Ein tiefer Einblick in die zentrale seröse Chorioretinopathie

Die zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC) ist eine idiopathische Erkrankung, die durch seröse Netzhautablösung und netzhautpigmentepitheliale Ablösung (PED) gekennzeichnet ist. Veränderungen sind meistens auf die Makula beschränkt und sind mit dem Austreten von Flüssigkeit durch das retinale Pigmentepithel (RPE) in den subretinalen Raum verbunden., Patienten mit CSC leiden häufig unter Verlust des zentralen Sehvermögens, zentralem Skotom, Mikropsie, Metamorphopsie, vermindertem Farbsehen und Anomalien der Kontrastempfindlichkeit. Die Sehschärfe kann nur mäßig reduziert sein und es kann zu einer hyperopischen Verschiebung kommen.1

Dieser Artikel beschreibt einige der Grundlagen dieser Erkrankung, einschließlich der damit verbundenen Risiken, der Pathophysiologie und der verfügbaren Behandlungsoptionen.

RISIKOFAKTOREN FÜR CSC

Zahlreiche Risikofaktoren wurden mit CSC in Verbindung gebracht, wobei die Verwendung von Glukokortikoiden am konsistentesten ist. In einer Fall-Kontroll-Studie mit 312 Patienten mit CSC berichteten Haimovici et al. über ein Odds Ratio von 10,3 für die Anwendung von Kortikosteroiden.2 In einer anderen Studie mit 230 Patienten berichteten Tittl und Kollegen von einer Odds Ratio von 3, 17, was diese Assoziation unterstützte.,3 CSC ist auch mit erhöhten Spiegeln endogener Kortikosteroide assoziiert, wie beim Cushing-Syndrom.4

Angesichts der starken Assoziation zwischen CSC und Steroiden sollte ihre Verwendung nach Möglichkeit vermieden werden. Darüber hinaus sollten Patienten mit CSC zu ihrer Verwendung aller Formen von Steroiden befragt werden, einschließlich Produkten, die Steroide enthalten können (z. B. Hautcremes, Gelenkinjektionen, Nasensprays, Inhalationsmittel und andere häufig übersehene Formen von Glucocorticoid), da dies Faktoren sein könnte.

Schwangerschaft ist ein anerkannter Risikofaktor für CSC., Der Cortisolspiegel im Plasma ist während der Schwangerschaft, insbesondere während des dritten Trimesters, erhöht.5 Schwangerschaftsbedingte CSC tendiert dazu, sich als weiße subretinale Exsudation darzustellen, die sich normalerweise spontan nach der Entbindung auflöst.6

Ein weiterer Risikofaktor, der traditionell mit CSC verbunden ist, ist psychischer Stress und Typ-A-Persönlichkeit. Yannuzzi ‚ s bekannte Studie von CSC und Persönlichkeitstypen unterstützt diese Assoziation.7 Andere Assoziationen umfassen systemische Hypertonie, gastroösophageale Refluxkrankheit und die Verwendung von Alkohol oder Sympathomimetika, obwohl diese letzte weitere Bestätigung erfordert.,2,8,9

PATHOPHYSIOLOGIE

Die Pathophysiologie von CSC ist schlecht verstanden. Einige postulieren, dass eine fokale Erhöhung der Permeabilität der Choriocapillaris die darüber liegende RPE überwältigt und seröse PEDs und subretinale Flüssigkeit produziert.10 Guyer und Kollegen schlugen vor, dass die Pathogenese von CSC eine choroidale vaskuläre Hyperpermeabilität mit oder ohne assoziierte aktive Pigmentepithellecks oder PED sein kann.11 Eine alternative Theorie legt nahe, dass CSC aus einer Funktionsstörung der Ionenpumpe im RPE resultiert, was zu einer umgekehrten Flüssigkeitsbewegung in chorioretinaler Richtung führt.,12

Die jüngsten Fortschritte in der Netzhautbildgebung mit Enhanced Depth Imaging OCT (EDI-OCT) und Swept-Source OCT (SS-OCT) Technologien haben neue Erkenntnisse geliefert und eine präzise strukturelle und funktionelle Analyse der Aderhaut ermöglicht.13,14 Erhöhte Aderhautdicke und erweiterte Aderhautgefäße bei EDI-OCT und Aderhautüberpermeabilität bei Indocyanin-Grünangiographie (ICGA) unterstützen die Rolle der Aderhaut bei dieser Erkrankung., Weitere Beweise für eine choroidale Vaskulopathie bei CSC stammen aus Studien, die darauf hinweisen, dass Bereiche mit innerer choroidaler Färbung in der Mittelphase auch eine verzögerte choroidale Füllung aufweisen, was auf eine choroidale lobuläre Ischämie mit assoziierten Bereichen der venösen Dilatation hindeutet.15,16

