Navicular stress fraktur: en high-impact risiko for unge atleter

Chris Mallac undersøger årsager, diagnose og ledelse af navicular stress frakturer i atleter.

Team GB Triple Jumper Benjamin Williams under en træning session på Tunstall Park, efter udbruddet af coronavirus sygdom (COVID-19),Kan i 2020., REUTERS/Carl Recine

Først beskrevet af Towne og kolleger i 1970(1), stress frakturer af navicular knogle er ualmindeligt i den almindelige befolkning. Imidlertid er mandlige atleter i midten af 20 ‘ erne, der deltager i sportsgrene som sprint, mellemdistanceløb, forhindring og basketball, mere udsatte(2,3). Disse særlige sportsgrene udsætter spilleren for høje forfods-og mellemfodskræfter, når han hopper, lander, sprint og skærer(4,5). Elite niveau track atleter omfatter 59% af rapporterede navicular stress frakturer i atleter præsenterer med midtfod smerter., Disse skader har tendens til at forekomme efter pigge i træning (højere kilometertal) og konkurrencebelastninger(6).

Anatomi og biomekanik

navicular knoglen er klemt inde, og er placeret mellem de tre cuneiforms af midfoot og lederen af talus i rearfoot. Det er en konkav bådformet knogle med den konkave overflade artikuleret med talus (se figur 1). Tibialis posterior senen indsætter på den mediale tuberositet af dens mediale overflade. Den anden væsentlige anatomiske træk er plantar næb, som plantar calcaneonavicular, eller forår, ligament tillægger (7).,

Fordi det er forbundet til hovedet af talus proximally og de tre cuneiforms distally, navicular knoglen danner en afgørende forbindelse mellem den midfoot og rearfoot til kraft-transmission og push off(8). At være placeret i fodens mediale langsgående bue spiller den også en integreret rolle i opretholdelsen af buens integritet(4).

dens position mellem talus og 1.og 2. kileskrift betyder, at navicularen udholder ekstra forskydnings-og kompressionskræfter under løb og landing., Især opretholder den centrale tredjedel af knoglen fokuserede laterale forskydningskræfter, som kan prædisponere den for en stressfraktur(4,9). Tibialis posterior muskler, der indsætter på navicular, kan forværre sårbarheden over for stress i regionen gennem deres trækkræfter på knoglen. Den mediale plantarnerven innerverer det talonavikulære LED. Derfor smerte kan henvise til bolden af foden efterligne Mortons neuroma når navicular er kilden til smerte.,

Figur 1: Anatomi og navicular stress fraktur

Desuden, blodforsyningen til navicular træder ind i den non-artikulær overflader af knoglen, og forgrener sig i en medial og lateral retning, uden at en stor del af blodforsyningen til den centrale tredje. Denne cirkulationsfordeling skaber et avaskulært vandområdeområde i knoglen, især hos personer med en genetisk disponering for denne morfologi (se figur 2)(10)., Hvis det er til stede, kan dette relative avaskulære område føre til forsinket heling i tilfælde af brud og højere ikke-union(9).

figur 2: område med avascularitet (tilpasset fra Khan et al. 1994)3

følgende er risikofaktorer for udvikling af en navicular stress fraktur(11):

• En betydelig stigning i uddannelse belastning fra at køre volumen, intensitet, eller mængden af spring og landing.
• Reduceret ankel dorsiflexion øger midfoot dorsiflexion og syltetøj navicular mellem talus og cuneiforms(12).,
• Pes cavus, hvilket fører til en stiv midtfod med dårlig stødabsorption.
• en kort 1. metatarsal og længere 2. metatarsal (13).

Diagnose

Atleter med en navicular stress fraktur typisk rapporterer en eller flere af følgende:

1. Snigende debut af dårligt lokaliseret midfoot smerte med aktivitet, måske varigt måneder(14).
2. en ændring i gangmønster, der opstår for at aflaste stress på navicular.
3. smerten falder hurtigt med hvile, så atleten kan genoptage træningen med rimelighed kort tid efter., Men som bruddet udvikler sig, forbliver smerten selv efter at have stoppet en aktivitet.
4. smerte udstrålende langs den langsgående bue eller mediale dorsum af foden.
5. karakteristisk ømhed på den proksimale del af foden kendt som ‘ n ‘ stedet (se figur 3) (14). Langt de fleste stressfrakturer er partielle brud (83%) og involverer den dorsale del af navikularen i den pro proximimale del af knoglen tæt på det talonavikulære LED. Denne placering svarer til N-stedet(3).
6. smerte stående på tæer og hopping(8).,

figur 3:’ N ‘ – stedet på det dorsale aspekt af det distale talonavikulære LED.

