risikostratificering og hurtig indgriben kan redde liv.
Takea .ays:
- GI-blødning er stadig et stort problem, især for ældre med flere co-morbiditeter.
- håndtering af akutte GI-blødninger i akutafdelingen inkluderer risikostratifikationsscorer for at bestemme tidlige interventions-og behandlingsmuligheder.
- pleje af akutte GI-blødninger inkluderer grundig vurdering af risikofaktorer og uddannelse for at forhindre blødning igen.
af Carolyn D., Meehan, ph.d., RN og Catherine G. McKenna, MSN, RN
en akut øvre GI-blødning (UGIB) er en væsentlig årsag til hospitalsindlæggelser. (Se UGIB Hurtige fakta.) Nylige fremskridt inden for pleje inkluderer risikostratificering, når patienten ankommer til akuttafdelingen (ED) for at hjælpe med at forudsige behovet for specifikke indgreb, såsom transfusioner, terapeutisk endoskopi eller kirurgi. Glasgo.-Blatchford Score (GBS), et stratificeringsværktøj, der ofte bruges i EDs, er baseret på veldokumenterede risikofaktorer, der vides at påvirke indlæggelse og genblødning. (Se GBS-et risikostratificeringsværktøj.,)
i denne artikel præsenterer vi et casestudie, der bruger risikostratificering til tidlig indgriben af akut UGIB i ED.Sullivan ankommer til ED
Mark Sullivan, en 75-årig pensioneret lærer, bliver bragt til ED af sin familie. Han rapporterer mavesmerter og siger, at han passerede en mørk rødbrun afføring i morges og så besvimede. Mr. Sullivan har en historie med atrieflimren, hjertesvigt og degenerativ leddssygdom., Hans nuværende receptpligtig medicin omfatter hydrochlorthiazid 25 mg dagligt, lisinopril 5 mg dagligt, aspirin 81 mg dagligt, og apixaban 5 mg to gange dagligt. Sullivan nægter at ryge, alkoholmisbrug eller tidligere episoder med besvimelse eller gastrisk blødning, og han rapporterer at tage ibuprofen 400 mg hver dag for knæsmerter. Hans nuværende vitale tegn er temperaturen 98.8 F (37 ° C), puls (HR) 103 beats per minute (bpm) og uregelmæssig, respirationsfrekvens 18 indåndinger per minut, og regelmæssig, pulse oximetry 91%, og blodtrykket 110/60 mmHg, når liggende, 98/60 mmHg, når man sidder.,
under den fysiske eksamen bemærker Erin, ed-sygeplejersken, bleghed, svaghed og dårlig hudturgor. Hun straks steder Mr. Sullivan på en hjerte monitor, indsætter to 18G I. V. linjer, starter ilt via nasal kanyle, og sender blod arbejde for komplet blodtælling (CBC), serum kemi, type og crossmatch, prothrombin tid, og serum-lactat niveau. Udbyderen bestiller ingen oral indtagelse til Mr. Sullivan som forberedelse til potentielle procedurer.
finde kilden
en UGIB forekommer over ligamentet af Treit., der ligger mellem jejunum og tolvfingertarmen., Mulige årsager omfatter mavesår og sår på tolvfingertarmen, esophagitis, gastritis, varices, og maligniteter; narkotika-inducerede årsager omfatter overforbrug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er). Justering af den potentielle årsag til blødningen med symptomerne hjælper udbydere med at bestemme kilden, forbedre plejen og den samlede dødelighed.
indledningsvis kan blødningskilden være uklar, og undersøgelse af afføringen alene er ikke en pålidelig indikator. Patienter, der udviser hematemesis sammen med hematoche .ia, kan bløde fra øvre GI-kanal, spiserør, mave eller proksimal tolvfingertarmen., Når patienten imidlertid ikke har hæmatemese, skal sondringen mellem UGIB versus blødning med lavere GI bestemmes hurtigt ved at udfylde en grundig historie, indsamle laboratoriedata og bruge et risikostratificeringsværktøj.
