operativ teknik
uhindrede patienter får en mekanisk tarmforberedelse dagen før operationen. Parenterale antibiotika gives i perioperativ periode. Baseret på patientens alder og generelle medicinske tilstand opnås rutinemæssige laboratorier bestående af en CBC, Kemi og PT/PTT. Kardiopulmonal risiko vurderes, og blod indtastes og matches på tværs., Kirurgen eller en enterostomal terapeut vil markere det fremtidige kolostomisted, som skal placeres for at undgå midtlinieinsnit, benede prominenser, ar og naturlige hudfoldninger. Hvis iscenesættelsesarbejdet bestemmer, at massen er stor, viser tegn på invasion i tilstødende strukturer, eller der er ureteral obstruktion, skal stenter placeres, før de fortsætter med en APR.5
patienten er placeret efter påbegyndelse af generel anæstesi; regionalbedøvelse er mulig, men anbefales ikke., Patienten kan oprindeligt placeres i modificeret lithotomiposition ved hjælp af Allen-stigbøjler eller rygsøjle, hvis intraoperativ omplacering til tilbøjelig-jackknife eller venstre lateral decubitus vælges til at udføre den perineale del af operationen. Vi foretrækker to-hold tilgang med patienten i lithotomi position. Bilaterale sekventielle kompressionsanordninger placeres på kalvene. Patientens ben placeres i stigbøjlerne, så vægten bæres på hæle, og der er intet pres på peronealnerven, når den passerer rundt om fibulærhovedet., Hofterne skal bortføres for at rumme perineal dissector og er placeret i enden af sengen for at give klar adgang til spidsen af coccy .en. Et Foley-kateter placeres og draperes over låret for ikke at forstyrre perineal dissektion. En pude er placeret under korsbenet for at beskytte den såvel som for at lade perineum projicere ud over bordets ende.6 en digital rektal undersøgelse udføres med patienten under generel anæstesi for at sikre, at sfinkterbevarende kirurgi ikke er en mulighed.,5 rektal udvaskning kan udføres på dette tidspunkt med en fortyndet Betadin (Purdue Pharma, Stamford, CT) opløsning for at fjerne resterende afføring. Dette kan gøres ved hjælp af et lukket system, der anvender en trevejs Foley med et pe..ar-kateter, eller med et brystrør og sprøjter. Når alt spildevand er drænet, lukkes anusen ved hjælp af en pungstreng sutur i den intersphincteriske rille. Maven og mellemkødet er derefter prepped og draperet til operation.underlivet indtastes gennem et midterlinie, der strækker sig fra pubis cephalad til lige over umbilicus., Dette bør muliggøre tilstrækkelig visualisering af maven til proceduren. Snittet kan forlænges cephalad, hvis miltbøjningen kræver mobilisering.7 udforskning af maven udføres på dette tidspunkt for at vurdere for tilstedeværelsen af metastatisk sygdom. Leveren palperes grundigt, og intraoperativ ultralyd kan anvendes, hvis det er tilgængeligt. De små tarm, peritoneale overflader, og periaorta knuder inspiceres.,5 Palpation af bækkenmassen hjælper med at vurdere resektabilitet; patienter med lokalt avanceret sygdom eller udbredte metastaser kan bedre betjenes af palliativ afledning alene. En sårbeskytter og selvholdende retraktor er placeret for at lette dissektion. Tyndtarmen er pakket ind i den øvre del af maven, og resektionen er begyndt. Sigmoid er grebet og trukket tilbage til patientens højre side. Den laterale peritoneale kant er opdelt ved hjælp af elektrokauteri langs det embryonale fusionsplan, der begynder på niveauet af krydset mellem det nedadgående og sigmoid kolon., Som dissektion skrider distalt, venstre ureter skal identificeres som det krydser venstre fælles iliac som skade på ureter forekommer hyppigst i denne fase.8 åbningen i parietal peritoneum fortsættes distalt, medialt til urinlederen ned til niveauet for den peritoneale reflektion. Sigmoid og rektum trækkes derefter tilbage til patientens venstre side, og parietal peritoneum ved bunden af sigmoid mesenteri åbnes foran aorta., Det peritoneale snit fortsættes distalt til blind vej medial til højre ureter, som let kan identificeres, når det kommer ind i bækkenet over den højre fælles iliac arterie. Peritoneum skæres yderligere på sigmoid mesenteriet til det punkt, hvor tyktarmen vil blive opdelt. Blodforsyningen er identificeret, skeletoniseret og sutur-ligeret ved oprindelsen af den overlegne hæmorroide arterie. Det er unødvendigt at ligere den underordnede mesenteriske arterie ved dens oprindelse, da dette ikke har vist sig at øge overlevelsen.,4,8 Derudover ligation på dette punkt, og ikke på baggrund af mesenterica inferior (IMA), eliminerer et potentiale punkt for skade af innervation af kønsorganer eller blære; den preaortic sympatisk plexus kan være udarbejdet i sutur ligatur som IMA er omgivet.6 for nemheds