Hinweise
DREZ ablation angewendet wurde als eine Behandlung für die Schmerzen aus mehreren Ursachen, einschließlich Neoplasie, trauma und Infektion. Die Anwendung des DREZ-Verfahrens zur Behandlung von Schmerzen nach BPA war die am häufigsten beschriebene Anwendung und ist mit den besten Ergebnissen verbunden.,18-23 Avulsions-oder Deafferentierungsschmerzen, die nach BPA-Verletzungen auftreten, werden von Patienten üblicherweise als konstantes Quetschgefühl beschrieben, das episodisch sein kann und Schmerzen in der Hand oder Schmerzausbrüche nach unten beinhalten kann der Arm.24 Die Schwere dieser Schmerzen kann für die meisten medizinischen Therapien behindernd und resistent sein. Die Empfindung ist auch in der betroffenen Extremität abnormal, und diese Patienten berichten von phantomartigen Empfindungen, die möglicherweise mit einer somatosensorischen Reorganisation nach der Deafferentation zusammenhängen.,24 Deafferentationsbedingte Veränderungen in höheren Strukturen des Zentralnervensystems wie dem Cuneatkern oder dem ventralen Schwanzkern des Thalamus können Jahrzehnte dauern. Diese Veränderungen stellen den langsamen Desafferentierungsprozess dar, der bei Relaisneuronen zweiter und dritter Ordnung nach einer Verletzung auftritt, und implizieren langsame Plastizitätsänderungen in höheren Gehirnstrukturen.25
Htut et al. es wurde festgestellt, dass die Intensität der anhaltenden chronischen Schmerzbewertung des Patienten nach BPA mit der Anzahl der Wurzeln korrelierte, die bei einer Messung im Durchschnitt 4 Jahre nach der Verletzung aufgetreten waren.,24 In einer Kohorte von 76 Patienten beschrieben 56% der Patienten mit BPA-Verletzungen auch, dass Empfindungen irgendwann nach ihrer Verletzung auf ein nicht betroffenes Dermatom zurückgingen. Die Intensität dieser Empfindungen nahm im Laufe der Zeit in der Mehrheit ab. Es wurde angenommen, dass der Schmerz nach BPA sekundär zu einer abnormalen Netzwerkaktivität im entafferenten dorsalen Horn auftritt; Es gibt jedoch einige Hinweise darauf, dass benachbarte verletzte Wurzeln auch eine Rolle als Schmerzmediatoren spielen könnten.,21,26,27 Bertelli und Ghizoni untersuchten 10 Patienten mit chronischen neuropathischen Schmerzen nach Verletzungen des Plexus brachialis und selektiv blockierten nicht gepulsten Wurzeln unter computertomographischer Anleitung.Alle Patienten zeigten in dieser kleinen, unkontrollierten Studie eine Abnahme der Schmerzbewertung, aber eine entzündungsgesteuerte zentrale Sensibilisierung von benachbarten Wurzeln könnte zukünftige Auswirkungen auf das Ausmaß der DREZ-Läsionen haben.
