicaid en general, así como durante la actual emergencia de salud pública por COVID-19 y la recesión económica relacionada.
hoy en día, la atención administrada capitalizada es la forma dominante en que los Estados brindan servicios a los afiliados de Medicaid.
Los Estados diseñan y administran sus propios programas de Medicaid dentro de las reglas federales. Los Estados determinan cómo prestarán y pagarán la atención a los beneficiarios de Medicaid., Casi todos los estados tienen algún tipo de atención administrada en su lugar: programas integrales de atención administrada basada en riesgos y/o administración de casos de atención primaria (PCCM, por sus siglas en inglés).1,2 a partir de julio de 2019, 40 estados, incluido DC, contratan planes integrales de atención administrada basada en riesgos para brindar atención a al menos algunos de sus beneficiarios de Medicaid (Figura 1). Las organizaciones de atención administrada de Medicaid (MCO) proporcionan atención aguda integral y, en algunos casos, servicios y apoyos a largo plazo a los beneficiarios de Medicaid., Los MCO aceptan un conjunto de pagos mensuales por miembro por estos servicios y están en riesgo financiero por los servicios de Medicaid especificados en sus contratos. Los estados han buscado contratos basados en el riesgo con planes de atención administrada para diferentes propósitos, buscando aumentar la previsibilidad del presupuesto, limitar el gasto de Medicaid, mejorar el acceso a la atención y el valor, y cumplir con otros objetivos. Si bien el cambio a MCOs ha aumentado la previsibilidad del presupuesto para los estados, la evidencia sobre el impacto de la atención administrada en el acceso a la atención y los costos es limitada y mixta.,3,4
Figura 1: a partir de julio de 2019, 40 estados utilizaron modelos capitalizados de atención administrada para prestar servicios en Medicaid
cada año, los Estados desarrollan tasas de capitación de MCO que deben ser actuarialmente sólidas y pueden incluir estrategias de mitigación de riesgos.
Los Estados pagan a las organizaciones de Atención Administrada (MCO) de Medicaid un conjunto de pagos mensuales por miembro por los servicios de Medicaid especificados en sus contratos. Bajo la Ley federal, los pagos a Mcos de Medicaid deben ser actuarialmente sólidos., La solidez Actuarial significa que » las tasas de capitación se proyectan para proporcionar todos los costos razonables, apropiados y alcanzables que se requieren bajo los términos del contrato y para la operación del plan de atención administrada para el período de tiempo y la población cubierta bajo los términos del contrato.»A diferencia de la tarifa por servicio (FFS), capitation proporciona pagos fijos por adelantado a los planes para la utilización esperada de los servicios cubiertos, los costos administrativos y las ganancias. Las tarifas del Plan generalmente se establecen para un período de calificación de 12 meses y deben ser revisadas y aprobadas por CMS cada año., Los estados pueden utilizar una variedad de mecanismos para ajustar el riesgo del plan, incentivar el desempeño del plan y garantizar que los pagos no sean demasiado altos o demasiado bajos, incluidos los acuerdos de distribución de Riesgos, los ajustes de riesgo y agudeza, los índices de pérdidas médicas (MLR) o los acuerdos de incentivos y retenciones.
