I normal neurotransmission, neurotransmitteren acetylcholin (Ach) er frigivet fra den nerve, der sluttede i den neuromuskulære junction (NMJ). Dette forekommer sekundært til udbredelse af et handlingspotentiale langs a .onen, hvilket resulterer i åbning af calciumkanaler ved nerveterminalen. Flu .en af calciumioner udløser frigivelsen af Ach i NMJ., Ach diffunderer over dette hul og binder til nikotinreceptorer på muskelcelleendepladen modsat stedet for de neuronale endeterminaler. To ACH-molekyler kræves ved hver nikotinreceptor for at natrium-og kaliumionkanalerne kan åbnes. Når tærsklen for den motoriske endeplade er nået, depolariseres muskelmembranen, og e .citations-sammentrækningskobling initieres. Efter binding hydrolyseres ACH hurtigt af en .ymet acetylcholinesterase ved NMJ, afslutter den stimulerende proces, og muskelmembranen repolariserer., Lammende midler virker ved at forstyrre denne proces ved NMJ.
neuromuskulær blokade (NMB) midler er opdelt i 2 generelle klasser baseret på deres virkningsmekanisme ved NMJ: depolariserende og nondepolariserende midler. Depolariserende midler efterligner virkningen af Ach ved at producere depolarisering af den postjunktive membran, der virker som en receptoragonister. Nondepolariserende midler er konkurrencedygtige antagonister af Ach og kæmper for Ach-underenhederne af de postjunktive glycoproteinreceptorer., Dette forhindrer ændringer i permeabiliteten af den postjunktive membran, hvorved depolarisering ikke forekommer.tidligere undersøgelser har vist, at nye intubationer uden brug af paralytiske midler fører til en stigning i bivirkninger. For nylig har Wallsalls et al kigget på 8,937 emergency department intubations og fundet, at sandsynligheden for en tilknyttet begivenhed var 1,7 gange højere med sedation uden paralytika sammenlignet med RSI.
administration af et paralytisk middel uden et potent og effektivt induktionsmiddel er umenneskeligt., Det er yderst vigtigt, at dette induktionsmiddel har en indsættende virkning hurtigere end eller i det mindste det samme som det paralytiske middel.
succinylcholin
succinylcholin blev introduceret i 1949 og har bestået tidstesten. Hidtil er succinylcholin det eneste depolariserende middel, der anvendes til hurtig sekvensinduktion. På grund af sin hurtige indtræden, ultrashort virkningsvarighed og sikkerhed er det den paralytiske valg i næsten alle tilfælde af hurtig sekvensinduktion hos voksne.,
dette depolariserende middel virker via vedvarende aktivering og resulterende blokade af den postsynaptiske nikotinacetylcholinreceptor ved det neuromuskulære kryds. I modsætning hertil blokerer nondepolariserende midler kompetitivt bindingen af acetylcholin ved den samme postsynaptiske receptor.
strukturelt er succinylcholin 2 ACH-molekyler bundet sammen af methylgrupper. Dette binder og stimulerer Ach-receptoren på den postsynaptiske neuromuskulære endeplade, hvilket får ionkanaler til at åbne og natriumtilstrømning forekommer., I modsætning til Ach producerer succinylcholin kontinuerlig stimulering af den nikotiniske receptor, og endeplademembranen forbliver depolariseret med kanalen åben. Den resulterende lammelse af skeletmuskler opstår, fordi hydrolysen af succinylcholin er langsom sammenlignet med ACH. Denne vedvarende depolarisering gør den postjunktionelle membran ude af stand til at reagere på efterfølgende frigivelse af Ach, fordi hurtig træthed i muskelen opstår. I det væsentlige er endepladen og tilstødende sarcolemma ildfaste mod efterfølgende stimulering., Lammelse fortsætter fra de små, distale, hurtigt bevægende muskler til de proksimale, langsomt bevægende muskler. Membranen er en af de sidste muskler til at slappe af.
