Tracheostomi i COVID-19: Mange muligheder, der er begrænset dokumentation
Af Andrew DeMaio, M. D. og David Feller-Kopman, M. D.
Lad os starte med en sag, som desværre har vi set alt for ofte i løbet af de sidste par måneder.
En 61-årig mand med ESRD på hæmodialyse og før lungeemboli blev indlagt på INTENSIVAFDELINGEN for ARDS på grund af COVID-19. Han blev intuberet og mekanisk ventileret med et indledende p/f-forhold på 110., Han krævede proning og neuromuskulær blokade, selvom hans gasudveksling er forbedret i de sidste par dage. Han kræver moderat ventilatorstøtte med FiO2 på 50% og PEEP 12 cmH2O. han er på en heparininfusion og ingen vasopressorer. Det er dag 12 med mekanisk ventilation, og intensivist konsulterer dit team om risici og fordele ved trakeostomi. Hvad anbefaler du?
baggrund
i løbet af de sidste flere måneder har hospitaler over hele verden set et hidtil uset antal patienter med åndedrætssvigt på grund af COVID-19., Aktuelle undersøgelser antyder, at 10-15% af patienterne, der er indlagt med COVID-19, kræver invasiv mekanisk ventilation (1-3), ofte i længere perioder. Faktisk bemærkede en nylig rapport fra ne.York City, at en betydelig del af patienterne krævede mekanisk ventilation i mere end 21 dage (4).
før pandemien vil patienter generelt blive overvejet for trakeostomi efter mindst 10 dages mekanisk ventilation (5), selvom COVID-19 introducerer flere komplicerende faktorer., Kunne tidligere trakeostomi frigøre ressourcer på et tidspunkt, hvor ICU-kapaciteten allerede er strakt til randen? Eller skal risikoen for viral transmission forsinke trakeostomi, indtil patienter formodentlig er mindre infektiøse og antager en øget risiko for komplikationer ved langvarig trans-laryngeal intubation?,
Lad os tage et hurtigt kig ind i hver side af historien…
For tracheostomi
Flere fordele af tracheostomi er veletableret i kritisk pleje, herunder evnen til at falde sedation (6), øget sekretion clearance og fremme tidlig mobilitet (7). Andre potentielle fordele ved trakeostomi er mere kontroversielle. For eksempel antyder flere undersøgelser en nedsat forekomst af ventilator-associeret lungebetændelse (8) og varighed af mekanisk ventilation (9), mens andre modsiger disse resultater., Derudover foreslog en undersøgelse endda en dødelighedsfordel for tidlig trakeostomi (10), skønt dette ikke blev gentaget i det efterfølgende TracMan-forsøg (11). Ikke desto mindre fremhæver en hel del beviser de potentielle fordele ved trakeostomi.
ud over at fordele i den generelle kritisk syge befolkning, tracheostomi kan medføre trinvis fordel i specialiserede befolkningsgrupper, herunder personer med traumatisk hjerneskade og multi-system traumer på grund af deres sandsynlighed for at kræve langvarig mekanisk ventilation (12)., Kunne patienter med COVID-19 få lignende fordele på grund af en høj forekomst af langvarig åndedrætssvigt, høje sedationskrav og langvarige delirium / neuro-kognitive konsekvenser?
mange institutioner har anbefalet en konservativ ekstubationsstrategi på grund af en høj re-intubationshastighed og den tilhørende risiko for viral spredning. Dette kan yderligere understrege en begrænset pulje af intensivplejeressourcer, herunder mekaniske ventilatorer og beroligende stoffer. I denne indstilling har udførelsen af trakeostomi hos passende kandidater potentialet til at frigøre ressourcer på tværs af et sundhedssystem., Dette kan eller ikke kan spille en rolle i beslutningen baseret på lokale faktorer.
Mod tracheostomi
Først og fremmest udførelsen af tracheostomi sætter sundhedspersonalet i fare af SARS-CoV-2 infektion, fordi tracheostomi er en aerosol-genererende procedure. I virkeligheden, en systematisk gennemgang vurdering af infektion blandt sundhedspersonale under “original” SARS-CoV-epidemi, tracheostomi, har øget risikoen for viral overførsel med en odds ratio på 4,2, kun overgået i størrelse til at endotracheal intubation (odds ratio 6.6) (13)., Selv hvis proceduren udføres dygtigt med passende personligt beskyttelsesudstyr (PPE), er der stadig en vis risiko, da forurening ofte opstår under aftapning af PPE (14).
derudover er trakeostomi kun sandsynligt til gavn for dem, der overlever kritisk sygdom. Det er vanskeligt at forudsige, hvilke patienter med COVID-19 forbundet respirationssvigt vil kræve langvarig (>14-21 dage) mekanisk ventilation. Retningslinjer har således anbefalet at forsinke trakeostomi, indtil patienten klinisk forbedres (15).,
endelig er trakeostomi forbundet med flere potentielle komplikationer (16). Især kan blødning relateret til proceduren forstørres i en population med koagulopati induceret af COVID-19 (17). Derudover får mange patienter antikoagulation til forskellige indikationer, herunder venøs tromboembolisme (som hos vores patient) eller ekstrakorporeal membrano oxyygenering (ECMO). Komplikationer relateret til trakeostomi kan øges i disse populationer (18, 19).,
Placering og teknikker
Tracheostomi kan udføres ved hjælp af enten åben kirurgisk (ST) eller perkutan dilational (PDT) teknikker. Der mangler bevis for definitivt at støtte den ene type frem for den anden, og før pandemien viste en lignende forekomst af samlede komplikationer mellem ST og PDT (20). Yderligere er flere nye modifikationer til åben (21) og perkutan (22, 23) trakeostomi blevet foreslået for at reducere viral aerosolisering og forbedre sikkerheden. Lokal ekspertise bør afgøre, hvilken tilgang der anvendes.,
hvis ressourcerne tillader det, skal trakeostomi udføres ved sengen i et negativt trykrum i ICU. Alternativt kan ST udføres i et operativt rum (med tilhørende risiko for eksponering i forbindelse med patienttransport).
begrænsning af antallet af personer i rummet og forbedret PPE (po .ered air-purifying respirators (PAPR)) anbefales, hvis det er tilgængeligt (24). PPE ser ud til at arbejde – flere grupper har rapporteret deres erfaring med COVID-19 trakeostomi uden nogen rapporteret transmission til sundhedsarbejdere (22, 25).,
opløsning
da denne patient forventedes at kræve fortsat mekanisk ventilation, gennemgik han PDT i et intensivplejerum med negativt tryk uden komplikationer. Antikoagulation blev afholdt peri-procedurelt, da hans tromboemboliske begivenhed var Fjern. Bagefter faldt hans beroligende krav, og hans encephalopati blev gradvist forbedret. Han blev overført til en LTACH for ventilator befrielse og rehabilitering.,
kommentar
ganske vist er dette en ret ligetil sag, men det er nyttigt at fremhæve de relevante beslutningspunkter. Mens nogle måske foretrækker at vente længere for at muliggøre nedsat viral belastning, synes timingen passende og er i overensstemmelse med praksis før COVID-19.
på tidspunktet for dette indlæg har flere grupper frigivet udsagn eller retningslinjer relateret til trakeostomi i COVID-19, herunder et internationalt ekspertpanel (15), bryst / AABIP / AIPPD (24) og American Academy of Otolaryngology og Head and Neck Surgery (26), blandt andre., Hvis du har et minut, kan du tage et kig gennem de formelle anbefalinger til at dække de punkter, vi måske ikke har været inde på her.