Las tasas actuales de capitación de MCO pueden haberse desarrollado e implementado antes del inicio de la pandemia de COVID-19. En consecuencia, es posible que estas tasas no incluyan los costos de las pruebas y el tratamiento de la COVID-19., Al mismo tiempo, la utilización de la atención no urgente ha disminuido a medida que las personas buscan limitar los riesgos/la exposición a contraer el coronavirus. Como resultado, muchos estados están evaluando opciones para hacer ajustes a las tasas de MCO existentes y los mecanismos de distribución de riesgos en respuesta a los costos y condiciones imprevistos de la COVID-19 que han llevado a una menor utilización. Bajo la actual Autoridad de atención administrada de Medicaid, los estados tienen varias opciones para abordar los problemas de pago que han surgido como resultado directo de la pandemia de COVID-19., Los CMS han descrito las opciones estatales para modificar los contratos y las tasas de atención administrada en respuesta a la COVID-19, incluidas las estrategias de mitigación de riesgos, el ajuste de las tasas de capitación, la cobertura de los costos de la COVID-19 sin riesgo y el desglose de los costos relacionados con la COVID-19 de los contratos de MCO (Figura 2). Estas opciones varían ampliamente en términos de complejidad de implementación/operativa, y todas las opciones requerirán la aprobación de CMS., Además, todavía hay mucha incertidumbre sobre el impacto de la pandemia en el financiamiento/las tasas de atención administrada, particularmente en los períodos de calificación del plan actual (que generalmente se ejecutan en un año calendario o año fiscal estatal), ya que todavía es demasiado pronto para saber si hay una demanda reprimida que pueda impulsar la utilización al alza a medida que la pandemia disminuye, así como las incógnitas sobre dónde/cuándo los casos de COVID-19 y los costos relacionados aumentarán a medida que la pandemia continúe.,
Figura 2: CMS ha proporcionado orientación a los estados para abordar los problemas de pago de MCO en respuesta a la pandemia de COVID-19
a julio de 2018, más de dos tercios (69%) de todos los beneficiarios de Medicaid recibieron su atención a través de MCOs integrales basados en riesgos.
a partir de julio de 2018, 53.9 millones de afiliados de Medicaid recibieron su atención a través de MCOs basados en riesgos.5 veinticinco Estados de MCO cubrieron a más del 75% de los beneficiarios de Medicaid en MCOs (Figura 3).,
Figura 3: en la mayoría de los estados con MCOs integrales, al menos el 75% de los beneficiarios están inscritos en uno
los niños y adultos tienen más probabilidades de estar inscritos en MCOs que las personas mayores o las personas con discapacidades; sin embargo, los Estados incluyen cada vez más a los beneficiarios con necesidades complejas en MCOs.
a julio de 2019, 36 estados de MCO informaron que cubrían al 75% o más de todos los niños a través de MCOs (Figura 4)., De los 34 estados que habían implementado la expansión de ACA Medicaid a julio de 2019, 6 29 estaban utilizando MCOs para cubrir a adultos recién elegibles y la gran mayoría de estos estados cubrieron a más del 75% de los beneficiarios de este grupo a través de MCOs. Treinta y dos estados de MCO informaron que cubrían al 75% o más de adultos de bajos ingresos en grupos de expansión pre-ACA (por ejemplo, padres, mujeres embarazadas) a través de MCOs. En contraste, solo 21 estados de MCO reportaron cobertura de 75% o más de personas mayores y personas con discapacidades., Aunque este grupo es aún menos probable que se inscriba en MCOs que los niños y adultos, con el tiempo, los estados se han movido para incluir a las personas mayores y las personas con discapacidades en MCOs.
Figura 4: las tasas de penetración de la atención administrada de MCO han aumentado en todos los grupos que cumplen con los requisitos de Medicaid
en los últimos años, muchos estados han adoptado medidas para reducir los servicios de salud conductual, los beneficios de farmacia y los servicios y apoyos a largo plazo para los contratos de MCO.,
aunque las MCO proporcionan servicios integrales a los beneficiarios, los estados pueden extraer servicios específicos de los contratos de MCO a sistemas de pago por servicio (FFS) o planes de beneficios limitados. Los servicios con frecuencia establecidos incluyen salud conductual, Farmacia, Servicios Dentales y servicios y apoyos a largo plazo (LTSS). Sin embargo, ha habido un movimiento significativo a través de los estados para tallar estos servicios en los MCOs. A julio de 2019, veintitrés estados también cubrían LTSS a través de arreglos MCO de Medicaid para al menos algunas poblaciones de LTSS (Figura 5).,
Figura 5: al 1 de julio de 2019, 23 estados cubrieron LTSS bajo contratos de MCO de Medicaid
en el año fiscal 2019, los pagos a MCO integrales basados en riesgos representaron la mayor parte del gasto de Medicaid.