succinylcholin hydrolyseres hurtigt i serum af en .ymet pseudocholinesterase, og efterfølgende når kun en lille mængde nogensinde NMJ. Slutmetabolitterne, ravsyre og cholin, har ingen NMB-aktivitet. Faktisk er pseudocholinesterase ikke til stede i NMJ og udøver sin virkning systemisk, før succinylcholin nogensinde når Ach-receptoren., Når den først er knyttet til Ach-receptoren, er succinylcholin aktiv, indtil den diffunderer tilbage i serumet via den store koncentrationsgradient induceret af den hurtige virkning af pseudocholinesterase. Disse biokemiske egenskaber er uovertruffen af ethvert andet NMB-middel og har gjort succinylcholin til kriteriumstandarden for hurtig neuromuskulær lammelse i hurtig sekvensintubation; således sammenlignes effektiviteten af alle andre NMB-midler med succinylcholin.,
succinylcholin fås som en 20 mg / mL opløsning og kan opbevares i så længe som 3 måneder ved stuetemperatur, mens 90% af dens oprindelige aktivitet opretholdes (lidt mere, hvis den er beskyttet mod lys). For potentielt at mindske spontan nedbrydning bør succinylcholin derfor være placeret på en luftvejsvogn nær genoplivningsbugterne og ikke langt væk i et fjernkøleskab. Korrekt opgørelse sikrer, at den ikke forbliver ubrugt længere end 3 måneder. Dosis er 1, 5 mg/kg hos voksne og 2 mg/kg hos børn under 5 år., Muskelafslapning forekommer på kun 30 sekunder, med total lammelse på 45 sekunder. Virkningsvarigheden er kort, der varer 7-10 minutter.
bivirkninger forbundet med brugen af succinylcholin skal forstås for at forudse de lejlighedsvise, men alvorlige komplikationer forbundet med dets anvendelse. Succinylcholin kan øge serum-kalium niveauer med så meget som 0,5 mEq/L. risikoen for en overdrevet version er forstærket i visse kroniske sygdomstilstande eller efter den akutte fase af visse skader eller forhold.,ystem traumer med knusningsskade
rygmarv og andre denervating skader
Omfattende muskel nekrose (fx dem, der på grund af store crush skader)
Visse myopatier
Noget allerede eksisterende hyperkaliæmi
bemærk, kronisk nyresvigt er ikke en kontraindikation for succinylcholin brug; men, i det patienten med potentielle hyperkaliæmi, sådan som den patient, der har savnet hæmodialyse, alternative agenter bør overvejes for neuromuskulære lammelse., Omfattende knusningsskader og forbrændinger, der opretholdes mere end 7 dage tidligere, kan producere mere udtalt hyperkalæmi.
patienter med store slagtilfælde eller rygmarvsskader er i risiko for hyperkalæmi, der starter ca.en uge efter hændelsen, indtil neuronal regenerering eller atrofi er afsluttet. Patienter med multipel sklerose (MS) eller amyotrofisk lateral sklerose (ALS) har en løbende risiko for hyperkalæmi afhængigt af aktiviteten af deres sygdom. Patienter med aktiv myopati har størst risiko for succinylcholininduceret hyperkalæmi., På trods af dette er tilfælde af dødelig og næsten dødelig hyperkalemisk hjertestop sjældne. De fleste tilfælde, der er rapporteret, forekom hos børn med udiagnostiserede myopatier, hvoraf ingen forekom i akutafdelingen, og de fleste havde samtidig brug af halothan.
Desuden, selv om den AMERIKANSKE Food and Drug Administration (FDA) ikke længere anbefaler succinylcholin til brug i valgfag, pædiatrisk kirurgi på grund af udiagnosticeret myopati og frygt for efterfølgende hyperkaliæmi, kan det stadig blive brugt i nødstilfælde endotracheal intubation i børn., Dosering bør dog aldrig gentages, hvis luftvejene ikke kan intuberes under den første succinylcholin-inducerede muskelafslapningsperiode, da bradydysrytmier og asystol er forekommet. I ikke-kritiske situationer bør alternative neuromuskulære midler overvejes hos børn 8 år og yngre. Litteraturen understøtter brugen af succinylcholin i den akutte indstilling uden for enhver kendt myopati eller et kendt tilfælde af dokumenteret eller formodet præintubationshyperkalæmi.,
de større forhøjelser, der observeres ved kroniske sygdomme, menes at være virkningerne af ekstrajunktiv Ach-receptorproliferation, der forekommer i tilstande med neuronal regenerering. Dette giver flere steder til udadgående kaliumudstrømning i nærvær af succinylcholin.
