Dinge, die wir ohne Grund tun: Kontaktieren Sie uns für MRSA und VRE

Inspiriert von der Kampagne „Choosing Wisely®“ der ABIM Foundation überprüft die Serie“ Dinge, die wir ohne Grund tun “ (TWDFNR) Praktiken, die zu gängigen Teilen der Krankenhausversorgung geworden sind, unseren Patienten jedoch wenig Wert bieten. Praktiken, die in der TWDFNR-Serie überprüft wurden, stellen keine „Schwarz-Weiß“ – Schlussfolgerungen oder Standards für die klinische Praxis dar, sondern sind als Ausgangspunkt für Forschung und aktive Diskussionen unter Krankenhausärzten und Patienten gedacht. Wir laden Sie ein, an dieser Diskussion teilzunehmen., https://www.choosingwisely.org/

FALL

Ein 67-jähriger Mann wird wegen eines akuten Myokardinfarkts in eine Telemetriestation eingeliefert und mit perkutanen Koronarinterventionen behandelt. Er ist derzeit am dritten Tag von Antibiotika für eine Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) Weichteilinfektion der unteren Extremitäten, die ohne drainierende Wunde heilt. Er wird auf der Grundlage institutioneller Richtlinien zur Infektionskontrolle auf Kontaktvorkehrungen gesetzt., Der Krankenhausarzt hört, wie Mitglieder des Teams kommentieren, dass sie jeden Tag Kleider spenden müssen, um diesen Patienten zu sehen, und fragt sich laut, ob die Pflege durch die Verwendung von Kontaktvorkehrungen beeinträchtigt wird.

HINTERGRUND

Kontakt vorsichtsmaßnahmen (CP) für patienten mit methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) und vancomycin-resistenten Enterococcus (VRE) infektionen sind häufig in mehreren krankenhäusern. CP stellen eine erhebliche Belastung für die Gesundheitssysteme dar, wobei schätzungsweise 20% -25% der hospitalisierten Patienten CP für MRSA oder VRE allein einnehmen.,1 CP werden immer häufiger mit staatlichen Gesetzen und dem Veterans Affairs (VA) Krankenhaussystem, das aktive Überwachungskulturen (ASC) und nachfolgende CP erfordert, wenn ASC positiv sind.2

WARUM SIE VIELLEICHT DENKEN, DASS KONTAKTVORKEHRUNGEN FÜR MRSA UND VRE HILFREICH SIND

Unterstützer heben den Nutzen von CP hervor, um die Ausbreitung von Infektionen zu verhindern, Ausbrüche zu kontrollieren und Gesundheitspersonal vor bestimmten übertragbaren Krankheiten zu schützen., Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) empfahlen CP, nachdem frühere Studien ihre Wirksamkeit bei Ausbrüchen übertragbarer Infektionen gezeigt hatten.3 CP wurden in Bündeln neben Interventionen wie Verbesserung der Handhygiene, Chlorhexidingluconat (CHG) – Baden und ASC mit gezielter oder universeller Entkolonisierung aufgenommen.2 Das VA-MRSA-Bündel zeigte beispielsweise eine Reduzierung der gesundheitsbezogenen MRSA auf der Intensivstation um 62% nach der Implementierung., Das Society for Healthcare Epidemiology of America Research Network (SHEA) und die Infectious Diseases Society of America (IDSA) empfehlen CP für MRSA-infizierte und kolonisierte Patienten in Akutsituationen, um Ausbrüche zu kontrollieren.“Die CDC hat auch umfassende Empfehlungen zur Unterstützung der CP für alle Patienten, die infiziert und zuvor als mit multiresistenten Zielorganismen (MDROs) besiedelt identifiziert wurden, ohne zu identifizieren, welche als „Ziele“ gelten.,“6

WARUM KONTAKTVORKEHRUNGEN FÜR MRSA UND VRE MÖGLICHERWEISE NICHT HILFREICH SIND

Trotz aktueller Richtlinien haben Cluster-randomisierte Studien keinen Vorteil der Einleitung von CP gegenüber der üblichen Versorgung zur Vorbeugung des Erwerbs von MRSA oder VRE im Krankenhaus gezeigt. Eine Studie zeigte keine Veränderung der MRSA – und VRE-Akquisition mit breitem Screening und anschließender CP.7 Eine weitere Studie bewertete eine universelle Kleider – und Handschuhpolitik auf der Intensivstation und fand eine Verringerung der MRSA-Akquisition, jedoch keine Verringerung der VRE-Akquisition.,8 Eine dritte Studie untersuchte die Händehygiene und das tägliche CHG-Baden und stellte eine Verringerung der MRSA-Übertragungsraten fest, bei denen CP für gescreent kolonisierte Patienten keinen Einfluss auf die Übertragung von MRSA oder VRE hatte.9

