Gennemse
Materiale og metoder
To forfattere individuelt udført en systematisk litteraturgennemgang af tre online databaser (PubMed/MEDLINE, Google Scholar, og Cochrane) indtil November 2018 med følgende søgetermer: “bikarbonat” ELLER “bikarbonat terapi” OG “metabolisk acidose” ELLER “mælkesyreacidose” ELLER “ketoacidose” ELLER “intensive care unit”. Inklusionskriterier var (i) rapportering om bicarbonatbrug i metabolisk acidæmi, (ii) artikel på engelsk., Udelukkelseskriterier var (i) konference abstrakt, rapporter og lignende (ii) deltagere yngre end 18 år. Efter søgningen blev 3.008 artikler screenet efter titel og abstrakt. Af disse gennemgik 128 relevante artikler en detaljeret gennemgang af relevansen for fuldtekst. Uoverensstemmelserne blev løst ved gensidig diskussion (figur (Figur11).
PRISMA, foretrukne rapportering poster for systematiske anmeldelser og Meta-analyser.,
under undersøgelsen identificerede vi 12 artikler om bikarbonatbehandling til kritisk syge patienter med metabolisk acidose. For at identificere andre relevante undersøgelser scannede vi manuelt referencelister fra de identificerede forsøg og oversigtsartikler. Vores gennemgang følger retningslinjerne fastsat af Preferred Reporting Items for Systematic Revie .s and Meta-analyses (PRISMA) erklæring .
resultater
tolv forsøg og caseserier blev inkluderet i den endelige analyse. Vi ekstraherede befolkning, intervention, sammenligning og resultat (PICO) data fra de 12 inkluderede artikler., Resum .er af de relevante undersøgelser er præsenteret i tabel Table11.,
Tabel 1
akut nyresvigt, akut nyre-infektion; BUN, blod urea nitrogen); CI, konfidensinterval; CO, cardiac output; CPR, hjerte-lungeredning; DPG, 2,3-diphosphoglycerate; HR, puls; intensiv afdeling, intensiv afdeling, IV, intravenøs; KORT, betyder blodtryk, PaCO2, partialtrykket af kuldioxid i arterielt blod; PICO, population, intervention, comparison, resultatet; PCO2, partialtrykket af kuldioxid; Pt, patienter; ROSC, tilbagevenden af den spontane cirkulation; SB, natrium bikarbonat; SD, standard afvigelse.,
| Undersøgelse, år | Befolkningen | Intervention | Sammenligning | Resultat | Konklusioner/Kommentarer |
| Jung et al., 2011 | 155 pt i INTENSIVAFDELINGEN med alvorlige acidemia (pH < 7.,2) | 57 pt modtaget bikarbonat terapi | Længde af karkontraherende behandling, Længde af mekanisk ventilation, ICU længde af ophold, Dødelighed i INTENSIVAFDELINGEN | Ingen signifikante forskelle | natriumbikarbonat ikke har indflydelse på resultaterne af svær acidemia |
| Cooper et al.,, 1990 | 14 pt med metabolisk acidose (bikarbonat < 17 mmol/L og base excess <10) og øget arteriel laktat (middelværdi, 7.8 mmol/L) | SB (2 mmol/kg legemsvægt i løbet af 15 minutter) / natriumchlorid | arteriel pH og partialtrykket af CO2, serum bikarbonat, plasma ioniseret calcium, pulmonal kapillær kile pres, cardiac output, middel-arterielt tryk, hæmodynamisk respons | SB øget arteriel pH (7.22 til 7.,36, p < 0.001), serum bicarbonate (12 to 18 mmol/L, P < 0.001), and partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2) (35 to 40 mm Hg, P < 0.001) and decreased plasma ionized calcium (0.95 to 0.87 mmol/L, P < 0.001). SB and sodium chloride both transiently increased pulmonary capillary wedge pressure (15 to 17 mm Hg, and 14 to 17 mm Hg, P < 0.001) and cardiac output (18% and 16%, P< 0.01)., Det gennemsnitlige arterielle tryk og hæmodynamiske respons var uændret. | Korrektion af acidaemia hjælp af SB ikke forbedre hæmodynamisk i kritisk syge pt |