Pachychoroid-Krankheit

Im Jahr 2013 berichteten Warrow et al. über eine Reihe von Patienten mit RPE-Veränderungen in einem oder beiden Augen, die denen ähnelten, die häufig in den anderen Augen von Patienten mit einseitiger CSC beobachtet wurden.,17 Die Autoren schlugen vor, dass diese RPE-Veränderungen ohne seröse Ablösung auftraten, jedoch mit einem Spektrum von Aderhautanomalien zusammenhingen, die typischerweise in den Augen beobachtet wurden. Der Begriff Pachychoroidpigmentepitheliopathie (PPE) wurde eingeführt, um diese Entität zu beschreiben, die diese Autoren als eine Form von CSC betrachteten.

Die Autoren zeigten, dass die RPE-Veränderungen in PPE auf Herde der choroidalen Verdickung, wie sie auf OCT zu sehen sind, und Choriocapillaris Hyperpermeabilität, wie sie auf ICGA zu sehen sind, zurückzuführen sind., Sie zeigten auch, dass sich einige Veränderungen direkt über große, erweiterte Choroidalgefäße direkt außerhalb des RPE/Bruch-Membrankomplexes entwickelt hatten. Kurz danach wurden pachychoroidale Merkmale bei Augen mit einem breiteren Spektrum von Erkrankungen beschrieben, einschließlich CSC, pachychoroidale Neovaskulopathie (PNV), polypoidale choroidale Vaskulopathie (PCV) und fokale choroidale Ausgrabung.,18,19

Vorgeschlagene Rolle der inneren choroidalen Ischämie

De Die Bildgebung im Gesicht bei einer Kohorte von Patienten mit pachychoroidaler Erkrankung ergab, dass eine fokale choroidale Verdickung pathologisch erweiterten Haller-Schichtvenen (als Pachyvessel bezeichnet) zugeschrieben werden kann, und wo Gewebemanifestationen auf der Ebene des RPE auftraten, könnte eine paradoxe Ausdünnung der inneren Aderhaut (Choriocapillaris und Sattler-Schicht) geschätzt werden, was zu einer vorderen Verlagerung von Pachyvesseln in die Nähe von Bruch membran.,

Diese Veränderungen bildeten die Grundlage für die Hypothese, dass die Choriocapillaris-Abschwächung ein ischämisches Milieu hervorrufen kann, das ursächlich oder zur Typ-1-Neovaskularisation beiträgt.20 Gal-Or und Kollegen untersuchten Zonen mit reduziertem inneren Choroidalflusssignal, Herde mit reduzierter innerer Choroidaldicke und pathologisch erweiterte Haller-Schichtgefäße bei Augen mit Pachychoroid-Erkrankung unter Verwendung der OCT-Angiographie (OCTA)., Sie fanden eine hohe Prävalenz von großen Flusssignaldämpfungszonen in Augen mit Pachychoroid-Krankheit, die mit Pachyvessels korrelieren, und sie schlugen vor, dass innere choroidale Ischämie mit der Pathogenese von Pachychoroid-Erkrankungen in Verbindung gebracht werden könnte.21

Andere Hypothesen

Einige Autoren haben vorgeschlagen, dass Pachychoroid ein vererbter Zustand mit potenziell dominantem Übertragungsmodus sein könnte. Weenink und Kollegen fanden CSC-ähnliche Pathologie in 14 von 27 (52%) Familien von Patienten mit chronischer CSC. Nur ein kleiner Prozentsatz der betroffenen Angehörigen berichtete über Symptome.,22 In einer prospektiven Beobachtungsstudie fanden Lehmann et al, dass 50% der Augen von Verwandten ersten oder zweiten Grades von fünf Patienten mit CSC dicke Aderhaut hatten.23

BEHANDLUNG TALK

Akute CSC ist typischerweise ein selbstbeschränkter Prozess. Die Wiederherstellung der Sehschärfe erfolgt typischerweise innerhalb von 1 bis 4 Monaten, zeitgleich mit der Wiederaufnahme der neurosensorischen Netzhaut, mit wenigen erkannten visuellen Folgen.24 Rezidive sind häufig und treten bei etwa 30% bis 50% der Patienten nach 1 Jahr auf.,25 Patienten mit häufigen Rezidiven oder mit chronischer neurosensorischer Netzhautablösung können eine RPE-Atrophie und neurosensorische Netzhautveränderungen entwickeln, die zu einem dauerhaften Verlust des funktionellen Sehvermögens führen. Die Begriffe akut und chronisch (fluid persistent > 3 Monate) werden in dieser Diskussion verwendet.