Bradydysrytmier kan forekomme og er mere almindelige hos børn end voksne. Risikoen øges, hvis en anden dosis succinylcholin administreres. Mekanismen er sandsynligvis bindingen af succinylcholin til postganglioniske muscarinreceptorer, der efterligner den normale virkning af Ach på vagusnerven., Fordi børn yngre end 7 år er i størst risiko for dette, atropin havde været betragtet som en standard forebyggende middel ved en dosis på 0,01 mg/kg i spædbørn og 0,02 mg/kg i ældre børn, der ikke overstiger 1 mg. I 1995 en rapport, McAuliffe og kolleger har set på forekomsten af succinylcholin-induceret bradydysrhythmias hos børn med og uden brug af atropin og fandt en tendens i retning af en stigning i nonclinically vigtigt disrytmier i atropin gruppe., De konkluderede, at dets anvendelse er tvivlsom i enhver aldersgruppe, og at atropin muligvis kun bør administreres, hvis der er behov for gentagne doser succinylcholin.
Omkring 3 per 10.000 patienter, eller 0,03% af den generelle befolkning, har en defekt version af plasma-pseudocholinesterase, og de kan ikke nedbryde succinylcholin korrekt. Disse personer har et fald affinitet for succinylcholin molekyle og en nedsat evne til at hydrolysere det., I Hetero .ygote kan lammelse vare op til to gange den forventede varighed, men i homo .ygote kan lammelse fortsætte i flere timer. Kendt pseudocholinesterase mangel er en absolut kontraindikation for succinylcholin brug. Mange lægemidler har potentialet til at sænke pseudocholinesterase niveauer.
af betydning i akutpleje kan patienter med kokainforgiftning opleve langvarig muskelparalyse med succinylcholinbrug. Dette skyldes, at kokain metaboliseres af plasma-pseudocholinesteraser, og dermed fungerer det som en konkurrencedygtig antagonist., Andre vigtige agenter er anticholinesterase agenter, som omfatter organofosfat-og carbamat-pesticider, lægemidler, der anvendes til myasthenia gravis, som pyridostigmin, og lægemidler, der bruges til behandling af Alzheimers sygdom, såsom tacrine, donepezil, rivastigmin og galantamin.
den succinylcholininducerede stigning i intraokulært tryk (IOP) er minimal (3-8 mm Hg). Mekanismen for denne lille stigning i tryk kan skyldes tonisk sammentrækning af ekstraokulære muskler, choroid vaskulær dilatation eller afslapning af orbital glat muskel., Af betydning er dette signifikant mindre end stigningen forårsaget af hoste, hypo .æmi eller direkte laryngoskopi uden et paralytisk middel. Selv et normalt blink på øjenlåget kan øge IOP med 10-15 mm Hg. Der er ikke rapporteret om intraokulært indholdsudvisning.
malign hypertermi er en sjælden lidelse, der har at gøre med en overdreven frigivelse af cytosolisk calcium ved hjælp af en unormal ryanodinreceptor. Dette forekommer hos 1 ud af 15.000 voksne og hos 1 ud af 50. 000 børn., Denne sjældne syndrom består af muskulære stivhed, ekstrem hyperpyreksi, hypoxemia, hypercarbia, rhabdomyolyse, autonome ustabilitet, metabolisk acidose, og dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). Aggressiv væske genoplivning og køling foranstaltninger er kritiske. Tidlig genkendelse ved forhøjelse af slutvands CO2-overvågning eller øget luftvejsresistens bør tilskynde til tidlig dantrolen-infusion for at mindske dødelighed og sygelighed.
Masseter muskelspasmer er meget mere almindelig end ondartet hypertermi, der forekommer hos 0, 3-1% af børnene., Dette skaber en bekymrende situation for den praktiserende læge, hvor stærk sammentrækning af alle masseter-musklerne knytter mandiblen. Ledelsen bør være at fortsætte ventilationen og administrere et ikke-depolariserende middel. På grund af forholdet mellem denne og efterfølgende udvikling af ondartet hypertermi, skal patientens tilstand og hans eller hendes serumelektrolyt-og kreatinkinaseniveauer og vitale tegn overvåges nøje i 24 timer.