Darüber hinaus verwendete eine prospektive Studie in einem großen akademischen Zentrum über zwei sechsmonatige Intervalle Universalgloving mit erweichenden Handschuhen im Vergleich zu CP und fand keinen Unterschied in der MDRO-Akquisition. Universal Gloving war mit höheren Handhygieneraten als CP verbunden.,10 Eine weitere neuere retrospektive Beobachtungsstudie verglich Universal Contact Precautions (UCP) auf Intensivstationen mit einer historischen neunjährigen Basislinie und gleichzeitig mit anderen nichtuniversalen CP-Intensivstationen. Während des UCP-Zeitraums gab es keinen signifikanten Rückgang der MDROs im Vergleich zum Ausgangswert oder zu Nicht-UCP-Einheiten.11das weitere Interesse an und die Prüfung von CP veranlassten eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse von 14 Studien, in denen CP eliminiert wurden. Die Übertragungsraten von MRSA, VRE oder anderen untersuchten MDROs wurden nicht durch Absetzen beeinflusst.,12 Eine der Studien umfasste zwei große akademische medizinische Zentren und bewertete die Auswirkungen des Abbruchs von CP für endemische MRSA und VRE. Die gebündelte Intervention umfasste das Absetzen von CP für alle Träger von MRSA und VRE, mit Ausnahme von Patienten mit drainierenden Wunden, die Aufrechterhaltung einer hohen Handhygiene und CHG-Bäder für fast alle Patienten. Es gab keinen signifikanten Anstieg der Übertragungsraten, und die Intervention ersparte dem Gesundheitssystem schätzungsweise 643.776 US-Dollar und 45.277 Stunden pro Jahr an Zeit im Gesundheitswesen, die zuvor für das Anziehen und Doffing persönlicher Schutzausrüstung aufgewendet wurde.,13 Ein weiteres großes akademisches Krankenhaus veröffentlichte einen Zeitreihenansatz mit sieben Interventionen zur Verringerung von Infektionen im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen und stellte fest, dass die MRSA-oder VRE-Übertragung nicht zunahm, wenn CP in Kombination mit anderen horizontalen Vorbeugungen abgebrochen wurden.Es wurde festgestellt, dass die Ergebnisse bei einer Hochrisikopopulation von Patienten mit hämatologischen Malignomen und hämatopoetischen Stammzelltransplantationen ähnlich waren, bei denen sowohl die Überwachung als auch die CP für VRE abgebrochen wurden und die Raten der VRE-Bakteriämie nicht beeinflussten.,15

WARUM KONTAKTVORKEHRUNGEN SCHÄDLICH SEIN KÖNNEN

Mehrere Studien haben die schädlichen Auswirkungen von CP untersucht, einschließlich einer umfassenden systematischen Literaturrecherche verschiedener mit CP verbundener unerwünschter Ergebnisse.16. Verringern Sie die Zeit, die das Gesundheitspersonal (HCW) mit Patienten verbringt,17 führen Sie zu Verzögerungen bei der Aufnahme und Entlassung,18 Erhöhen Sie die Symptome von Angstzuständen und Depressionen bei Patienten,19,20 und verringern Sie die Patientenzufriedenheit mit der Pflege.,21,22 In einer Studie, die am Cleveland Clinic Hospital durchgeführt wurde, waren die Kommunikation des Arztes, die Reaktionsfähigkeit des Personals, die Wahrnehmung der Sauberkeit der Patienten und ihre Bereitschaft, das Krankenhaus für die Verbraucherbewertung von Gesundheitsdienstleistern und Systemen im Krankenhaus zu empfehlen, in jeder Kategorie niedriger für Patienten auf CP im Vergleich zu Patienten, die nicht auf CP waren.22 Patienten, die auf CP sind, erleben sechsmal häufiger ein unerwünschtes Ereignis im Krankenhaus, einschließlich Stürze und Druckgeschwüre.,23 Eine kürzlich durchgeführte Studie eines großen akademischen medizinischen Zentrums zeigte, dass nichtinfektiöse unerwünschte Ereignisse nach Absetzen von CP für MRSA und VRE um 72% reduziert wurden. Zu diesen Ereignissen gehörten postoperatives Atemversagen, Blutungen oder Hämatome, Thrombose, Wunddehiskenz, Druckgeschwüre und Stürze oder Traumata.24

Die finanziellen Kosten unnötiger CP wurden ebenfalls untersucht., Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Studie, in der eine große Kohorte von Patienten mit CP auf MRSA untersucht wurde, zeigte, dass diejenigen mit MRSA-CP im Vergleich zu nicht isolierten Patienten eine 30% ige Verlängerung der Aufenthaltsdauer und eine 43% ige Erhöhung der Pflegekosten aufwiesen. Patienten, die für MRSA isoliert wurden, waren 4,4% wahrscheinlicher als nicht isolierte Personen, die innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung wieder aufgenommen wurden, unabhängig von MRSA.25 Diese Daten tragen zu den wachsenden Beweisen bei, dass eine gewissenhafte, patientenzentrierte Herangehensweise an CP übermäßig breiten Richtlinien vorgezogen wird, die die Patientensicherheit gefährden.,

WENN KONTAKT VORSICHTSMAßNAHMEN SOLLTEN VERWENDET WERDEN FÜR MRSA UND VRE

Kontaktieren vorsichtsmaßnahmen für MRSA und VRE sollte verwendet werden zu unterbrechen übertragung während unkontrollierte ausbrüche, und in patienten mit offenen wunden, uncontained sekrete, oder inkontinent durchfall.

