Stroke Spotlight: Subarachnoid blødning og Cerebral vasospasme

Subarachnoid blødning (SAH) er en alvorlig undertype af slagtilfælde forbundet med betydelig sygelighed og dødelighed. Hos 85% af mennesker, der oplever ikke-traumatisk SAH, er en brudt intrakraniel aneurisme den underliggende årsag. Cerebral vasospasme er indsnævring af intrakranielle arterier, hvilket kan føre til hypoperfusion, forsinkede iskæmiske underskud og slagtilfælde. Vasospasme er fortsat en stor komplikation af SAH og en kilde til sygelighed på grund af dårligt forståede mekanismer og begrænsede behandlingsmuligheder., Overlevelse efter aneurysmal subarachnoid blødning (aSAH) er steget i de sidste par årtier, hovedsagelig på grund af tidlig aneurysmreparation, vasospasmeforebyggende behandlinger og fremskridt inden for diagnostiske og behandlingsstrategier. Ikke desto mindre har overlevende ofte kognitiv svækkelse, der påvirker deres livskvalitet og funktionelle kapacitet.

Ikkeaneurismal Subaraknoidal Blødning

Epidemiologi

Ikkeaneurismal subarachnoidale slagtilfælde (aSAH) er forbundet med høj dødelighed, sygelighed og sygdom byrde på sundhedsområdet.,1 tegner sig for 5% af slagtilfælde, aSAH har en topforekomst i løbet af det 6. og 7. årtier af livet. I et stort prospektivt register var forekomsten hos kvinder 60% større end hos mænd (rate ratio: 1, 6, 95% CI: 1, 3-2).2 intrakranielle sacculære aneurismer er relativt almindelige, hvilket forekommer hos 1% til 2% af befolkningen.3 en stor observationsstudie i Europa og Kina rapporterede en 28-dages dødsfald på 42%.4 risikoen for permanent handicap er høj, med handicap og afhængighed forekommer i tæt på 50% af de overlevende., Resultater korrelerer med personens bevidsthedsniveau ved præsentation, alder, blodfordeling på billeder og tilstedeværelsen af vasospasme eller kardiopulmonale komplikationer. Tidlig aggressiv behandling og optimal medicinsk og kirurgisk behandling af komplikationer i erfarne Centre er afgørende for at forbedre resultaterne.5

Kliniske Præsentation

Den klassiske indledende symptom med aSAH er et voldsomt tordenskrald hovedpine, der er maksimal ved debut og forskellig fra tidligere hovedpine, men kan indledes med en advarsel “sentinel hovedpine” på op til 40% af personer med aSAH.,6 tilknyttede faktorer inkluderer fysisk eller psykologisk stress; imidlertid forekommer aSAH mere almindeligt under aktiviteter i dagligdagen med en højere forekomst under daglige rutiner, der inkluderer Valsalva-manøvren (f.eks.7 En undersøgelse viste, at 50% af aSAH opstod under søvn eller hvile, men 19% opstod under eller inden for 2 timer af moderat til tung øvelse (odds ratio : 2.7, 95% CI: 1.6-4.6).8 andre symptomer omfatter kvalme og / eller opkastning, fotofobi, og fokale neurologiske underskud., Alvorligt ramte personer kan have dyb koma, og graden af encephalopati ved præsentationen er en vigtig determinant for prognosen.9

diagnose

værktøjer til diagnosticering af ASA inkluderer MR-angiografi (MRA), CT-angiografi (CTA) og digital subtraktionsangiografi (DSA). Noncontrast head CT head har følsomhed nærmer sig 100%, der falder med tiden og er cirka 98% efter 6 timer, hvis scanningen evalueres af en erfaren læge.10 historisk set, hvis hoved-CT-resultaterne er negative, er der udført en lændepunktion for at udelukke SAH i nødindstillingen., Meta-analyse af 7 undersøgelser af 813 personer med normale neurologiske undersøgelsesresultater, tordenklap hovedpine, normalt hoved CT og negative resultater fra cerebrospinalvæske (CSF) analyse fandt ingen tilfælde af SAH i mindst 3 måneders opfølgning.11

Forsinket Cerebral Iskæmi og Hjerne Vasospasm

Forsinket cerebral iskæmi (DCI) er den efterfølgende forværring, der opstår efter aSAH og er multifaktoriel i ætiologi, herunder kombinerede virkninger af hjerne-og mikrovaskulære krampe, trombose, cortical spreading depolarisering, og cerebral autoregulering fiasko.,12,13 selvom cerebral vasospasme og DCI kan komplicere traumatiske SAH eller brudte vaskulære misdannelser, er den mest almindelige forekomst i forbindelse med aSAH.14