af note er en almindelig misforståelse, at succinylcholin og rocuronium forstyrrer pupillærlysrefleksen., Mens dette oprindeligt virker intuitivt, da pupillærresponsen delvis formidles af ganglioniske nikotinreceptorer, den okulære pupillære sphinctermuskel i sig selv er sammensat af glat muskel, og dens neuromuskulære endeplade befolkes af muscarine acetylcholinreceptorer. Cargo et al har vist, at denne kliniske dogme ikke er sand, og hos kritisk syge patienter bør klinikere ikke tildele fraværet af et sådant pupillært respons på administrationen af paralytiske midler.,
Rocuronium
selvom bivirkningerne for succinylcholin er ekstraordinært sjældne, har bekymring for sådanne fået efterforskere til at søge efter et alternativ i et kortere virkende nondepolariserende NMB-middel. Rocuronium er et aminosteroid muskelafslappende middel strukturelt relateret til vecuronium, selvom det er mere lipofilt og følgelig er 3 gange så hurtigt som sidstnævnte. Det besidder den hurtigste virkning af alle de nondepolariserende NMB-midler, tæt på succinylcholin. Ved en dosis på 0,6 mg / kg er starten 60-90 sekunder., Det er også tilgængeligt som en opløsning, i modsætning til de andre nondepolariserende midler, så lægemiddelpræparatet reduceres. I lighed med pancuronium har den nogle vagolytiske egenskaber.
Serensen et al undersøgte denne forskydning af virkningen mellem succinylcholin og rocuronium-sugammade.. Sugammade.er en ny antagonist, der binder rocuroniummolekylerne i et 1:1 forhold. Forfatterne fandt en markant hurtigere offsettid i rocuronium-sugammade. – gruppen sammenlignet med succinylcholin-gruppen (3 min 26 sekunder mod 6 min 46 sekunder)., Selvom dette paralytiske reverseringsmiddel i øjeblikket anvendes i Europa, har det ved amerikansk vedtagelse det reelle potentiale til at erstatte succinylcholin, da rocuronium ville have fordelen ved at blive vendt, hvilket tillader genoprettelse af spontane ventilationer i den vanskelige luftvejspatient. Uden tvivl kunne sikkerheden ved RSI forbedres med et sådant “escape drug.”
den største ulempe ved dens anvendelse i RSI er, at dens virkningsvarighed er mellemliggende, der varer fra 30-45 minutter., Det har en hurtigere indsættende virkning hos spædbørn og børn sammenlignet med voksne, men tiden til bedring hos spædbørn yngre end 10 måneder er dobbelt så lang som for ældre børn. Bemærk, teknikker såsom priming, synergi, og dosering kan forkorte begyndelsen af handling endnu mere. Sparr rapporterede, at når 20 mcg / kg alfentanil blev anvendt som induktionsmiddel, blev gode intubationsbetingelser opfyldt efter 45 sekunder., mange undersøgelser har vist, at rocuronium er et effektivt og sikkert alternativ til succinylcholin i den sjældne kliniske situation, når succinylcholin anses for uønsket. I 1994 rapporten, Tryba og kolleger i forhold succinylcholin 1,5 mg/kg og rocuronium 0,6 mg/kg i en dobbelt-blind undersøgelse af RSI og fandt ingen forskel med hensyn til intubation betingelser på 60 sekunder. De Mey og kolleger rapporterede, at øge den normale dosis fra 0,6 til 0.,9 mg / kg halverer næsten begyndelsen, hvilket giver den samme begyndelse som succinylcholin (dvs.45 sekunder), men virkningsvarigheden forlænges følgelig på en dosisafhængig måde.
i yderligere støtte til rocuroniums hurtige begyndelse påpeger andre efterforskere, at starten på stemmebåndets niveau kan være hurtigere end offentliggjort. Efter at det er administreret, er membranets NMB langsommere end Laryn musclesmuskler og langsomste ved adductor pollicis-muskelen, som ofte er knyttet til standard spjætovervågningsenheder., Derfor kan betingelser for intubation på stemmebåndsniveau være ideelle, før perifer lammelse opstår.
beviser fra litteraturen har vist, at rocuronium opfylder et krav om et ideelt paralytisk middel i dets anvendelse i RSI, hvilket er i besiddelse af en hurtig indsættende virkning. Det andet kriterium, der ikke kan opfyldes, er imidlertid kriteriet om en kortvarig handling., Den potentielle risiko ligger i det faktum, at hvis en luftvej ikke er sikret, kan langvarig poseventilation i 45 minutter opstå med alle de tilknyttede iboende negative følger, herunder manglende evne til at ventilere. Kun af denne grund har rocuronium ikke erstattet kriteriet standard, succinylcholin, i dets anvendelse i RSI.