– Ledelse i ED
Mange af de patienter, der ankommer i ED med betydelig UGIB er ældre; patienter, der er ældre end 75 er en øget risiko for at dø af en UGIB på grund af flere følgesygdomme og polypharmacy., Grundigt gennemgå patientens sygehistorie og nuværende receptpligtig og over-the-counter medicin-især antikoagulantia, aspirin, antitrombotiske midler, og NSAID.
patientens hjerte-lungesundhed, cerebrovaskulære tilstande og historie med GI-blødning hjælper dig med at prioritere pleje. Husk, at mere end halvdelen af patienter med en historie med GI-blødning bløder fra den samme læsion, og tilstedeværelsen af en enkelt comorbiditet fordobler dødeligheden, som kan variere fra 6% til 10%.,
udbydere kan træffe beslutninger om væskeoplivning baseret på fund fra den fysiske eksamen. Du kan vurdere omfanget af intravaskulært volumentab ved omhyggeligt at kontrollere vitale tegn, slimhinder og urinproduktion. Du kan antage, at patienter med en HR-større end 100 bpm og positiv ortostatisk ændringer i det systoliske blodtryk (defineret som falder 20 mmHg eller mere, når de bevæger sig fra liggende til siddende) har en betydelig væske volumen underskud på mindst 15%., Tørre orale slimhinder og et fald i urinproduktionen til mindre end 30 mL pr.
Første behandling i ED omfatter placere patienten på en hjerte monitor, der anvender ilt terapi med løbende pulse oximetry at opretholde iltmætning over 90%, og indsættelse af to store kaliber I. V. katetre. Væskeoplivning til aktiv GI-blødning inkluderer lakteret Ringers eller normal saltopløsning og en øjeblikkelig type og crossmatch for mulig transfusion. Målet er at hæmodynamisk stabilisere patienten.,
diagnosticering
diagnostiske laboratoriedata inkluderer CBC, serumkemi, protrombintid og serumlactat. Bemærk, at det oprindelige hæmoglobin hos patienter med akut UGIB kan være falsk forhøjet. Efter 24 timer vil hæmoglobin falde, da blodet fortyndes ved ekstravaskulær væske, der kommer ind i det vaskulære rum og af væskerne, der administreres under genoplivning. Afhængig af blødningens sværhedsgrad skal du overvåge patientens hæmoglobin hver 2.til 8. time, som bestilt.,
Overvåg også blodurinstofnitrogen (BUN) og kreatininforhold for at hjælpe med at bestemme placeringen af blødningen. Patienter med UGIB vil have et forhøjet BUN-kreatininforhold (>20:1) som et resultat af øget blodproteinabsorption i tarmen. Et forhøjet serumlactat kan indikere nedsat iltforsyning til vævene og kan være en nyttig forudsigelse for øget dødelighed og et behov for tidlig indgriben. Andre diagnostiske værktøjer omfatter gastrisk skylning. (Se få et klarere billede.,)
stratificering risikoen
vurdering af en akut UGIB inkluderer risikostratificering for at identificere behovet for intervention. GBS bruges i EDs til at stratificere risiko og bestemme de bedste behandlingsmuligheder. Patienter med en GBS på nul kræver muligvis ikke nogen indgriben og kan potentielt udledes fra ED. Patienter med scoringer fra en til fem er i fare og bør indlægges på hospitalet for yderligere evaluering og ledelse. Højrisikopatienter med en score på seks eller flere indlægges til øjeblikkelig indgriben for at stoppe blødningen.,
efter endoskopi kan GI-teamet foretage yderligere risikovurdering ved hjælp af Rockall-Score. Dette vurderingsværktøj inkluderer Kliniske kriterier forbundet med GBS og endoskopiske fund for at forudsige risikoen for genblødning og død.