Patofysiologi og Biomarkører

Sammen med nedsat cerebral autoregulering, vasospasm bidrager til nedsat cerebral blodgennemstrømning og forsinket iskæmi, der typisk opstår, 4 til 14 dage efter aSAH, med et højdepunkt forekomst mellem 6 og 10 dage., 60% til 70% af de mennesker, der oplever aSAH, og selvom kun 40% af disse mennesker udvikler kliniske symptomer, vil op til 20% dø eller have alvorlige underskud.15

Nyere forskning implicerer forskellige patogene mekanismer, herunder inflammatoriske veje, vekslen i FSR-metal-ion-koncentrationer, kolesterol niveauer og nitrogenoxid-syntase (NOS) aktivitet., Røde blodlegemer i de subarachnoide rum frigiver hæmoglobin, der forårsager et immunrespons udløst af inflammatoriske celler, herunder neutrofiler og makrofager, der kommer ind i det subarachnoide rum. Inden for 2 til 4 dage forårsager dette frigivelse af endothelin og iltfri radikal, der også spiller en rolle i betændelse og cerebral vasokonstriktion.16

selvom arteriel indsnævring er blevet betragtet som en hovedmekanisme for DCI, har behandlinger til gendannelse af luminal patency alene ikke resulteret i forbedrede kliniske resultater, og i en undersøgelse havde 27% af personer med DCI ikke arteriel indsnævring.,17-19

risikofaktorer og forudsigelse af vasospasme

Koagelvolumen efter SAH er blandt de vigtigste risikofaktorer for at forudsige vasospasme. Den modificerede Fisher skala kvaliteter graden og omfanget af SAH på noncontrast hoved CT ved indledende præsentation og forudsiger stærkt sandsynligheden for at udvikle vasospasme.20 fremskreden alder, rygning, alkoholindtagelse, diabetes mellitus eller hyperglykæmi, allerede eksisterende hypertension og dårlig neurologisk kvalitet ved indledende præsentation korrelerer også med udvikling af vasospasme.21,22

medicinsk behandling

Triple-H-behandling., Brugen af hypertension, hypervolæmi og hæmodilution blev først introduceret i 1970 ‘ erne og forbliver vidt brugt med det formål at øge cerebralt perfusionstryk, blodvolumen og hjerteproduktion, mens blodviskositeten optimeres. Selvom triple – H-terapi kan være effektiv til at vende vasospasme, bærer den risici, herunder hjertesvigt, elektrolytabnormiteter, cerebralt ødem og blødningsdiatese fra fortynding af koagulationsfaktorer, og fordel som en profylaktisk behandling er tvivlsom.,15 I en retrospektiv undersøgelse af 45 personer under 55 perioder med moderat hypertension, en observeret stigning i hjernens iltning blev set i 90% af hypertension intervaller; og 3 personer havde komplikationer (8%). Mere aggressiv hypervolemisk blodtryksforstørrelse øgede hjernens iltning i 6 af intervallerne (60%) med komplikationer hos 5 personer (50%).,23 I en randomiseret prospektiv undersøgelse af 82 deltagere, der er tildelt til at modtage isotonisk crystalloid eller 5% albumin løsning hver 2 timer til at opretholde en normal eller forhøjet hjertets fyldning pres (normovolæmisk vs hypervolemic), var der ingen forskel i den gennemsnitlige globale cerebral blood flow (CBF) eller minimum regionale CBF mellem de 2 behandlingsgrupper. Symptomatisk vasospasme forekom hos 20% af befolkningen i hver gruppe.,24 nuværende retningslinjer for American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) anbefaler at opretholde euvolæmi og normalt cirkulerende blodvolumen for at forhindre DCI (klasse i; bevisniveau B).25

calciumkanalblokkere. Nimodipin er en dihydropyridin-calciumkanalblokker., I en prospektiv randomiseret undersøgelse med placebo (n = 276) eller nimodipine 60 mg (n = 278) givet mundtligt hver 4 timer hver dag i 21 dage, forekomsten af cerebral infarction var 22% (61/278) for dem, der er behandlet med nimodipine sammenlignet med 33% af dem, der får placebo (92/276), med en relativ reduktion på 34% (95% CI: 13-50; P = .003). Nimodipin reducerede signifikant forekomsten af dårlige resultater (død, vegetativ tilstand, alvorlig handicap) med 40% (p < .001).26 AHA / ASA-retningslinjen anbefaler nimodipin behandling for alle personer, der oplevede en aSAH., (Klasse I; bevisniveau a).25

andre lægemidler. Fordi endothelial skade og inflammation kan spille en rolle i udviklingen af DCI, steroider er blevet overvejet, og en randomiseret kontrolleret undersøgelse af methylprednisolon i 97 deltagere med en diagnose af aSAH ikke reducere forekomsten af symptomatisk vasospasm men gjorde forbedre funktionelle resultat på 1 år.,27