Guenot et al. im Rahmen des DREZ-Verfahrens wurde bei Patienten mit verschiedenen Arten neuropathischer Schmerzen eine einteilige Analyse des spinalen dorsalen Horns durchgeführt.,28 Sie untersuchten drei Kategorien von Patienten, darunter Patienten mit peripherer Nervenverletzung, echter Deafferentierungsverletzung durch BPA und Deaktivierung der Spastik. Sie fanden heraus, dass der Variationskoeffizient der Brennraten für die Patienten mit BPA für Zellen, die im dorsalen Horn aufgezeichnet wurden, am höchsten war. Darüber hinaus hatten BPA-Patienten und Spastizitätspatienten ähnliche Muster des Zündverhaltens, während die periphere Nervenverletzungsgruppe die „Nonrandom“ – Formen von Zündentladungen für diese Zellen zeigte, die sich in einer seriellen Abhängigkeit der Interspike-Intervalle manifestierten.,28
Tiermodelle für BPA wurden ebenfalls entwickelt, um die möglichen molekularen Ursachen des nachfolgenden Schmerzsyndroms zu untersuchen. Quintão et al. untersuchte BPA bei Mäusen und untersuchte die Auswirkungen der Blockierung von Tumornekrosefaktor A mit einem selektiven Antikörper.29 Diese Studie zeigte die Abschaffung der Hypernozeption, die nach einer Verletzung durch intravenöse Injektionen des blockierenden Antikörpers auftritt, wodurch auf einen möglichen Weg hingewiesen wurde, der als Therapie blockiert werden könnte.,29 Im Allgemeinen waren neuropathische Schmerzsyndrome, die sich nach BPA entwickelten, jedoch schwer medizinisch zu behandeln, und selbst neuere, neuartige Behandlungen führen nicht zu einer drastischen Schmerzreduktion.30
Ähnlich wie bei Verletzungen vom Avulsionstyp sind die Schmerzen nach Rückenmark-oder Cauda equina-Verletzungen ein häufiges Phänomen, wobei ein großer Prozentsatz der Patienten starke Schmerzen meldet.31,32 Schätzungsweise 65% der Patienten mit ISCHI haben Schmerzen und 50% der Patienten mit ISCHI haben Schmerzen, die stark genug sind, um die Rehabilitation zu beeinträchtigen.,33,34 Zwei Arten von Schmerzen nach SCI wurden beschrieben: nozizeptiv und neuropathisch. Es wird angenommen, dass nozizeptiver Schmerz das Ergebnis der Aktivierung peripherer Nozizeptoren aufgrund anhaltender Gewebeschäden ist und allgemein als Reaktion auf nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und andere Behandlungen wie Physiotherapie angesehen wird.35 Im Gegensatz dazu sind neuropathische Schmerzen das Ergebnis eines abnormal funktionierenden Nervensystems.35 Neuropathische Schmerzen können sich sowohl unterhalb als auch oberhalb des Läsionsniveaus entwickeln und es wird angenommen, dass sie mit einer Funktionsstörung des Spinothalamus-Trakts zusammenhängen.,36,37
Der Mechanismus des neuropathischen Schmerzes nach SCI wurde vorgeschlagen, um neuronale Hyperaktivität und Übererregbarkeit einzubeziehen.35 Darüber hinaus scheint es Unterschiede im Deafferentierungsprozess zu geben, die SCI-Patienten mit oder ohne die Entwicklung neuropathischer Schmerzen zeigen. Bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen unterhalb der Rückenmarksläsion ist die Spitzenfrequenz des Elektroenzephalogramms signifikant niedriger als bei Patienten ohne neuropathische Schmerzen.,Interessanterweise scheint es bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen nach SCI auch eine signifikante Reorganisation des primären somatosensorischen Kortex (S1) im Vergleich zur Anordnung bei SCI-Patienten ohne assoziiertes Schmerzsyndrom unterhalb der Verletzung zu geben.38 Wrigley et al. verglichen wurden die rezeptiven Felder für das Bürsten von kleinen Fingern, Daumen und Lippen, die während der funktionellen Magnetresonanztomographie für 20 Probanden nach SCI (10 mit und 10 ohne neuropathische Schmerzen) abgeleitet wurden, zusammen mit 21 Kontrollen ohne SCI., Die SCI-Patienten hatten vollständige Thoraxverletzungen erlitten, die 2 bis 37 Jahre vor der Studie aufgetreten waren. Das empfängliche Feld für kleine Fingerempfindung war statistisch bei den neuropathischen Schmerzpatienten unterschiedlich, in Richtung der Beindarstellung gewandert.38 war Dieser Effekt korreliert mit der Intensität der Schmerzen der Probanden hatten.