valg af behandling
efter væskeoplivning bestemmer udbyderen, om transfusion er nødvendig. Nylige undersøgelser antyder, at patienten transfuseres, afhængigt af hans eller hendes kliniske præsentation, for at opretholde et hæmoglobin Over 7 eller 8 g/dL. Patienter indlagt med en akut UGIB behandles typisk med I. V., protonpumpehæmmere (PPI ‘ er) (for eksempel pantopra .ol 40 mg to gange dagligt) i 72 timer efter endoskopi. Baseret på patientens risikofaktorer vil gastroenterologen beslutte, om PPI-behandlingen skal fortsættes efter udskrivning.
endoskopisk terapi til højrisiko-blødninger inkluderer vasokonstriktorinjektioner, termisk koagulation og mekanisk klipning. Tidlig endoskopi (inden for 24 timer efter optagelse) mindsker behovet for transfusion og reducerer længden af hospitalsophold for patienter med høj risiko på GBS., Bemærk, at 80% til 85% af patienterne med en akut UGIB vil opnå hæmostase uden intervention.
Mr. Sullivan ‘s resultat
Mr. Sullivan’ s BUN er 24.1 mmol/L med et serum-kreatinin på 1,1 mmol/L, hvilket giver ham en BOLLE til kreatinin ratio 21:8 og tyder på en akut UGIB. Under hensyntagen til Mr. Sullivans vitale tegn og indledende hæmoglobin på 10 g/dL beregner Erin sine GBS til at være 12 og placerer ham i en højrisikokategori, der kræver øjeblikkelig endoskopi. Efterfølgende diagnostiserer hans udbyder Mr. Sullivan med et blødende mavesår.
før HR., Sullivan er afladet, Erin lærer ham, hvordan man genkender tidlige symptomer på genblødning, og hun instruerer ham om at underrette sin udbyder, hvis han oplever hjertebanken, svimmelhed, kaffemalet emesis, eller mørk, tarry afføring. På grund af Mr. Sullivans comorbiditeter og antikoagulationsterapi anbefaler det tværfaglige team, at han forbliver på omepra .ol 40 mg dagligt for sin mavesårssygdom., Ud over medicinafstemning på tidspunktet for udskrivning anbefales alternativ smertebehandling (såsom fysioterapi til styrke, fleksibilitet og balance; guidede billeder; biofeedback; og afslapningsteknikker) for at eliminere NSAID ‘ er. Sullivan overholder plejeplanen og yder støtte og vurdering af genblødning. forfatterne arbejder på Universityest Chester University i Pennsylvaniaest Chester, Pennsylvania. Carolyn D. Meehan er prelicensure program koordinator og en adjunkt i sygepleje. Catherine G., McKenna er koordinator for skills lab.
udvalgte referencer
Byerly JC. En 68-årig mand med lys rød emesis. J Emerg Nurs. 2012;38(4):357-9.
Desai J, Kolb JM, Deseit.JI, Aisenberg J. Gastrointestinal blødning med de nye orale antikoagulantia—definition af problemerne og ledelsesstrategierne. Blodpropper Hæmost. 2013;110(2):205-12.
El-Kersh K, Chaddha U, Sinha RS, Saad M, Guardiola J, Cavallazzi R. Intelligent rolle for optagelse laktat niveauet i kritisk syge patienter med akut øvre gastrointestinal blødning. J Emerg Med. 2015;49(3):318-25.,
Girardin M, Bertolini-D, Ditisheim S, et al. Brug af blødningsscore i Glasgo.-Blatchford reducerer varigheden af hospitalets ophold og omkostninger for patienter med lav risiko for øvre GI-blødning. Endosc Int Åben. 2014; 2 (2): E74-9.
Mitra V, Marv B, Nayer M. håndtering af akut øvre gastrointestinal blødning. Gastrointestinal Nurs. 2013;10(7):34-41.
Na HK, Jung HY, Seo D., et al. Erythromycininfusion inden endoskopi til akut ikke-medicinsk øvre gastrointestinal blødning: et pilot randomiseret kontrolleret forsøg. Koreansk J Intern Medith. 2017;32(6):1002-9.
van Rensburg C, Marais M., Håndtering af akut mavesår blødning. I: Chai J, red. Mavesår Sygdom. 2011.