skyld kan den proksimale sigmoid opdeles med en lineær hæfteindretning, og den afskårne ende anvendes som et håndtag til at hjælpe med dissektionen. Det areolære lag mellem fascia propria i endetarmen og den presacrale fascia kan nu indtastes på niveauet af det sakrale forbjerg., Der skal udvises omhu på dette tidspunkt for at identificere og bevare de hypogastriske nerver. Dissektion i det areolære lag fortsættes distalt ved hjælp af enten skarp dissektion eller elektrokauteri. Dissektion hjælpes ved at bruge en tændt St. Mark ‘ s retractor til at holde mesorektumet anteriorly. Når dissektionen fortsætter distalt, deles fasaldeyers fascia med elektrokauteri eller skarpt for at undgå at skade den presacrale venøse ple .us. Blunt dissektion, som klassisk blev undervist, bør undgås. Den bageste dissektion fortsættes ned til levatorernes niveau.,
dissektionen fortsættes sideværts, hjulpet af tæller trækkraft fra assistenten med den tændte St. Mark ‘ s retractor. De laterale ledbånd er cauteri .ed eller sutur-ligated. De laterale ledbånd skal opdeles så tæt på prøven som muligt uden at gå på kompromis med radiale margener for at undgå skade på nervi erigentes. Ved opdeling af de laterale stilke bilateralt kan opmærksomheden drejes til den forreste dissektion. De laterale peritoneale snit er forbundet anteriorly ved rektouterin pose, hos kvinder eller den rektovesiske reces hos mænd., Det er ikke nødvendigt at udsætte de sædvanlige vesikler hos mænd og dermed undgå skade på nervi erigentes.6 med nedadgående trækkraft i endetarmen og opadgående trækkraft med den tændte St. Marks retraktor på vagina eller prostata, dissekeres rektovaginal septum hos kvinder, eller laget bageste til denonvilliers fascia hos mænd dissekeres ned til bækkenbunden forfra. Hos kvinder kan tilstedeværelsen af en anteriorbaseret tumor kræve udførelse af en posterior vaginektomi., Når bækkenbunden nås periferisk omkring endetarmen, afsluttes den abdominale del af dissektionen.
opmærksomheden drejes derefter til oprettelse af kolostomi inden lukning af maven og fortsætter med perineal dissektion. En hudskive udskæres skarpt på det tidligere markerede sted i venstre nedre kvadrant. Det subkutane fedt trækkes tilbage, men ikke udskæres, for at udsætte den forreste rektuskappe. Et vertikalt korsformet snit er lavet i rektuskappen ved hjælp af elektrokauteri., Rektusmusklen opdeles i længderetningen og passe på ikke at skade de epigastriske kar. Ved hjælp af en laparotomipude inde i maven for at beskytte tarmen foretages et langsgående snit gennem den bageste rektuskappe og bughinden. Åbningen skal være stor nok til at tillade to fingre at passere med lethed. Den proksimale afskårne ende af sigmoid eller faldende kolon er grebet med en ringet tang og trukket ud gennem åbningen. Tunneling af tyktarmen ekstraperitonealt forhindrer ikke parastomal herniation som oprindeligt foreslået.,5 Hvis der er fortryd spænding på kolostomi, når den trækkes gennem mavevæggen, skal yderligere mobilisering udføres for at forhindre tilbagetrækning. Iskæmi ved den transekterede ende af tarmen bør bede om udvidelse af åbningen i mavevæggen. På dette tidspunkt er maven og bækkenet rigeligt vandet, og afløb kan placeres i bækkenet gennem mavevæggen. Fascia og hud er lukket, og kolostomi modnes på hudniveau med flere afbrudte, absorberbare suturer og fuld tykkelse gennem tarmen gennem dermis.,
når en to-hold tilgang udnyttes, begynder perineal dissektion samtidig med den abdominale del af sagen, så snart abdominaloperatøren har fastslået, at læsionen er resekterbar.8 i single team-tilgangen vil perineal dissektion enten blive foretaget i lithotomipositionen, eller patienten vil blive omplaceret i den venstre laterale decubitus eller den udsatte jackknife-position. Operationen kan afsluttes med lige succes uanset hvordan man vælger at fortsætte., Omplacering bør overvejes, når der er en stor anterior tumor, eller når en posterior vaginektomi er planlagt, da dette giver fremragende eksponering og i høj grad letter dissektionen. Der skabes et elliptisk snit, der strækker sig fra midtpunktet af perineallegemet i manden, eller den bageste vaginale introitus i kvinden tilbage til et punkt midtvejs mellem coccy .en og anus.,7 snittet skal omfatte hele den ydre sfinktermuskel, men behøver ikke at strække sig sideværts til ischiale tuberositeter på trods af noget bevis for at antyde, at lavere tilbagefaldshastigheder kan opnås med mere radikal resektion. Bredere marginer på den perianale hud tages for lavere læsioner.9 snittet fortsættes ned gennem det subkutane væv ind i det ischiorektale fedt ved hjælp af elektrokauteri. Selvholdende retraktorer