| Mathieu et al.,1991 | 10 pt med metabolisk acidose, øget arteriel plasma-lactat koncentrationer (større end 2.45 mmol/L), og ingen alvorlig nyresvigt (kreatinin < 250 mmol/L ) | SB og natriumchlorid i randomiseret rækkefølge., | Arterielle og venøse blod gas målinger, plasma-elektrolytter (natrium, kalium, chlorid), osmolalitet og laktat, DPG, og ilt-hæmoglobin affinitet, hæmodynamisk variabler, ilt, ilt forbrug målinger | SB administration øget arteriel og venøs pH, serum bikarbonat, og partialtrykket af CO2in arterielle og venøse blod. Ingen andre væsentlige forskelle., | Administration af SB gjorde det ikke bedre hæmodynamisk variabler i pt med mælkesyreacidose, men ikke forværre væv iltning |
| Stacpoole et al., 1994 | 126 pt med mælkesyreacidose, defineret som arterielle blod laktat, der er større end eller lig med 5 mmol/L og enten arteriel pH ≤ 7.35 eller base underskud > 6 mmol/L. | Placebo vs dichloroacetate som specifikke laktat-sænkende behandling., 44 pt (35%) har modtaget mindst 50 mmol IV SB inden for de første 24 timer af indlæg | Hæmodynamik, dødelighed | I pt modtagelse af SB, hverken syre-base eller hæmodynamiske status forbedret. | |
| Fang et al., 2008 | 94 pt med sepsis og hypotension | Injektioner inden for 15 min ved første behandling. 32 modtog 5 ml / kg normalt saltvand; 30 modtog 5 ml / kg 3.,5% natriumchlorid, 32 fik 5 ml/kg 5% SB | Cardiac output, systolisk blodtryk, betyder blodtryk, kropstemperatur, puls, respirationsfrekvens, blod gasser, dødelighed efter 28 dage | Ingen forskelle mellem de tre grupper i resultatet foranstaltninger. Forbedring af MAP og CO startede tidligere i SB-gruppen end i de normale salt-og natriumchloridgrupper., SB forhøjet base excess, men ikke ændre pH i blodet, mælkesyre eller bicarbonatevalues | SB medfører en begrænset fordel |
| El-Solh et al.,, 2010 | 72 pt: 36 pt med septisk shock og forhøjet laktat niveauer, 36 pt-matchede kontroller | Kontinuerlig infusion af bikarbonat terapi | Tid, indtil tilbageførsel af chok, tid til at befrielsen af mekanisk ventilation, længde af intensive care unit, 28-dages dødelighed | Bikarbonat gruppe: median tid til at befrielsen af mekanisk ventilation blev reduceret (10 dage vs. 14 dage , p = 0.02) og længden af intensive care unit ophold var kortere (11.5 dage (95% CI, 6.0 til 16.,0) vs. 16.0 dage (95% CI, 13.5 at 19.0), p = 0.01). Ingen forskel i tid før reversering af chok og 28-dages dødelighed. | Infusion af SB i septisk pt med arteriel hyperlactatemia kan lette fravænning fra mekanisk ventilation og nedbringe længden af ICU ophold |
| Ahn et al., 2018 | 50 pt med >10 min CPR og med svær metabolisk acidose(pH<7.,1 eller bikarbonat < 10 mEq/L) | natriumbikarbonat(n=25) eller fysiologisk saltvand (n=25) | Tilbagevenden af den spontane cirkulation, ændring af acidose, god neurologiske overlevelse. | Natrium bikarbonat-gruppen havde signifikant effekt på pH (6.99 vs. 6.90, P = 0.038) og bikarbonat niveauer (21.0 vs. 8.0 mEq/L, P = 0.007). Der viste imidlertid ingen signifikante forskelle mellem natriumbicarbonat-og placebogrupper i vedvarende ROSC (4, 0% mod 16, 0%, p = 0, 349) eller god neurologisk overlevelse efter en måned (0.,0% vs. 4.0%, P = 1.000) | anvendelse af natriumbikarbonat bedre syre-base status, men ikke forbedre hastigheden af ROSC og god neurologiske overlevelse |