Mivacurium
ligesom rocuronium er dette et nyere NMB-middel. Det er en bisquuaternær ben .yliso .uinoliniumforbindelse, der strukturelt ligner atracurium., På grund af dets hurtige hydrolyse ved plasmakholinesteraser klassificeres virkningsvarigheden (15-20 min) som kort, kun 2 gange så lang som succinylcholin. Den typiske dosis er 0,15-3 mg / kg. På grund af den igangværende søgning efter alternativer til succinylcholin øges interessen for mivacurium. To ulemper er, at starten er 2-2, 5 minutter, hvilket er forsinket sammenlignet med succinylcholin, og at betydelig histaminfrigivelse forekommer med hurtige intravenøse boluser., Ved hjælp af teknikker som priming og synergisme kan begyndelsen imidlertid efterfølgende reduceres, hvilket muligvis gør mivacurium mere egnet til RSI.
Molbegott og Baker vist, at ved at foranstille en intubating dosis af mivacurium 0,2 mg/kg med en grunding dosis af 0.015 mg/kg, hvilket resulterer intubation tidspunkter og betingelser, der er klinisk ligner den, der produceres af succinylcholin. Forøgelse af dosis forkorter også tiden for maksimal blokade at udvikle sig., I 1995 har Cook og kolleger vist, at forøgelse af dosis hos børn skaber en starttid for at afslutte NMB svarende til succinylcholin. Ligesom rocuronium er mivacurium et rimeligt alternativ, når succinylcholin er kontraindiceret. Selvom attraktiv, mivacurium kommer til kort i matchende succinylcholin i sin enkelhed, ultrashort indtræden, og kort varighed af handling.
Pancuronium
Pancuronium er en aminosteroid NMB., Da starttidspunktet for lammelse er op til 3 minutter, og virkningsvarigheden er 60 minutter, er rollen for dette lægemiddel for det meste begrænset til lammelse efter postintubation. Den typiske dosis er 0, 1 mg / kg, selvom forøgelse af dosis har kumulative virkninger. Pancuronium forårsager histamin frigivelse og besidder vagolytiske egenskaber.
Cis-atracurium
Cis – atracurium er en enkelt sng-cis-isomeren af atracurium, som er enzymatisk nedbrydes ved hydrolyse i plasma (Hoffman afskaffelse)., Ved at isolere den potente cis-cis-isomer fra atracurium, som er en blanding af 10 stereoisomerer, reduceres virkningen med dette middel til 2-3 minutter. Det forårsager heller ikke histaminfrigivelse i anvendte doser.
kun rocuronium og cis-atracurium klassificeres som graviditetskategori B-midler; alle andre er graviditetskategori C. cis-atracuriums rolle er begrænset til anvendelse under graviditet, hos patienter med fremskreden leversygdom og hos børn. Voksne doser er 0, 15-0, 2 mg/kg, og den pædiatriske dosis er 0, 1 mg/kg., Ligesom andre nondepolariserende midler er dens virkningsvarighed, op til 75 minutter, længere end succinylcholin, hvilket begrænser brugen i nødsituationer.
reversering af neuromuskulær blokade
Sugammade.natrium (Bridion) er et selektivt afslappende bindemiddel, der blev godkendt af FDA i December 2015 til reversering af neuromuskulær blokade (NMB) induceret af rocuronium eller vecuronium hos voksne, der gennemgår operation. Sugammade.virker ved at danne et kompleks med de neuromuskulære blokeringsmidler, rocuronium og vecuronium., Det reducerer også mængden af neuromuskulært blokeringsmiddel, der er tilgængeligt for at binde til nikotiniske cholinerge receptorer i det neuromuskulære kryds Rocuronium og vecuronium er de eneste steroide neuromuskulære blokeringsmidler, som sugammade.er godkendt til. Doser og tidspunkt for indgivelse bør baseres på overvågning af spjæt-respons og omfanget af spontan bedring, der er indtruffet. Godkendelsen var baseret på tre fase 3 forsøg (n=456)., Tilbagevenden til restitutionstid var generelt hurtigere for sugammade. – behandlingsgrupperne sammenlignet med sammenligningsgrupperne ved anvendelse af neostigmin, hvor de fleste deltagere kom sig inden for 5 minutter.