Inspireret af ABIM Instituttets at Vælge Klogt® – kampagnen, “Ting Vi Gør Uden Grund” (TWDFNR) serie anmeldelser praksis, der er blevet almindelige dele af hospitalet, men kan give meget værdi for vores patienter. Praksis gennemgået i T .dfnr-serien repræsenterer ikke “sort / hvide” konklusioner eller kliniske praksisstandarder, men er ment som et udgangspunkt for forskning og aktive diskussioner blandt hospitalister og patienter. Vi inviterer dig til at være en del af denne diskussion., https://www.choosingwisely.org/
tilfælde
en 67-årig mand indlægges på en telemetriafdeling for et akut myokardieinfarkt og behandles med perkutan koronar intervention. Han er i øjeblikket på dag tre af antibiotika til en methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) bløddelsinfektion i nedre ekstremiteter, der heles uden et dræningssår. Han er placeret på kontaktforholdsregler baseret på retningslinjer for institutionel infektionskontrol., Hospitalisten hører medlemmer af teamet kommentere at skulle don kjoler for at se denne patient hver dag og undrer sig højt, om pleje er påvirket af brugen af kontaktforholdsregler.
BAGGRUND
Kontakt forholdsregler (CP) for patienter med methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) og vancomycin-resistente Enterococcus (VRE) infektioner er almindelige i flere hospitaler. CP udgør en betydelig byrde for sundhedssystemer, med anslået 20% -25% af indlagte patienter på CP for MRSA eller vre alene.,1 CP bliver stadig mere udbredt med statslige love og Veterans Affairs (VA) hospital system, der kræver aktiv overvågning kulturer (ASC) og efterfølgende CP, når ASC er positive.2
HVORFOR TROR DU MÅSKE KONTAKTE FORHOLDSREGLER, der ER NYTTIGE FOR MRSA OG VRE
Tilhængere fremhæver nytten af CP i at forhindre spredning af infektion, der kontrollerer udbrud, og beskytte sundhedspersonalet mod visse smitsomme sygdomme., Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anbefalede CP efter tidligere undersøgelser viste deres effektivitet under udbrud af overførbare infektioner.3 CP blev inkluderet i bundter sammen med interventioner som forbedring af håndhygiejne, chlorhe .idingluconat (CHG) badning og ASC med målrettet eller universel dekolonisering.2 VA MRSA-bundtet viste for eksempel en reduktion af sundhedsassocieret MRSA i ICU med 62% efter implementering., Society for Healthcare Epidemiology of America Research Network (SHEA) og Infectious Diseases Society of America (IDSA) anbefaler CP for MRSA-inficerede og koloniserede patienter i den akutte pleje indstillinger til kontrol af udbrud.4,5 CDC har også brede anbefalinger, der understøtter CP for alle patienter, der er inficeret og tidligere identificeret som koloniseret med multidrugsresistente organismer (mdros) uden at identificere, som anses for at være “mål.,”6
HVORFOR KONTAKT FORHOLDSREGLER KAN IKKE VÆRE NYTTIGT FOR MRSA OG VRE
på Trods af de nuværende retningslinjer, cluster-randomiseret forsøg har ikke vist en fordel at indlede CP over sædvanlig pleje til forebyggelse af erhverve MRSA eller VRE i hospitalet. En undersøgelse viste ingen ændring i erhvervelse af MRSA og VRE med bred screening og efterfølgende CP.7 En anden undersøgelse evaluerede en universel kjole-og handskepolitik i en ICU-indstilling og fandt en reduktion i MRSA-erhvervelse, men ingen reduktion i vre-erhvervelse.,8 en tredje undersøgelse undersøgte håndhygiejne og daglig CHG-badning og bemærkede en reduktion i MRSA-transmissionshastigheder, hvor CP for screenede koloniserede patienter ikke havde nogen effekt på transmission af MRSA eller VRE.9