Die Beobachtung ist das standardmäßige anfängliche Management bei Patienten mit akuter CSC, aber es gibt Fälle, in denen eine Behandlung wünschenswert sein kann., Diese Fälle umfassen CSC mit persistierender Makula-Subretinalflüssigkeit (SRF) oder verminderter Sehschärfe, Fälle, in denen aus beruflichen Gründen eine schnelle Wiederherstellung des Sehvermögens erforderlich ist, und solche, in denen unbehandeltes CSC zu einem schlechten visuellen Ergebnis im anderen Auge geführt hat.

Lasertherapie und photodynamische Therapie

Die fokale Laserphotokoagulation wird üblicherweise verwendet, um die SRF-Absorption bei akuten und chronischen ERKRANKUNGEN zu beschleunigen. Typischerweise werden Laserverbrennungen auf Bereiche mit fokaler Leckage angewendet, die durch Fluoresceinangiographie (FA) als Hauptquellen für SRF identifiziert werden.,Die Behandlung dieser Lecks führt normalerweise zu einer SRF-Auflösung; In seltenen Fällen kann die Laser-Photokoagulation jedoch mit einem persistierenden Skotom an der Stelle der Photokoagulation und der choroidalen Neovaskularisation (CNV) in Verbindung gebracht werden. Daher wird eine Laserphotokoagulation nicht empfohlen, wenn sich der Leckpunkt innerhalb oder in der Nähe der fovealen avaskulären Zone befindet.

Andere Arten der Laserabgabe können auch bei der Behandlung von CSC wirksam sein., Der Mikropuls-Laserabgabemodus (Abbildung) verringert das Risiko iatrogener thermischer Schäden, da er keine sichtbaren Laserverbrennungen hervorruft und daher zur Behandlung subfovealer oder juxtafovealer fokaler und diffuser Lecks verwendet werden kann.Die Photodynamische Therapie (PDT) mit dem lichtaktivierten Medikament Verteporfin (Visudyne, Bausch + Lomb) wurde wirksam zur Behandlung chronischer CSC eingesetzt.28 Potenzielle Vorteile des Mikropulslasers gegenüber PDT umfassen niedrigere Kosten und keine unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit der PDT-Infusion (z. B. vorübergehende Verringerung der Makulafunktion, Aderhaut-Nichtperfusion, RPE-Atrophie und CNV).,

Roca et al führten eine multizentrische retrospektive Vergleichsstudie an 159 aufeinanderfolgenden Augen mit chronischer CSC durch, die entweder mit gelbem Mikropulslaser oder halbdosiertem Verteporfin PDT behandelt wurden.29 Die Hauptergebnismaße waren BCVA und zentrale Makuladicke (CMT) nach 12 Monaten. Ein Wahrscheinlichkeitswert von weniger als .,05 wurde als statistisch signifikant.

Bei 12-monatiger Nachbeobachtung verbesserte sich der mittlere BCVA in der Mikropulsgruppe von LogMAR 0,41 ± 0,27 zu Studienbeginn auf 0,21 ± 0,26 (P < .0001). In dieser gruppe hatten 48,9% (45/92) der augen eine verbesserung von 3 oder mehr Linien von BCVA, 48,9% (45/92) der augen blieben innerhalb von 2 linien von baseline, und 2,2% (2/92) der augen verloren 3 oder mehr linien von baseline. Bei 12-monatiger Nachbeobachtung in der PDT-Gruppe änderte sich der mittlere BCVA von LogMAR 0,50 ± 0,34 zu Studienbeginn auf 0,47 ± 0,34 (P = .,89); 19% (13/67) der Augen hatten eine Verbesserung von 3 oder mehr Linien, 73% (49/67) der Augen blieben innerhalb von 2 Linien der Basislinie und 7% (5/67) der Augen verloren 3 oder mehr Linien von BCVA von der Basislinie. Es gab keine unerwünschten Ereignisse, die auf eine gelbe Mikropulslaserbehandlung zurückzuführen waren. Ein Auge in der PDT-Gruppe entwickelte CNV, das mit Anti-VEGF-Injektionen behandelt wurde. Es wurde festgestellt, dass beide PDT und micropulse sind wirksam bei der Wiederherstellung der Makula Anatomie-und dass in Bereichen, in denen die PDT ist nicht verfügbar, gelben micropulse-laser kann eine geeignete alternative Behandlung.,29

