ERM mit guter Sicht: Sollten wir operieren?

Die Ätiologie der epiretinalen Membran (ERM) hängt häufig mit proliferativen Erkrankungen, Entzündungen, Uveitis oder Traumata zusammen, aber ERM kann auch idiopathisch sein. Die Pathologie ist nicht vollständig verstanden. Es wird angenommen, dass die Migration von Gliazellen durch Defekte in der inneren Grenzmembran (ILM) und in die Glaskörperhöhle dazu führt, dass sich ERM auf der Oberfläche des ILM entwickelt. Dieser proliferative Prozess wird hauptsächlich durch Wachstumsfaktoren und Zytokine ausgelöst.,1

Aufgrund des relativ langsamen Fortschreitens und der minimalen Anfangssymptome des ERM ist es üblich, dass Patienten nach einer ersten Konsultation über einen längeren Zeitraum beobachtet werden., Eine Operation wird normalerweise empfohlen, nachdem der Zustand einige Zeit überwacht wurde, am häufigsten, wenn Patienten eine ausgeprägtere progressive visuelle Unschärfe mit oder ohne Verzerrung entwickeln. Sofortige Operation für ERM ist nicht die allgemeine Regel.

Die Vorhersage des visuellen Ergebnisses ist für die Patientenberatung und die Abwägung der Risiken und Vorteile einer Operation unerlässlich. Chirurgische Indikationen wurden jedoch nicht standardisiert, und daher können die klinischen Ergebnisse erheblich variieren.,2-5

Das übliche klassische Kriterium, um eine Operation anzuzeigen, ist normalerweise die Abnahme der Sehschärfe (VA) auf 20/70 Snellen oder schlechter. Patienten mit besserer Sicht werden basierend auf ihren besonderen Bedürfnissen beraten. Das Vorhandensein einer begleitenden Metamorphopsie neigt dazu, den chirurgischen Entscheidungsprozess zu beschleunigen.

In jüngster Zeit haben Entwicklungen in der Chirurgie und Bildgebung die Möglichkeit einer früheren Intervention bei solchen Patienten erhöht.

BETRIEB ZU SPÄT?,

Wir wurden Eingriff in Augen mit ERM seit Jahrzehnten, und die endgültige Sehschärfe nicht wieder zu 20/20 in eine ganze Reihe von Patienten. In der Tat ist eine endgültige am besten korrigierte VA von 20/20 bei solchen Augen ziemlich selten, insbesondere wenn die Diagnose spät in der Krankheitsgeschichte gestellt wurde oder wenn die Operation verschoben wurde.

die Vitreoretinale Chirurgie hat sich in den letzten Jahrzehnten drastisch. Wir haben jetzt Mikroinzisions-Vitrektomie-Chirurgie (MIVS) Techniken, valved trocars und eine breite Palette von Betrachtungssystemen zur Verfügung., Eine neue Generation von Vitrektomie-Maschinen mit superschnellen Schneidern, hellerer Beleuchtung und besserer Fluidik ist entstanden. Wir haben eine Auswahl an Farbstoffen, um die Visualisierung von Geweben zu verbessern und das Membranpeeling zu erleichtern. All dies hat zu weniger Komplikationen wie iatrogenen Brüchen und Netzhautablösungen geführt. Patienten erfahren auch postoperativ eine minimale Entzündung.

Einige Autoren haben berichtet, dass eine schwere foveale Dystopie bei ERM zu Kapillarleckagen und anschließenden Schäden an retinalen Pigmentepithelzellen und Photorezeptoren führen kann (Abbildungen 1 und 2).,6 Lo und Kollegen beobachteten, dass das Ausmaß der Traktionsdystopie mit verminderter VA korreliert. Patienten mit extremen Graden dieser Dystopie können von einer frühen Intervention profitieren, um irreversible strukturelle und funktionelle Veränderungen zu verhindern.6

Also, operieren wir zu spät im ERM? Warten wir auf solche Schäden?

ILM-PEELING HINZUFÜGEN?

Die Rezidivrate des WKM hat in einigen Berichten 21% erreicht.7 Nach dem ERM-Peeling können wir in bis zu einem Fünftel der Fälle Zellen zurücklassen. Diese Zellen, einschließlich Gliazellen, Hyalozyten und Myofibroblasten, können das Nachwachsen von neuem Gewebe über die Oberfläche der Netzhaut unterstützen. Es wird auch angenommen, dass sowohl das Wiederauftreten als auch die unvollständige Wiederherstellung der endgültigen VA mit der unvollständigen Entfernung des WKM zusammenhängen.,7

Ein gleichzeitiges Abschälen des ILM wurde vorgeschlagen, um das Wiederauftreten zu minimieren. Das Hinzufügen dieses Schritts würde das Gerüst für die zelluläre Reproliferation eliminieren. Andererseits kann die Entfernung des ILM selbst oder zusätzliche Schäden an der Netzhaut während dieses Manövers zu ungünstigeren Ergebnissen führen.7,8

Einige Berichte haben gezeigt, dass Augen mit gleichzeitigem ILM-und ERM-Peeling eine langsamere Wiederherstellung der Netzhautanatomie erlebten als Augen mit nur ERM-Peeling., Darüber hinaus wurde die Wiederherstellung von VA viel später bei Augen mit ILM-und ERM-Peeling beobachtet.9