en el año fiscal 2019, el gasto estatal y federal en servicios de Medicaid totalizó casi 6 604 mil millones.7 Los pagos hechos a MCOs representaron aproximadamente el 46% del gasto total de Medicaid (Figura 6)., La proporción del gasto de Medicaid en MCOs varía según el estado, pero alrededor de tres cuartas partes de los estados de MCO destinaron al menos el 40% del total de los dólares de Medicaid a los pagos a MCOs (Figura 7). La participación de MCO en el gasto varió de un mínimo de 0.4% en Colorado a 87% en Kansas.8 la variación de Estado a estado refleja muchos factores, incluyendo la proporción de la población Estatal de Medicaid inscrita en MCOs, el perfil de salud de la población de Medicaid, si los beneficiarios de alto riesgo/alto costo (e. g.,, personas con discapacidades, beneficiarios elegibles duales) están incluidos o excluidos de la inscripción de MCO, y si los servicios y apoyos a largo plazo están incluidos o no en los contratos de MCO. A medida que los Estados amplíen la atención administrada de Medicaid para incluir beneficiarios de mayor necesidad y costo, servicios y apoyos costosos a largo plazo, y adultos recién elegibles para Medicaid bajo la ACA, la proporción de los dólares de Medicaid que van a MCOs continuará aumentando.,
Figura 6: Los pagos a MCOs integrales representan casi la mitad del gasto nacional total de Medicaid
Figura 7: en la mayoría de los estados de MCO, el gasto en mcos representa al menos el 40% del gasto total de Medicaid
un número de grandes compañías de seguros de salud tienen una participación significativa en el mercado de atención administrada de Medicaid.
Los Estados contrataron un total de 290 MCOs de Medicaid a julio de 2018.,9 los MCO representan una mezcla de planes privados con fines de lucro, privados sin fines de lucro y gubernamentales. A julio de 2018, un total de 17 firmas operaban MCO de Medicaid en dos o más estados (llamadas firmas «matrices» 10), y estas firmas representaron casi el 62% de la inscripción en 2018 (Figura 9). De las 17 empresas matrices, ocho son empresas con fines de lucro que cotizan en bolsa, mientras que las nueve restantes son empresas sin fines de lucro.11 seis empresas-UnitedHealth Group, Centene, Anthem, Molina, Aetna y WellCare – tienen MCO en 10 o más estados (Figura 8) y representaron más del 47% de toda la inscripción en MCO de Medicaid (Figura 9).,12 las seis son empresas que cotizan en bolsa clasificadas en Fortune 500.13
Figura 8: seis empresas tienen un amplio alcance geográfico en Medicaid, cada una con MCOs en 10 o más de los 39 estados de MCO
figura 9: en los 39 estados de MCO, seis empresas de Fortune 500 tienen casi la mitad del mercado de MCO de Medicaid
dentro de las amplias Reglas Federales y estatales, los planes a menudo tienen discreción sobre cómo garantizar el acceso a la atención médica para los afiliados y cómo pagar a los proveedores.,
Los esfuerzos del Plan para reclutar y mantener sus redes de proveedores pueden desempeñar un papel crucial en la determinación del acceso de los afiliados a la atención a través de factores como los tiempos de viaje, los tiempos de espera o la elección del proveedor. Las reglas federales requieren que los Estados establezcan estándares de adecuación de la red. Los estados tienen mucha flexibilidad para definir esas normas. La regla final de atención administrada de Medicaid de CMS 2016 incluyó parámetros específicos para que los Estados establezcan estándares de adecuación de la red, aunque las regulaciones propuestas por la administración Trump en 2018 relajarían estos requisitos., KFF llevó a cabo una encuesta de los planes de atención administrada de Medicaid en 201714 y encontró que los planes que respondieron informaron una variedad de estrategias para abordar los problemas de la red de proveedores, incluyendo el alcance directo a los proveedores, incentivos financieros, asignación automática de miembros a los PCP y políticas de pronto pago. Sin embargo, a pesar de emplear varias estrategias, los planes reportaron más desafíos en la contratación de proveedores especializados que en la contratación de proveedores de atención primaria a sus redes., Los planes informaron que estos desafíos eran más probables debido a la escasez de suministros del proveedor que debido a la baja participación del proveedor en Medicaid.