Darüber hinaus gibt es andere häufig vorkommende Organismen, für die CP fortgesetzt werden sollte. CP sollte für eine aktive Clostridium difficile-Infektion verwendet werden, um eine Übertragung zu verhindern., Aufgrund des Mangels an Daten zur Prävention neuartiger und hochresistenter Organismen und der Komplexität bei der Behandlung dieser MDROs ist es sinnvoll, in diesen Fällen eine CP einzuleiten.26 Beispiele umfassen aktive Infektionen mit multiresistenten Keimen, einschließlich Carbapenem-resistenter Enterobacteriaceae, hoch medikamentenresistenter Pseudomonas aeruginosa und anderer aufkommender MDROs wie Vancomycin-resistenter oder-unbestimmter S. aureus (VRSA oder VISA) und Candida auris.27 Die Begrenzung der CP auf Fälle, in denen eindeutige Beweise vorliegen, wird die Patientensicherheit gewährleisten und die mit CP verbundenen Schäden begrenzen.,

WAS SIE STATTDESSEN TUN SOLLTEN

Horizontale Prävention zielt darauf ab, die Belastung aller Mikroorganismen zu reduzieren. Dazu gehören Techniken wie Händehygiene, antimikrobielle Behandlung, CHG-Baden und Umweltreinigungsmethoden, um die Besiedlung aller MDROs in Krankenhausräumen zu verringern. Im Vergleich zu vertikalen Präventionsstrategien, die aktive Überwachungstests für Kolonisation und CP verwenden, sind horizontale Interventionen das effektivste Mittel, um die Übertragung von MDROs zu reduzieren.,28 Die einfachste und am besten untersuchte Methode zur Verringerung der Übertragung aller Organismen im Krankenhaus bleibt die Händehygiene.29 Hohe institutionelle Händehygienegeraten von mindestens 90% sind entscheidend für den Erfolg jeder Initiative, die CP beseitigen will.

CHG-Bade wurde auch in mehreren Patienteneinstellungen zur Verringerung der MRSA-und VRE-Akquisition, katheterassoziierten Harnwegsinfektionen und zentrallinienassoziierten bakteriellen Infektionen untersucht.30 Darüber hinaus wurde das krankenhausweite tägliche CHG-Baden mit verminderter C in Verbindung gebracht., difficile Infektion, und die Bäder wurden von den Patienten gut vertragen.31

SHEA hat kürzlich Empfehlungen für den Zeitpunkt des Absetzens von CP für Patienten mit MDROs veröffentlicht und betont, dass Krankenhaussysteme einen individuellen Ansatz für das Absetzen von CP verfolgen müssen, der die lokale Prävalenz, das Risiko und die Ressourcen berücksichtigt.32 Die Entscheidung, keinen Patienten auf CP zu setzen, ist eine Seite dieser hochwertigen Münze. Die andere Seite ist zu wissen, wann es angebracht ist, CP abzubrechen.,

EMPFEHLUNG

• Stellen Sie die Verwendung von CP für MRSA und VRE in Krankenhäusern mit niedrigen endemischen Raten und hoher Einhaltung der Händehygiene ein.
• Verbesserung der horizontalen Vorbeugung durch Förderung der Händehygiene, der antimikrobiellen Behandlung und der Berücksichtigung des CHG-Badens für alle Patienten.
• Erstellen Sie einen systematischen Ansatz für das Absetzen von CP und vergleichen Sie die Übertragung von MRSA – und VRE-Raten durch mikrobiologische Überwachung vor und nach dem Absetzen.

SCHLUSSFOLGERUNG

Die Kontaktvorkehrungen für MRSA und VRE sind ein weiteres Beispiel für eine „Sache, die wir ohne Grund tun“., Bei den meisten Patienten mit MRSA und VRE wurde nicht gezeigt, dass CP die Übertragung wirksam reduziert. Darüber hinaus sind CP teuer und mit erhöhten Raten von unerwünschten Ereignissen des Patienten verbunden. Krankenhausärzte können sich bemühen, eine optimale Händehygiene sicherzustellen, und mit lokalen Infektionskontrollteams zusammenarbeiten, um den Nutzen von CP für Patienten mit MRSA und VRE neu zu bewerten.

Denken Sie, dass dies eine Praxis mit niedrigem Wert ist? Ist das wirklich eine “ Sache, die wir ohne Grund tun?“Teilen Sie mit, was Sie in Ihrer Praxis tun, und nehmen Sie online an dem Gespräch teil, indem Sie es auf Twitter (#TWDFNR) retweeten und auf Facebook mögen., Wir laden Sie ein, Ideen für andere Themen „Dinge, die wir ohne Grund tun“ per E-Mail vorzuschlagen .

Angaben

Es gibt keine Interessenkonflikte für Autoren, finanzielle oder andere.