KOMMENTAR PÅ MARTÍNEZ-GARCÍA ET AL.
et stærkt forskningsorgan, der inkluderer både dyremodeller og observationelle langsgående undersøgelser, indebærer obstruktiv søvnapnø (OSA) som en kausal risikofaktor for hypertension.1,2 randomiserede forsøg har konsekvent vist, at OSA-terapi med CPAP sænker blodtrykket med 2-3 mm Hg.,3 Denne effekt er klinisk signifikant, idet det forventes at reducere kardiovaskulære hændelser med 5-10%, 4, men ikke desto mindre undervældende sammenlignet med de større virkninger af antihypertensive medicin. Mange har foreslået, at disse resultater kan undervurdere den sande potentielle indvirkning af CPAP, fordi tidligere forsøg omfattede patienter med normal eller kun let forhøjet blodtryk, en utilstrækkelig sværhedsgraden af OSA, eller som havde dårlig overholdelse af CPAP. Små undersøgelser antyder, at effekten af OSA-behandling kan være meget større hos patienter med resistent hypertension.,5 Hvis dette var tilfældet, kan denne undergruppe drage fordel af rutinemæssig Osa-screening og-behandling, især fordi OSA er meget udbredt i denne population.6
HIPARCO-undersøgelsen repræsenterer det første kliniske forsøg af høj kvalitet til specifikt at vurdere, i hvilket omfang CPAP reducerer blodtrykket hos patienter med OSA og comorbid resistent hypertension. Undersøgerne bekræfter den høje forekomst af OSA i en resistent hypertensionspopulation-omtrent 194/218 eller 89%., Inklusions—og udelukkelseskriterierne identificerede tydeligt en population med suboptimal blodtrykskontrol på trods af 3 eller flere antihypertensive medicin-en gruppe, der har mest behov for nye blodtryksreduktionsstrategier. Undersøgerne udelukkede omhyggeligt den mest almindelige årsag til resistent hypertension, medicinsk manglende overholdelse, for at give en homogen befolkning, der mest sandsynligt vil drage fordel af OSA-behandling., Den konservative definition af OSA, en apnø-hypopnea indeks (AHI) > 15 baseret på en hypopnea definition kræver en 4% desaturation, sikret “rigtig” sygdom, især fordi det betyder AHI var 40.4. En mindre kritik ligger i bestemmelsen af det effektive CPAP-tryk. Den gennemsnitlige resterende AHI blev 4.1 ± 3.8 tyder på, at en række patienter, der kan have haft residual sygdom (især i betragtning af den strenge regler for hypopnea scoring). Det gennemsnitlige CPAP-tryk på 8, 5 cm H2O synes lavt for en population af svære apneika, hvilket yderligere giver anledning til bekymring for suboptimal behandling., Ikke desto mindre er den opnåede gennemsnitlige CPAP-overholdelse, 5, 0 h/nat, imponerende i betragtning af, at denne population ikke blev rekrutteret baseret på OSA-symptomer. Resultatet, 24-timers ambulant blodtryk, vælges passende for at maksimere følsomheden over for virkningen af OSA-terapi. Nogle vil måske kritisere manglen på blinding til behandling tildeling. Der er dog få tegn på en placebo-effekt på blodtrykket i tidligere Osa-forsøg, så brugen af sham CPAP virker unødvendig., Endelig skal forfatterne roses for en forholdsvis lav frafaldshastighed og brug af flere imputationer for at minimere bias fra manglende data.
Den primære konklusion af undersøgelsen, en 3.1 mm Hg reduktion i det gennemsnitlige blodtryk i intention-to-treat analyse, der er bemærkelsesværdigt lig forudgående forsøg, og som sådan, samtidig beroligende og skuffende. Det er betryggende, at Osa-behandling har en additiv effekt på blodtrykskontrol, selv når den overlejres på 3-4 antihypertensive medicin. Dette bekræfter en tidligere undersøgelse af den additive virkning af CPAP og valsartan.,7 for en population, der fejler standard antihypertensiv behandling, kan CPAP give en meget bedre risk-benefit-profil end et 4.eller 5. linje antihypertensivt middel. Sammenlignende effektivitetsundersøgelser, der tester denne hypotese, ville afklare CPAP ‘ s rolle i denne indstilling. På trods af den statistisk signifikante reduktion i blodtrykket er resultaterne skuffende, fordi de fleste søvneksperter ville have forudsagt en større fordel i denne befolkning., Bestemt en 8-10 mm Hg fordel ville have gjort det meget lettere at overbevise vores hypertension kolleger til at starte rutinemæssigt screening og behandling af OSA.
ud over at sænke det gennemsnitlige blodtryk, fandt efterforskerne, at CPAP kan ændre blodtryksprofilen for at producere et normalt natligt dyppemønster. Mens ikke-dypning har vist sig at være en uafhængig risikofaktor for hjerte-kar-sygdom,8 der er ingen data om, hvorvidt ændring af dypningsstatus ændrer kardiovaskulær risiko., Som et resultat er det uklart, om ændringen i blodtryksprofilen har klinisk betydning ud over reduktionen i gennemsnitligt blodtryk.
så er dette det endelige svar så—CPAP vil aldrig reducere blodtrykket mere end 3 mm Hg? Nogle har antydet, at en større effekt kan forekomme over en længere periode for at muliggøre vaskulær remodeling. Der er dog ingen stigning i CPAP-effekt på Kontor blodtryk, der går fra 3 måneder til 12 måneder.,9 Den lineære sammenhæng af større CPAP brug med større blodtryk effekt, også set i tidligere undersøgelser,9,10 foreslår, at nøglen til at opnå en større virkning fra OSA terapi kan ligge i at udvikle teknikker til at forbedre CPAP overholdelse eller udvikle mere tålelig behandlinger for OSA. Der er helt klart behov for yderligere investeringer på dette område.
der kan også eksistere undergrupper, der er mere følsomme over for de hypertensive virkninger af OSA og derfor til de antihypertensive virkninger af CPAP. Disse kan vedrøre specifikke hypertensive veje (f Hyper, hyperaldosteronisme) eller specifikke genetiske baggrunde., For eksempel antyder en undersøgelse afroamerikanere, en gruppe med særlig høj risiko for hypertension og mindre lydhør over for standard antihypertensive medicin, kan have et større blodtryksrespons på CPAP.11
i sidste ende skal vi dog på trods af al interesse for blodtryk huske, at blodtrykket kun er et surrogatresultat. Hvad vores patienter virkelig bekymrer sig om, og det spørgsmål, vi skal stræbe efter at svare direkte, er, om CPAP-terapi reducerer kardiovaskulære hændelser og dødelighed.