para ayudar a garantizar la participación, muchos estados requieren tarifas mínimas de proveedores en sus contratos con MCOs que pueden estar vinculadas a tarifas de tarifa por servicio. En una encuesta de KFF de 2019 a los directores de Medicaid, aproximadamente la mitad de los estados de MCO indicaron que exigen tasas mínimas de reembolso a los proveedores en sus contratos de MCO para médicos hospitalizados, ambulatorios o de atención primaria.,15 en respuesta a la pandemia de COVID-19, muchos proveedores de Medicaid pueden estar bajo presión fiscal, enfrentando pérdidas sustanciales en ingresos. Para los proveedores en los estados que dependen en gran medida de la atención administrada, los estados están haciendo pagos a los planes, pero es posible que esos fondos no estén fluyendo a los proveedores donde la utilización ha disminuido. Como resultado, los estados están evaluando opciones y flexibilidades bajo las reglas de atención administrada existentes para dirigir / reforzar los pagos a los proveedores de Medicaid y preservar el acceso a la atención para los afiliados., Los estados pueden ordenar que los planes de atención administrada realicen pagos a sus proveedores de la red utilizando metodologías aprobadas por los CMS para promover los objetivos y prioridades estatales, incluida la respuesta a la pandemia de COVID-19. Por ejemplo, los Estados podrían requerir que los planes adopten un aumento temporal uniforme en los montos de pago por proveedor de servicios para los servicios cubiertos por el contrato de atención administrada, o los Estados podrían combinar diferentes pagos dirigidos por el estado para aumentar temporalmente los pagos del proveedor (Figura 10).,
Figura 10: CMS ha emitido una guía a los estados sobre las opciones para dirigir los pagos a los proveedores de MCO en respuesta a la pandemia de COVID-19
con el tiempo, la expansión de la atención administrada basada en el riesgo en Medicaid ha ido acompañada de una mayor atención a la medición de la calidad y los resultados.
casi todos los estados de MCO informaron haber utilizado al menos una iniciativa selecta de calidad de atención administrada de Medicaid en el año fiscal 2019 (Figura 11)., Más de tres cuartas partes de los estados de MCO (34 de 40) informaron tener iniciativas en marcha en el año fiscal 2019 que hacen que los datos de comparación de MCO estén disponibles públicamente (en comparación con 23 estados en 201416). Más de la mitad de los estados de MCO informaron acuerdos de retención de capitación (24 de 40) y/o pagar por incentivos de desempeño (25 de 40) en el año fiscal 2019. Estados que utilizan una bonificación o penalización por desempeño, una retención por capitación y / o un informe de factor de calidad de autoasignación que vincula estas iniciativas de calidad con una variedad de áreas de enfoque de medición del desempeño., Más de tres cuartas partes de los estados de MCO (31 estados) informaron usar métricas de manejo de enfermedades crónicas al recompensar o penalizar el desempeño del plan (Figura 11).17 Más de la mitad de los estados de MCO informaron de que vinculaban las iniciativas de calidad con medidas de resultados perinatales/partos (26 estados) o medidas de salud mental (24 estados). Estas áreas de enfoque no son sorprendentes dadas las necesidades crónicas de salud física y de salud conductual de la población de Medicaid, así como la proporción significativa de nacimientos de la nación financiados por Medicaid., En respuesta a la pandemia de COVID-19, es posible que los Estados deban revisar las disposiciones del contrato de MCO, incluidos los requisitos de medición de la calidad, ya que es probable que la pandemia afecte las prácticas clínicas y la notificación oportuna de los datos de calidad.,
Figure 11: States are implementing an array of quality initiatives within MCO contracts and linking these initiatives to a variety of performance measure focus areas
Alternative payment models (APMs) replace FFS/volume-driven provider payments with payment models that incentivize quality, coordination, and value (E.G., ahorros compartidos/acuerdos de riesgo compartido y pagos basados en episodios)., Más de la mitad de los estados de MCO (21 de 40) establecen un porcentaje objetivo en sus contratos de MCO para el porcentaje de pagos de proveedores, proveedores de red o miembros del plan que los MCO deben cubrir a través de modelos de pago alternativos en el año fiscal 2019 (Figura 12). Varios estados informaron que sus objetivos de APM estaban vinculados al marco de APM de la red de acción (LAN) que clasifica las APM en niveles.18 la encuesta de KFF de 2017 de planes de atención administrada de Medicaid encontró que casi todos los planes que respondieron informaron usar al menos un modelo de pago alternativo para al menos algunos proveedores., La gran mayoría de los planes utilizan incentivos y/o bonificaciones vinculadas a medidas de rendimiento. Menos planes reportaron usar pagos agrupados o basados en episodios o arreglos de ahorro y riesgo compartidos.