kan anvendes til at hjælpe med dissektion. Størstedelen af dissektionen er på dette tidspunkt rettet posterior og lateralt., De underordnede hæmorroide kar vil blive stødt på i den bageste-laterale position og vil kræve koagulation eller suturligation. Ved hjælp af en finger på spidsen af coccyxen som vejledning er den bageste dissektion rettet anterior til coccyxen, og anococcygeal raphe er opdelt. Bækkenet indføres skarpt, anterior til coccyxen ved et stiksnit ved hjælp af lukket buet saks. Saksen trækkes tilbage i åben position for at skabe en åbning, der er stor nok til at indrømme en finger., Denne manøvre kan hjælpes af abdominaloperatøren i den synkrone tilgang for at undgå skade på den presacrale ple .us eller beskadige den rektale prøve. Den perineale dissektor bruger derefter en pegefinger til at guide resektion af levatormusklen. Dette kan normalt begrænses til resektion af puborectalis. Dette tillader tilstrækkelig resterende muskel til at tillade lukning af bækkenbunden, selvom man skal forblive opmærksom for at tage nok muskler til at sikre fuldstændig tumorresektion., Når alt, hvad der er tilbage, er de forreste vedhæftede filer, trækkes prøven gennem åbningen og bruges til at tilvejebringe trækkraft for at fortsætte den resterende dissektion. Endelig er de tværgående perinei-og rectourethralis-muskler opdelt forfra. Da den sidste af vedhæftningerne i endetarmen til prostata eller vagina er opdelt, skal man sørge for ikke at dirigere dissektionen for posterior og komme ind i endetarmen eller for anterior og beskadige de urogenitale strukturer.5 prøven fjernes derefter, og bækkenet vandes., Afløbene flyttes for maksimal effekt, og perineal såret er lukket. Hvis der er tilstrækkelig levatormuskel tilbage, tilnærmes bækkenbunden igen med flere absorberbare suturer. Hvis bækkenbundsmuskulaturen ikke kan lukkes, er der en øget risiko for perineal herniation. Det subkutane fedt i det ischiorektale rum tilnærmes derefter igen i midterlinjen ved hjælp af afbrudte absorberbare suturer. Huden tilnærmes igen ved hjælp af afbrudt permanent monofilament sutur på en lodret madras måde., Disse efterlades på plads i 4 uger for at give rigelig tid til heling, især hvis patienten er blevet udstrålet preoperativt.
talrige artikler har givet data, der understøtter brugen af laparoskopiske teknikker til onkologiske procedurer. Multi-institutionelle undersøgelser har vist, at laparoskopisk abdominoperineal resektion kan udføres sikkert og med reduceret hospitalsophold.10 fordi prøven fjernes gennem perineum, kræves der ingen store abdominale snit, hvilket signifikant reducerer postoperativ smerte., Præoperativ forberedelse og patientpositionering er identiske med den åbne procedure, skønt en mindre grad af hoftefleksion kan være nødvendig for at tillade uhæmmet dissektion i venstre kolikrør. Fordi pneumoperitoneum vil være påkrævet i hele den abdominale del af sagen, kræver denne sag en sekventiel en eller to hold tilgang., For abdominale dissektion, fire eller fem trocars kan anvendes: en 10-mm navlestrengen trocar for en 30-graders laparoskop, 10 mm og 5 mm trocars i højre nedre kvadrant for de fleste af dissektion, og mindst et yderligere nederste venstre kvadrant 5-mm-port til en assistent til at give tilbagetrækning. Den venstre nedre kvadrant trocar kan placeres gennem det valgte kolostomisted. Operationens principper er identiske med principperne for offentligt udbud. Den Harmoniske Skalpel (Ethicon Endo-Surgery, Inc .,, Cincinnati, OH) er ofte brugt til dissektion og blodforsyningen kan være ligated med enten store endoclips, et LigaSure-enhed (Valleylab, Boulder, CO), eller med en Endoloop (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH). Den pro proximimale sigmoid er opdelt med en endoskopisk hæfteanordning. Ved afslutningen af abdominal dissektion kan kolostomi trækkes op gennem det venstre nedre kvadrant trocar-sted med en åbning skabt på identisk måde som den åbne teknik., Lukkede suge bækken afløb kan placeres laparoscopically, forlader maven via højre nedre kvadrant trocar steder. På dette tidspunkt er abdominaldelen afsluttet, og opmærksomheden rettes mod perineal dissektion, som udføres som beskrevet ovenfor.
konverteringsfrekvenser for laparoskopisk abdominoperineal resektion varierer fra 1,4 til 48%.11 Årsager til konvertering inkluderer blødning, manglende evne til at opnå eksponering, stor tumorstørrelse, adhæsioner, inguinal brok og strålingsfibrose.,10 komplikation satser og typer er ens, og der er ingen signifikant forskel er onkologiske resultater. Valg af teknik bør være baseret på passende patient udvælgelse og dygtighed og komfort niveau af kirurgen.