Diagnose bekræftelse

En almindelig film X-ray er normalt ineffektiv i at afsløre en navicular stress fraktur(8,14); i de fleste frakturer er ufuldstændig, og det tager 10 dage til tre uger knoklet for resorption at vise på X-ray, hvis en komplet brud eksisterer(3,15). Imidlertid kan røntgenbillede udelukke andre mulige årsager til smerter ,såsom en talarhalssporing eller kapselafvigelse.,

en trefaset knoglescanning er meget følsom og har en høj positiv forudsigelig værdi for stressfrakturer i navicular, der viser optagelse i alle faser(13). Disse er imidlertid ikke-specifikke og mangler den anatomiske opløsning for at se størrelsen og placeringen af stressfrakturen. Magnetisk resonansafbildning (MRI) er den valgte billeddannelsesmetode til at se tidlige ændringer i knoglen (se figur 4). Det kan registrere både knogleødem og stressreaktioner, der opstår før en stressbrud. Som sådan kan en MR-scanning fange stressreaktioner, før de skrider frem til åbenlyse stressfrakturer(11).,

en CT-scanning kan vise den nøjagtige placering og størrelse af en navikulær brud. Det er følsomt over for partielle brud, som ofte ses kører fra den pro proximimale dorsale central-tredjedel af knoglen mod dens distale plantar pol (3). Resultaterne af CT-scanningen dikterer klassificeringen af en navikulær stressfraktur. Imidlertid kan dårlig positionering og tykke CT-skiver (mere end 2 mm) gå glip af en stressfraktur(16).

det mest almindeligt anvendte klassifikationssystem er fra Sa .ena et al. (2000)(17). De tre typer stressfraktur er:

1. Type i – brud i dorsal Corte..,
2. type II-brud strækker sig fra den dorsale Corte.ind i navikulets krop.
3. type III-komplet brud gennem begge cortices.

yderligere klassificering baseret på de ændringer, der ses i knoglen, inkluderer avaskulære, cystiske eller sklerotiske undertyper.

Figur 4: MR-scanning, der viser, ben ødem i navicular*

*(tilpasset og anvendt med tilladelse fra https://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/foot-navicular/)

Ledelse

Navicular stress frakturer typisk fremskridt langs et kontinuum af tre faser., Den første er en stressreaktion, der er karakteriseret ved en kort varighed af smerte (mindre end to uger), som kan falde med hvile. Imidlertid vil patienter have et ømt’ N ‘ – sted, og mens CT-scanningen er normal, vil en MR-scanning vise knogleødem. Efter dette er stressfrakturfasen, hvor der er konstant mellemfodssmerter forværret af aktivitet. Bruddet er tydeligt i både en CT og en MR-test. Senere kan patienten udvikle en kompliceret stressfraktur med langvarig smerte, selv efter en periode med ikke-vægtbærende., Forvaltningsprotokollen for disse faser er som følger:

1. stressreaktion – patienten vil være symptomatisk, og n-stedet vil sandsynligvis være ømt ved palpation. Den indledende ledelse er at bære en CAM walkingalking boot i en til tre uger, indtil ‘ n ‘ stedet ikke længere er ømt. Når smerten løser, vende tilbage til løb og sport over en fire til otte ugers periode. Den gennemsnitlige tid til at vende tilbage til aktivitet er omkring to måneder (18).
2. stressfraktur-type 1-frakturer behandles med absolut ikke-vægtbærende i en glasfiberstøbning eller bagagerum i 6-8 uger(Se tabel 1) (14)., De, der behandles med ikke-vægtbærende, vil løse som forventet 89% af tiden, mens de, der forvaltes med vægtbærende hvile, har større chance for fiasko (kun 24% forbedres)(3). Atleter med disse typer Brud vender typisk tilbage til aktivitet på 3, 75 måneder(18).

tillæg til behandling på dette stadium omfatter:

• Knoglestimulatorer – ikke bevist at fremme heling i navikulære stressfrakturer. Da der imidlertid ikke er komplikationer eller bivirkninger, kan dette være et supplement til behandlingen(11).,
• Shockwaveave terapi-primært anvendt til behandling af calcific tendinopati; dets anvendelse i stressfrakturer kræver mere undersøgelse.
• D-vitamintilskud-gavnlige for brudheling, selvom de nøjagtige mekanismer er dårligt forstået (19).
• Manuel terapi (for at forbedre begrænset dorsiflexion) – Kan bestå af en kombination af manuel terapi til talocrural og subtalar leddene, og blødt væv arbejde til soleus og andre plantar flexor muskler grupper.,

Tabel 1: retningslinjer for Forvaltning for en navicular stress fraktur

1. Type 2 og Type 3 – Kirurgi kan være den bedste strategi for disse typer af frakturer. Type 2-brud tager i gennemsnit fem måneder at løse (18).
2. kompliceret stressfraktur – hvis patienten stadig har smerter efter den indledende ikke-vægtbærende periode, skal de forsøge yderligere seks ugers ikke-vægtbærende (i alt 12 uger). Hvis det stadig er smertefuldt efter 12 uger (eller hos atleter med type 2 og 3 brud, der ønsker en hurtigere tilbagevenden til konkurrence), er kirurgisk behandling bedst., Kirurgi involverer normalt to kanylerede skruer, der passerer fra lateral til medial (i type 2-frakturer) eller åben reduktion og intern fiksering med knogletransplantation (til type 3-frakturer). Efter operationen er patienter ikke-vægtbærende i seks uger og får derefter lov til at bære vægten fuldt ud. Læger udfører typisk en gentagen CT-scanning ti uger efter operationen for at sikre forening af brudstedet før læsning med løb(8). Type 3-brud tager i gennemsnit 4, 75 måneder at løse (18).,

selvom undersøgelser er begrænsede, viser de generelle fund af konservativ versus operativ styring af navikulære stressfrakturer, at i konventionelt styrede tilfælde er tidsrammen for at vende tilbage til sport omkring 22-26 uger. Mens de, der behandles kirurgisk, har en tendens til at vende tilbage til konkurrence om 15-18 uger(2,14).