| Jaber et al., 2018 | 389 pt med svær acidaemia (pH ≤ 7.20, PaCO2 ≤45 mm Hg, SB-koncentration ≤ 20 mmol/L), arteriel laktat koncentration på mindst 2 mmol/L) | 194 i kontrolgruppen, 195 i SB-gruppen (125-250 mL 4.,2% sb IV-infusion på 30 minutter for at opnå pH > 7.30) | overlevelse efter 28 dage, organsvigt efter syv dage. | For overlevelse (46% mod 55% ; p = 0.09 for organsvigt absolutte forskel skøn -5.5%, 95% CI, -15.2 til 4,2; p = 0.24 | Ingen effekt på det primære sammensatte udfald. Forbedring i AKI undergruppe. |
| .hang et al., 2018 | 1718 septisk pt med metabolisk acidose (pH < 7.,3), 500 par af pt dannet | 500 pt modtaget bikarbonat terapi | Overlevelse | Nej betydelig dødelighed effekt, at den samlede befolkning (HR, 1.04; 95% CI 0.86 til 1.26; p = 0.,67), bikarbonat terapi gavnlige i pt med akut nyresvigt fase 2 eller 3 | SB infusion ikke var forbundet med forbedret resultat i septisk pt med metabolisk acidose, men det var forbundet med forbedret overlevelse i septisk pt med akut nyresvigt fase 2 eller 3 og svær acidose |
| Kim et al.,, 2013 | 103 pt med mælkesyreacidose | 69 pt modtaget bikarbonat terapi | Overlevelse | SB administration (p = 0.016) var forbundet med højere dødelighed. | natriumbikarbonat bør være foreskrevet med forsigtighed i tilfælde af mælkesyre acidose, fordi SB administration kan påvirke dødeligheden |
| Mintzer et al., År 2015 | 12 nyfødte (500 1250 g) | SB ‘halv’ korrektioner (0.3 * Vægt (kg) * Base Deficit ) til formodes renal tab | Regionale ilt mætning, relativ væv ilt ekstraktion | SB korrektioner sænket base underskud fra 7,6 ± 1.8-3.4 ± 2.1 mmol l(-1) (P < 0.05), og en øget median (±SD) pH fra 7.23 ± 0.06 at 7.31 ± 0.05 (P < 0.05)., Ingen signifikante ændringer i blodtryk, pulso .imetri, PCO2, laktat, natrium, BUN, kreatinin, hæmatokrit Cerebral/renal/splanchnic regional iltmætning, fraktioneret væv o .ygenekstraktion blev observeret. | Yderligere prospektiv evaluering for at differentiere metabolisk acidose på grund af ubalance i iltforsyning/Forbrug i forhold til tab af renal bicarbonat. |
| Lee et al., År 2015 | 109 pt med svær sepsis, pt med mælkesyreacidose | Alle pt fik SB | syv-dages dødelighed | Den syv-dages dødeligheden var 71.6% | Beskrivende |
Diskussion
Metabolisk acidose er en syre-base forstyrrelse, der er karakteriseret ved lav serum pH fra nedsat HCO3 – niveauer efter en kompenserende fald i PaCO2 ., Når blodets pH er < 7.20, er acidose alvorlig . Der er to hovedmekanismer, der ligger til grund for metabolisk acidose: et underskud i HCO3- (tab ved nyrer eller mave-tarmsystem) eller tilsætning af stærke syrer, hvor mælkesyreacidose og ketoacidose er de to mest almindelige årsager til svær metabolisk acidose .
Capnografi er den primære diagnostiske metode til metabolisk acidose hos spontant vejrtrækningspatienter, der henvises til akutafdelingerne. Imidlertid er arteriel blodgas guldstandardværktøjet til diagnose, hvis resultater styrer behandlingen ., Metabolisk acidose påvirker kardiovaskulære, respiratoriske, metaboliske, cerebrale, nyre -, hæmatologiske, endokrine, muskuloskeletale og immunologiske systemer .