Hulsebosch et al. hypothese, dass die Arten von neuropathischen Schmerzen, die nach ISCHIS auftreten, unterschiedliche Produktionsmechanismen haben., Neuropathische Schmerzen „unter dem Niveau“ können ihren Ursprung in einer entzündlichen Kaskade nach der Verletzung haben, die die Freisetzung von Glutamat, Chemokinen und die Aktivierung von Mikrogliazellen im Rückenhorn beinhaltet, was schließlich zu benachbarter neuronaler Übererregbarkeit führt.,39 Es wurde weiter vorgeschlagen, dass der chronische neuropathische Schmerz, der sich „auf der Ebene“ der Verletzung entwickelt, wahrscheinlich auf die anhaltende Aktivierung mehrerer intrazellulärer Kinasewege zurückzuführen ist, einschließlich der mitogenaktivierten Proteinkinase, was zu einer anhaltenden Aktivierung des zyklischen Adenosinmonophosphat-Reaktionselements–bindender Transkriptionsfaktor. Dieser Transkriptionsfaktor führt zu Produkten, die N-methyl-d-Asparaginsäure–aktivierte Kanäle phosphorylieren und die Neuronen in einen übererregbaren Zustand versetzen.,39 Schließlich können“ über dem Niveau “ Schmerzzustände einen peripheren Sensibilisierungsmechanismus beinhalten. Die unter dem Niveau liegende Art von Schmerz reagiert auf das DREZ-Verfahren, wie später beschrieben; Zukünftige Therapien für diesen Zustand und die damit verbundene zentrale Sensibilisierung können jedoch viral vermittelten Gentransfer oder Stammzelltransplantation als Grundlage umfassen.40
Um Alternativen zu pharmakologischen Behandlungen zu finden, die mit systemischen Nebenwirkungen einhergehen, wurde die DREZ-Ablation bei der Einstellung von Schmerzen infolge von SCI bewertet.,41-45 Es wurde von Sindou und Kollegen berichtet, dass die DREZ-Ablation nur bei segmentalen Schmerzen wirksam ist, die dem Niveau der Rückenmarksläsion oder benachbarten pathologischen Prozessen wie Gliose oder Kavitation entsprechen.3,43 Diffuse, bilaterale und primär sakrale Schmerzen reagieren seltener.46
Es gibt andere weniger häufig gemeldete Indikationen für die DREZ-Operation. Es wurde über eine DREZ-Ablation zur Behandlung von postherpetischer Neuralgie, okzipitaler Neuralgie, Phantomschmerz und strahleninduzierter Plexopathie berichtet.,23,42,47-50 Amputation einer Extremität oder BPA kann auch zu einer chronischen Form von Phantomschmerzen führen.51-54 Der Bereich der Empfindungen, die mit dem Phantom-Gliedmaßen-Syndrom verbunden sind, umfasst das Gefühl der Verkürzung der Extremität, Taubheit, Juckreiz, Temperaturunterschiede, Krämpfe und manchmal sogar die Verlängerung der Phantomdarstellung.54,55 Die mit Phantomschmerzen verbundenen zentralen neurodegenerativen Phänomene entwickeln sich über mehrere Jahre bis sogar Jahrzehnte und stehen im Zusammenhang mit dem allmählichen Fortschreiten des axonalen Entzugs im Thalamus und Kortex.,25,33 Einige Kleinserien haben im Laufe der Zeit eine allmähliche Verringerung der Schmerzintensität gezeigt.33 Einige Autoren haben eine Reihe von Patienten mit Phantomschmerzen berichtet, die mit dem DREZ-Verfahren behandelt wurden.50,55 Interessanterweise sowohl Saris et al.50 und Zheng et al.55 beschreiben eine größere Wirksamkeit für das Verfahren bei Patienten, die auch BPA haben. 6 Patienten aus dem 14 berichtet von Zheng et al., es gab auch Veränderungen in den Phantomgliedempfindungen selbst, die bei 2 Patienten in der postoperativen Phase verschwanden.,55
Schließlich veranlasste die Feststellung eines verminderten Muskeltonus und eines abgeschafften Dehnungsreflexes bei Patienten, die sich einer DREZ-Ablation zur Behandlung von Schmerzzuständen unterziehen, diese Anwendung der DREZ-Ablation zur Spastizitätsbehandlung.17,56 Von Sindou und Jeanmonod berichtete Ergebnisse zur Spastik der unteren Extremitäten haben gezeigt, dass die DREZ-Ablation Krämpfe und abnormale Körperhaltungen verbesserte und bei einigen Patienten die motorische Leistung verbessern kann.17 Zusätzlich wurde eine medikamentenresistente Spastizität der oberen Extremitäten bei der Einstellung der Hemiplegie mit DREZ-Ablation behandelt.56