hertil kommer, at en prospektiv undersøgelse på et stort akademisk center over to seks-måneders mellemrum brugt universal gloving med blødgørende-handsker, imprægneret sammenlignet med CP og fandt ingen forskel i MDRO erhvervelse. Universal handske var forbundet med højere håndhygiejne satser end CP.,10 En anden nyere retrospektiv observationsstudie sammenlignede universelle kontaktforholdsregler (UCP) i ICU ‘er med en historisk niårig baseline og samtidig med andre ikke-universelle CP-ICU’ er. Der var intet signifikant fald i MDROs i UCP-perioden sammenlignet med baseline eller med ikke-UCP-enheder.11yderligere interesse for og kontrol af CP førte til en nyligt offentliggjort metaanalyse af 14 undersøgelser, hvor CP blev elimineret. Overførselshastighederne for MRSA, VRE eller andre undersøgte MDROs blev ikke påvirket af seponering.,12 En af undersøgelserne omfattede to store akademiske medicinske centre og vurderede virkningen af at afbryde CP for endemisk MRSA og VRE. Den medfølgende intervention omfattede seponering af CP for alle bærere af MRSA og VRE, undtagen patienter med dræning af sår, opretholdelse af høje håndhygiejnehastigheder og CHG-bade for næsten alle patienter. Der var ingen signifikant stigning i transmissionshastigheder, og interventionen reddede sundhedssystemet anslået $643,776 og 45,277 timer om året i sundhedsarbejderens tid, der tidligere var brugt på at donere og doffe personlige værnemidler.,13 en Anden stor akademisk hospital offentliggjort en tidsserie af syv interventioner for at reducere infektioner erhvervet i sundhedsvæsenet og konstateret nogen stigning i MRSA eller VRE transmission, når CP blev afbrudt, når de kombineres med andre horisontale forebyggelsestiltag.14 resultater viste sig at være ens i en højrisikopopulation af patienter med hæmatologiske maligniteter og hæmatopoietisk stamcelletransplantation, hvor både overvågning og CP for VRE blev afbrudt og ikke påvirkede frekvenserne af VRE-bakteriæmi.,15
hvorfor KONTAKTFORHOLDSREGLER kan være skadelige
flere undersøgelser har undersøgt de skadelige virkninger af CP, herunder en omfattende systematisk litteraturgennemgang af forskellige bivirkninger forbundet med CP.16 CP reducere mængden af tid, at sundhedspersonale (HCW) bruger med patienter,17 skabe forsinkelser ved indlæggelse og udskrivelse,18 øge symptomer på angst og depression hos patienter,19,20 og mindske patienternes tilfredshed med omhu.,21,22 I en undersøgelse foretaget på Cleveland Klinik, Hospital, læge, kommunikation, personale lydhørhed, patienternes opfattelse af renlighed, og deres villighed til at anbefale hospitalet på Hospitalet Forbrugernes Vurdering af Leverandører af Sundhedsydelser og-Systemer undersøgelse var lavere i hver kategori for patienter på CP sammenlignet med patienter, som ikke på CP.22 patienter, der er på CP, er seks gange mere tilbøjelige til at opleve en bivirkning på hospitalet, herunder fald og tryksår.,23 en nylig undersøgelse fra et stort Akademisk Medicinsk center viste, at ikke-infektiøse bivirkninger blev reduceret med 72% efter ophør af CP for MRSA og VRE. Disse hændelser omfattede postoperativ respirationssvigt, blødning eller hæmatom, trombose, sårdehiscens, tryksår og fald eller traume.24
de finansielle omkostninger ved unødvendig CP er også blevet undersøgt., En nylig retrospektiv undersøgelse, der undersøgte en stor kohort af patienter på CP for MRSA, viste, at sammenlignet med ikke-isolerede patienter havde dem på MRSA CP en stigning i opholdets længde på 30% og en stigning i omkostningerne til pleje på 43%. Patienter isoleret for MRSA var 4, 4% mere tilbøjelige end ikke-isolerede personer til at blive genoptaget inden for 30 dage efter udskrivning, uden relation til MRSA.25 disse data bidrager til det voksende bevis for, at en samvittighedsfuld, patientcentreret tilgang til CP foretrækkes frem for alt for brede politikker, der kompromitterer patientsikkerheden.,
NÅR KONTAKT FORHOLDSREGLER, der BØR ANVENDES FOR MRSA OG VRE
Kontakt forholdsregler ved MRSA og VRE bør bruges til at afbryde transmission under ukontrollerede udbrud, og hos patienter med åbne sår, uncontained sekreter, eller inkontinente diarré.