Bikarbonatbehandling
buffere er stoffer , der modvirker ændringer i pH, og natriumbicarbonat er den hyppigst anvendte buffer . Hovedårsagen til at påbegynde natriumbicarbonatbehandling er at forhindre eller vende virkningerne af metabolisk acidæmi, især i det kardiovaskulære system . For at bicarbonatbehandling skal være effektiv, skal plasma HCO3 – niveauer øges til 8 mmol / l til 10 mmol / L., Der er ingen retningslinjer, der angiver nøjagtigt, hvordan man opnår disse niveauer i betragtning af en række påvirkningsfaktorer (f .opkastning, nyresvigt).
når en patient får bicarbonat, stimuleres produktionen af laktat ved diabetisk ketoacidose af mælkesyre og hæmoragisk chok . Natriumbicarbonat bør dispenseres som en infusion over flere timer. I tilfælde af alvorlig acidæmi kan en bolus overvejes. Den kliniske effekt kan vurderes mindst 30 minutter efter infusion .,komplikationer af Bikarbonatbehandling
natriumbicarbonatinfusioner kan resultere i hypernatremi og hyperosmolalitet. Tilsætningen af natriumchlorid og 5% de .trose skaber imidlertid en isotonisk opløsning og vil hjælpe med at forhindre disse bivirkninger . Ekstracellulær væskevolumenoverbelastning er en anden negativ konsekvens af bikarbonatbehandling, og risikoen er højere blandt patienter med kongestiv hjertesvigt og/eller nyresvigt. For at forhindre overbelastning af ekstracellulær væskevolumen bør loopdiuretika (f Fu furosemid) anvendes., I værste tilfælde kan hæmofiltrering og / eller dialyse være nødvendig .
i tilfælde af mælkesyreacidose eller ketoacidose bør simulering af 6-phosphofructokinaseaktivitet og organisk syreproduktion overvejes, da overproduktion af organisk syre kan begrænse virkningerne af alkaliserende midler .
Bikarbonat Terapi for Patienter med Metabolisk Acidose
Tre seneste undersøgelser på 150 patienter med metabolisk acidemia (pH ≤ 7.35) og øget laktat koncentrationen (serum laktat > 2.,45 eller 5 mmol / l) kunne ikke bevise, at natriumbicarbonat gav en begrænset fordel ved dødelighed og hæmodynamiske variabler . I en anden undersøgelse, Fang et al. evalueres en kohorte af 94 patienter med sepsis, der er tildelt i tre grupper, der modtager 5 mL/kg normalt saltvand, 5 mL/kg 3.5% natriumchlorid, og 5 mL/kg 5% natrium-bikarbonat. De rapporterede ingen forskelle i minutvolumen, gennemsnitlig arteriel trykpuls eller respirationsfrekvens otte timer efter infusion, og der blev ikke observeret nogen signifikante forskelle i dødelighed efter 28 dage., Patienter, der fik natriumbicarbonat, viste imidlertid forbedrede hæmodynamiske parametre tidligere end dem i andre grupper .
Kraut et al. adspurgte nefrologer og kritisk pleje læger om deres brug af baser i behandling af akut alvorlig organisk acidose . Mens resultaterne varierede mellem de enkelte læger fra begge specialer, en større procentdel af nephrologists anbefalet administration af base til behandling af mælkesyre acidose og ketoacidose end de kritiske læger (mælkesyreacidose, 86% mod 67%; ketoacidose, 60% vs. 28%)., Natriumbicarbonat var den mest anvendte form for base, der blev brugt til behandling (> 75%) .