Systemische Behandlungsmöglichkeiten

Unzählige systemische Medikamente wurden als Behandlungen für CSC untersucht, darunter Rifampin (Rifadin, Sanofi Aventis), Helicobacter pylori Triple Treatment, Carboanhydrase-Inhibitoren, Finasterid, Betablocker, Antioxidantien und Aspirin. Insgesamt hatten diese schlechte Ergebnisse.30

Mineralokortikoidrezeptorantagonisten scheinen bei Patienten mit chronischer oder rezidivierender CSC wirksam zu sein und zeigen eine anatomische und funktionelle Verbesserung., Bousquet et al verglichen Spironolacton 50 mg jeden Tag für 30 Tage im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit persistierendem SRF für mindestens 3 Monate.31 Diese Autoren fanden eine statistisch signifikante Verringerung der SRF und Verringerung der subfovealen Choroidaldicke in Spironolacton-behandelten Augen im Vergleich zu Placebo. Es wurden keine signifikanten Veränderungen in BCVA beobachtet und es wurden keine Komplikationen im Zusammenhang mit der Behandlung berichtet.31

Schwartz und Kollegen verglichen die Wirksamkeit und Sicherheit des Aldosteron-Antagonisten eplerenon 50 mg/Tag (Inspra, Pfizer) bei Patienten mit chronischer CSC im Vergleich zu placebo.,32 Die wichtigste Ergebnismaßnahme war die Änderung der SRF nach 3 Monaten. Sekundäre Ergebnisse beinhalteten choroidale Dicke und BCVA-Veränderungen. In dieser Studie war Eplerenon dem Placebo nicht überlegen.32 Spironolacton hat bekanntermaßen eine höhere Mineralocorticoidrezeptoraffinität als Eplerenon, zusammen mit einer höheren Inzidenz von Nebenwirkungen, einschließlich Hyperkaliämie, Gynäkomastie, verminderter Libido und Menstruationsveränderungen.30

Gramajo et al berichteten über einen therapeutischen Nutzen der Melatoninbehandlung bei chronischer CSC., Diese Autoren verglichen Melatonin 3 mg dreimal täglich (9 mg/Tag) bei 13 Patienten mit Placebo bei fünf Patienten. Bei 1-monatiger Nachbeobachtung verbesserte sich BCVA bei 87,5% der behandelten Patienten (sieben von acht Patienten) signifikant (P < .05). Alle Patienten zeigten eine signifikante Reduktion der CMT (P < .01), und drei Patienten (37,5%) zeigten eine vollständige Auflösung von SRF. Es wurden keine signifikanten Nebenwirkungen beobachtet und in der Placebogruppe wurden keine Veränderungen von BCVA oder CMT festgestellt.,33

Anti-VEGF-Therapie

Anti-VEGF-Mittel gelten nicht als First-Line-Behandlungen für akute oder chronische Infektionen, da wässrige VEGF-Spiegel bei diesen Patienten nicht erhöht sind. Die Anti-VEGF-Therapie ist jedoch bei Patienten nützlich, bei denen sich eine sekundäre CNV entwickelt.26

SCHLUSSFOLGERUNG

Fortschritte bei bildgebenden Verfahren haben unser Verständnis der Aderhaut-und Aderhauterkrankungen verbessert. Das Management von CSC ist eine Herausforderung, insbesondere chronisches CSC., Obwohl fokale laser und PDT sind aktuelle standards der pflege bei chronischen KRANKHEITEN, micropulse laser ist eine gute alternative in fällen, wenn verteporfin ist nicht verfügbar. Einige systemische Behandlungen können Patienten mit chronischer VERSTOPFUNG zugute kommen, indem sie die Rate therapiebedingter Komplikationen verringern.

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Natalia Alpízar-ALVAREZ, MD
• Retina Fellow, Oftalmologos Contreras, Lima, Peru
• Financial disclosure: Keine

José A., Roca, MD
• Associate Professor, Cayetano Heredia Universität in Lima, Peru
• Chief, Retina Division, Ricardo Palma Clinic, Lima, Peru
• [email protected]
• Financial disclosure: Keine