derudover er der andre almindeligt forekommende organismer, for hvilke CP bør fortsættes. CP bør anvendes til aktiv Clostridium difficile infektion for at forhindre overførsel., På grund af de sparsomme data vedrørende forebyggelse af nye og meget resistente organismer og kompleksiteten i behandlingen af disse MDROs, det er rimeligt at indlede CP i disse tilfælde.26 Eksempler på aktiv infektion med multiresistens, herunder carbapenem-resistente Enterobakterier, meget resistente Pseudomonas aeruginosa og andre nye MDROs som vancomycin-resistente eller -ubestemt S. aureus (VRSA eller VISA) og Candida auris.27 Begrænsning af CP til tilfælde, hvor der er klare beviser for at støtte, vil sikre patientsikkerhed og begrænse de skader, der er forbundet med CP.,
hvad du skal gøre i stedet
horisontal forebyggelse sigter mod at reducere byrden af alle mikroorganismer. Dette omfatter teknikker såsom håndhygiejne, antimikrobiel forvaltning, CHG badning, og miljømæssige rengøringsmetoder for at mindske kolonisering af alle MDROs i hospitalets værelser. Sammenlignet med lodrette forebyggelsesstrategier, der bruger aktiv overvågningstest til kolonisering og CP, er vandrette indgreb det mest effektive middel til at reducere transmission af mdros.,28 Den enkleste og mest velundersøgte metode til reduktion af transmission af alle organismer på hospitalet forbliver håndhygiejne.29 høje institutionelle håndhygiejnesatser på mindst 90% er afgørende for succes for ethvert initiativ, der søger at eliminere CP.CHG-badning er også undersøgt på tværs af flere patientindstillinger for at reducere MRSA-og VRE-erhvervelse, kateterassocierede urinvejsinfektioner og centrale lineassocierede bakterieinfektioner.30 desuden, hospital-dækkende daglige CHG badning har været forbundet med nedsat C., difficile infektion, og badene blev godt tolereret af patienterne.31
SHEA for nylig udgivet anbefalinger for timing af ophør af CP for patienter med MDROs og understregede, at hospitalet systemer skal tage en individuel tilgang til ophørende CP, der tager hensyn til lokale prævalens, risiko og ressourcer.32 beslutningen om ikke at placere en patient på CP er den ene side af denne mønt med høj værdi. Den anden side er at vide, hvornår det er hensigtsmæssigt at afbryde CP.,
anbefaling
- afbryd brugen af CP til MRSA og VRE på hospitaler med lave endemiske satser og høj overholdelse af håndhygiejne.
- forbedre horisontale forebyggelser ved at fremme håndhygiejne, antimikrobiel forvaltning og overveje CHG-badning for alle patienter.
- Opret en systematisk tilgang til ophør af CP og sammenlign transmission af MRSA-og VRE-satser gennem mikrobiologisk overvågning før og efter seponering.
konklusion
kontakt forholdsregler for MRSA og VRE er et andet eksempel på en “ting, vi gør uden grund”., For de fleste patienter med MRSA og VRE har det ikke vist sig, at CP effektivt reducerer transmissionen. Derudover er CP dyre og forbundet med øget hyppighed af patientbivirkninger. Hospitalister kan lede indsatsen for at sikre optimal håndhygiejne og arbejde med lokale infektionsbekæmpelsesteams for at revurdere brugen af CP til patienter med MRSA og VRE.
tror du, at dette er en lav værdi praksis? Er dette virkelig en ” ting, vi gør uden grund?”Fortælle, hvad du gør i din praksis, og deltag i samtalen online ved retweeting det på Twitter (#TWDFNR) og smag den på Facebook., Vi inviterer dig til at foreslå ideer til andre “ting, vi gør uden grund” emner ved at e-maile .
oplysninger
Der er ingen interessekonflikter for forfattere, økonomiske eller andre.