Figura 12: un número creciente de Estados identifican un objetivo específico para el porcentaje de pagos a proveedores o miembros del plan que los MCOs deben cubrir a través de modelos de pago alternativos (APM)
los Estados están buscando MCOs de Medicaid para desarrollar estrategias para identificar y abordar los determinantes sociales de la salud.,
muchos estados están aprovechando los contratos de MCO para promover estrategias para abordar los determinantes sociales de la salud. Para el año fiscal 2020, Más de tres cuartas partes (35 estados) de los 41 estados de MCO informaron que aprovecharon los contratos de MCO de Medicaid para promover al menos una estrategia para abordar los determinantes sociales de la salud (Figura 13). Para el año fiscal 2020, alrededor de tres cuartas partes de los estados de MCO informaron que requerían que los MCO examinaran a los afiliados para determinar sus necesidades sociales (31 estados); que proporcionaran a los afiliados referencias a Servicios Sociales (31 estados); o que se asociaran con organizaciones comunitarias (28 Estados)., Casi la mitad de los estados de MCO informaron que requerían que los MCO emplearan trabajadores de salud comunitarios (CHWs) u otros trabajadores de salud no tradicionales (19 estados). La encuesta de KFF de 2017 sobre los planes de atención administrada de Medicaid encontró que la mayoría de los planes estaban trabajando activamente para ayudar a los beneficiarios a conectarse con los servicios sociales relacionados con la vivienda, la nutrición, la educación o el empleo.,
Figura 13: requisitos del contrato estatal de MCO relacionados con Determinantes Sociales de la salud, años fiscales 2019-2020
aunque las Reglas Federales de reembolso prohíben los gastos para la mayoría de los servicios no médicos, los planes pueden usar ahorros administrativos o fondos estatales para proporcionar estos servicios. Los servicios de» valor agregado » son servicios adicionales fuera de los servicios de contrato cubiertos y no califican como un servicio cubierto a los efectos de la configuración de la tasa de capitación., En una encuesta de KFF de 2020 a directores de Medicaid, los estados de MCO informaron una variedad de programas, iniciativas o servicios de valor agregado recientemente ofrecidos por MCOs en respuesta a la emergencia por COVID-19. Las ofertas e iniciativas mencionadas con más frecuencia fueron la asistencia alimentaria y las comidas entregadas a domicilio (11 estados) y la mejora de la gestión de la atención de MCO y los esfuerzos de divulgación dirigidos a menudo a personas con alto riesgo de infección o complicaciones por la COVID-19 o personas que dan positivo para la COVID-19 (8 estados)., Otros ejemplos son los estados que informaron de que MCO proporcionaba equipo de protección personal (4 estados), la telesalud y los servicios de apoyo a distancia ampliados de MCO (3 estados), la ampliación de las entregas a domicilio en farmacias (3 estados) y las tarjetas de regalo proporcionadas por MCO para que los miembros compren alimentos y otros bienes (2 estados).19