BILDGEBUNGSHILFE

Die kürzlich erfolgte Einführung einer Reihe von Zusatztests, einschließlich spektraldomäniger optischer Kohärenztomographie (SD-OCT), Mikroperimetrie und vieler anderer, hat uns die Möglichkeit gegeben, multimodale Bildgebung zur Untersuchung unserer Patienten und ihrer Krankheiten zu verwenden. Dieses Sortiment ausgeklügelter Werkzeuge hat es Forschern ermöglicht, mögliche Prädiktoren für Endergebnisse bei erkrankten Augen zu analysieren., Mehrere Parameter, einschließlich präoperativer VA, Metamorphopsie, zentraler fovealer Dicke, Dicke separater Schichten, Integrität der äußeren Grenzmembran, Integrität der Ellipsoidzone, Auftreten von Kegelspitzen des äußeren Segments, Fundus-Autofluoreszenz und multifokale Elektroretinographie, wurden von einer Reihe von Autoren untersucht.10-12

Scheerlink und Kollegen haben kürzlich eine gründliche Metaanalyse von Papieren durchgeführt, in denen mögliche Prädiktoren für die endgültige VA bei Patienten beschrieben wurden, die sich einer ERM-Operation unterzogen haben., Sie kamen zu dem Schluss, dass die einzigen Faktoren, die sich auf das Endergebnis auswirkten, präoperative absolute VA, Integrität der Ellipsoidzone der Netzhaut und Schwere der Metamorphopsie waren.Interessanterweise können diese Faktoren auch alle mit der Dauer der Symptome zusammenhängen.

Nach einer ERM-Operation kehrt die Makula auch nach Monaten oder Jahren selten in ihre ursprüngliche Form zurück. Chirurgen sehen häufig eine dickere Netzhaut mit oder ohne zystische Veränderungen. Mit SD-OCT zeigten Hartmann und Kollegen, dass nur bei etwa der Hälfte der operierten Patienten eine Wiederherstellung der Fovealkontur beobachtet wurde.,6

Eine kürzlich veröffentlichte Veröffentlichung einer Reihe von Patienten mit VA größer als 20/50 berichtete präoperativ, dass fast die Hälfte der Patienten die endgültige VA um 1 Snellen-Linie verbesserte und 25% ihre anfängliche VA beibehielten. Zehn Prozent der Patienten verloren VA ohne spezifische Defekte, die auf SD-OCT beobachtet wurden.14

DER BESTE ANSATZ?

what is the best current approach for patients with a diagnosis of ERM Given all of this, what is the best current approach for patients with a diagnosis of ERM?

Es ist bekannt, dass VA bei Patienten mit ERM langsam abnehmen kann. Die Operation verbessert normalerweise die Endqualität und das Risiko für Komplikationen ist gering.,

Die Beobachtung ist zunächst bei fast asymptomatischen Patienten sinnvoll, deren am besten korrigierter VA größer als 20/30 ist. Jüngste Berichte haben jedoch gezeigt, dass ein zu langes Warten das Risiko eines schlechteren Gesamtergebnisses erhöhen kann. Lange Zeiträume der präoperativen Leckage können zu Schäden an Netzhautzellen führen. Daher sollte dies vermieden oder minimiert werden.

Eine vollständige Entfernung des ERM ist das Ziel, aber das Peeling muss so glatt wie möglich sein, um eine starke Dehnung der darunter liegenden Netzhaut und nachfolgende Strukturschäden zu minimieren., Der Chirurg sollte in Betracht ziehen, die ILM in sehr leichten Fällen intakt zu lassen, und bedenken, dass Farbstoffe und Lichtrohre Netzhautoxizität verursachen können.

In summary, obwohl dies immer noch ein Thema weit offen für die Debatte, chirurgische Eingriffe früher in Betracht gezogen werden, um eine bessere endgültige VA in Augen mit ERM. Zukünftige Studien werden uns helfen, die Bedeutung der frühen Vitrektomie bei dieser Patientengruppe besser zu verstehen.

1. Harada, C, Mitamura Y, Harada, T., Die Rolle von Zytokinen und trophischen Faktoren in Epiretinale Membranen: Beteiligung der Signaltransduktion in Gliazellen., Prog Retin Eye RES 2006;25(2):149-164.

8. Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Internes limitierendes Membranpeeling versus kein Peeling für idiopathisches Makulaloch voller Dicke: eine pragmatische randomisierte kontrollierte Studie. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-1592.

10. Hashimoto Y, Saito W, Saito M, et al. Die äußere Schichtdicke der Netzhaut nimmt nach der Vitrektomie für die epiretinale Membran zu, und die visuelle Verbesserung korreliert positiv mit der äußeren Segmentlänge des Photorezeptors. Graefes Arch Clini Exp Ophthalmol. 2014;252(2):219-226.

11. Inoue M, Morita S, Watanabe Y, et al., Inner segment/outer segment junction bewertet von spectral-domain optischer Kohärenz-Tomographie bei Patienten mit idiopathische Epiretinale Membran. Am J Ophthalmol. 2010;150(6):834-839.

12. Kunikata H, Abe T, Kinukawa J, Nishida K. Präoperative Faktoren prädiktive postoperative dezimale Sehschärfe ≥ 1,0 nach chirurgischer Behandlung für idiopathische epiretinale Membran. Clin Ophthalmol. 2011;5:147-154.

13. Scheerlinck LME, van der Valk R, van Leeuwen R. Prädiktive Faktoren für die postoperative Sehschärfe in idiopathische Epiretinale Membran: eine systematische überprüfung. Acta Ophthalmol., 2015;93(3):203-212.

14. Chinskey ND, Shah GK. Epiretinales Membranpeeling bei Patienten mit guter präoperativer Sicht. Zeitschrift für vitreoretinale Erkrankungen. 2017;1(1):52-56.