Meta-analyse af 6 randomiserede forsøg viste en lavere incidens af DCI og dødelighed i de deltagere, der også blev behandlet med statiner, men randomiserede kliniske forsøg har ikke vist nogen fordel af statin-behandling (40 eller 80 mg for 21 dage) på at reducere forekomsten af DCI eller på kort – eller langsigtede resultater for mennesker med DCI.28-30 på samme måde, selvom magnesium er kendt for at være et godt tolereret neuroprotektant, er der ikke set nogen fordel ved resultater med magnesiumbehandling.,31-33 en meta-analyse viste, at profylaktisk intravenøst magnesiumsulfat nedsatte forekomsten af DCI, men øgede ikke sandsynligheden for et godt neurologisk resultat for personer med aSAH.34

endovaskulære behandlinger for Cerebral vasospasme

ballonangioplastik. Et mekanisk middel til at udvide en intrakraniel kar, ballonangioplastik menes at påføre en paralytisk skade på glatte muskelceller, der forhindrer efterfølgende vasokonstriktion.35 selv om det er meget vellykket på genoprette luminal diameter, der er flere begrænsninger., For det første kan ballonangioplastik kun udføres på større, mere proksimale kar og adresserer derfor ikke mikrocirkulationsprocesser, der menes at være den primære patologi forbundet med DCI. Ballonudvidelse er også den mest invasive behandling med den højeste risiko, og komplikationer omfatter fartøj, perforering, arteriel dissektion, iskæmisk slagtilfælde, og hæmoragisk transformation af infarcted væv.36 i en undersøgelse, der sammenlignede effektiviteten af ballonangioplastik med intra-arteriel nimodipin for ildfast vasospasme, var begge terapier effektive til at opnå radiografisk opløsning af vasospasme.,37 en evaluering af profylaktisk ballonangioplastik hos 85 personer med Fisher grade 3 SAH reducerede signifikant behovet for akut redningsterapi til symptomatisk vasospasme (12 vs 26%, p = .03) men ingen statistisk forskel i graden af cerebral infarkt eller dårligt resultat efter 3 måneder.38

intraarterielle vasodilatorer. Calciumkanalblokkere (nimodipin, nicardipin, verapamil) og phosphodiesterasehæmmere (papaverin, milrinon) er blandt de intraarterielle vasodilatorer, der anvendes til endovaskulær behandling af vasospasme., Disse behandlinger er generelt lav risiko; imidlertid, komplikationer kan forekomme, herunder intra-kraniel hypertension, systemisk hypotension, og anfald.

En nylig omfattende meta-analyse omfattede 55 undersøgelser (1,571 deltagere) til at vurdere effekten af intra-arteriel vasodilators i vasospasm behandling viste en robust øjeblikkelig angiografiske svar (næsten 90%) med postprocedure neurologiske forbedring af blot mindre end 60%. Af de undersøgelser, der gav information om klinisk resultat hos 1.111 personer, havde 66% samlet set et godt klinisk resultat., Når whoseho blev valgt til intraarteriel vasodilation baseret på fund af transkraniel Doppler-ultralyd (TCD), steg hastigheden af et godt resultat til 72%, og det justerede dødelighedsestimat var 5%. Intra-arteriel fasudil viste de højeste frekvenser af angiografisk respons ved 99% med godt klinisk resultat og laveste dødelighed.39 i en anden metaanalyse af 1.154 individer reducerede nicardipininfusion risikoen for dårligt resultat og dødelighed efter aSAH.,40 en anden undersøgelse inkluderede 29 deltagere; intra-arteriel nimodipin førte til vasodilation i angiografi og forbedring af kliniske symptomer.41

undersøgelsesbehandlinger

intratekal lægemiddeladministration til behandling af vasospasme kan være effektiv, fordi det giver en højere lægemiddelkoncentration med minimale bivirkninger. Nicardipin) via en ekstern ventrikulær dræning har haft positive resultater i både forebyggelse og behandling af vasospasme, men yderligere undersøgelser er berettigede.,42,43 i en anden undersøgelse resulterede stent retriever anvendelse i cerebral vasodilation og reversering af fokale neurologiske underskud med en længerevarende virkning.44 kontinuerlig lavdosis ufraktioneret heparininfusion undersøges i ASTROHa-forsøget.

konklusion

På trods af fremskridt i aneurismebehandlinger forbliver cerebral vasospasme en bidragyder til sygelighed og dødelighed i aSAH. Patogenesen af vasospasme og DCI er sandsynligvis multifaktoriel og inkluderer angiografisk vasospasme, kortikal spredningsdepression, mikrotrombose og mikrocirkulationsbegrænsninger., Selvom en række farmakologiske behandlinger og endovaskulære indgreb er tilgængelige, er nimodipin stadig den eneste supplerende behandling, der er påvist for at forbedre kliniske resultater i randomiserede kontrollerede forsøg.