i 2013, Chen et al. offentliggjorte resultater af deres potentielle randomiserede, dobbeltblind, kontrolleret klinisk forsøg, der involverede 65 patienter med hypoperfusionsinduceret mælkesyræmi på grund af septisk shock. De sammenlignede tidligt effekten af natriumbicarbonatbehandling mellem to grupper. I den første gruppe på 35 patienter blev natriumbicarbonat givet i trin. I det første trin blev det administreret via intravenøst (IV) dryp, indtil blodets pH nåede mindst 7, 15., I anden fase blev natriumbicarbonat givet ved IV-dryp, indtil blod pH7 nåede mindst 7, 25 efter seks timer. I den anden gruppe på 30 patienter blev lægemidlet givet via IV, indtil blodets pH nåede 7, 15. Den midlertidige gruppe, havde en lavere forekomst af organ dysfunktion, kortere tid af mekanisk ventilation, lavere maksimal sekventiel organsvigt vurdering (SOFA) score, lavere ændring i SOFA score, kortere varighed af ICU og hospitalsophold og nedsat dødelighed sammenlignet med kontrolgruppen .
undersøgelser offentliggjort i 2018 gav yderligere indsigt i bikarbonatbehandling. Ahn et al., foretaget en prospektiv, dobbeltblind, randomiseret, placebo-kontrollerede pilot forsøg af 50 patienter, der ikke kunne opnå en tilbagevenden af den spontane cirkulation (ROSC) efter 10 minutter af hjerte-lungeredning og med svær metabolisk acidose (pH < 7.1 eller HCO3- < 10 mEq/L). Ahn et al. rapporteret forbedret syre-base status, men ingen ændring er hastigheden af ROSC og god neurologisk overlevelse for de patienter, der får natriumbicarbonat (50 me./L)., I juni 2018 blev der offentliggjort et multicenter, open-label, randomiseret kontrolleret fase III-forsøg udført i 26 intensivafdelinger i Frankrig. Fra Maj til Maj 2015 2017, 389 patienter med svær acidemia (pH ≤ 7.20) var tilmeldt i intention-to-treat analyse (194 i kontrolgruppen og 195 i bikarbonat-gruppen, der modtog 4.2% natrium bikarbonat infusion til at hæve pH niveau til mindst 7.3). Enhver organsvigt inden for syv dage forekom hos 138 (71%) af 194 patienter i kontrolgruppen og 128 (66%) af 195 i behandlingsgruppen (absolut forskellestimat, -5.,5%; 95% CI, -15.2 til 4,2; p = 0.24). Der blev ikke observeret nogen signifikant forskel for 28-dages overlevelse (46% mod 55% henholdsvis p = 0, 09). Overlevelse efter dag 28 var imidlertid signifikant for en undergruppe af patienter med akut nyreskade (63% til bikarbonatbehandling vs. 46% ; p = 0·0283 for kontroller). Derudover var antallet af dage fri for nyreudskiftningsterapi og vasopressorer højere., Disse fund antyder, at i modsætning til den samlede population af patienter med metabolisk acidose, dem, der lider af samtidig akut nyreskade, kan opleve forbedrede resultater og en reduceret dødelighed fra tilmelding til dag 28 med natriumbicarbonatinfusionsterapi . Tilsvarende Zhang et al. studerede 1718 septiske patienter (1218 kontrol og 500 patienter, der har modtaget natriumbicarbonat), og der indberettes ingen betydelig dødelighed ændring i den samlede befolkning (hazard ratio , 1.04; 95% CI, 0.86 til 1.26; p = 0.,67], men bikarbonat vist sig at være gavnligt for patienter med akut nyresvigt (HR, 0.74; 95% CI, 0.51 til 0.86; p = 0.021) .
Begrænsninger
vores anmeldelse havde flere begrænsninger. Data blev kun søgt i tre databaser, og inkluderingen af andre databaser kunne øge antallet af fundne artikler. Derudover begrænsede vi vores inkludering til studier offentliggjort på engelsk. I betragtning af vores fokus var at indsamle oplysninger om bikarbonatbehandling, vi evaluerede ikke den metodologiske kvalitet af de inkluderede undersøgelser. Disse begrænsninger ændrede ikke resultaterne væsentligt., En metaanalyse blev ikke udført i betragtning af dataens heterogenitet.