Abstrakt
Lemierre’ s syndrom er en sjælden komplikation efter en akut oropharyngeale infektion. Det ætiologiske middel er typisk anaerobe bakterier af slægten Fusobacterium. Syndromet er karakteriseret ved en primær oropharyngeal infektion efterfulgt af metastatisk spredning og suppurativ thrombophlebitis i den indre halsvene. Hvis Lemierres syndrom ikke behandles, har det en dødelighed på over 90%., Mens det var relativt almindeligt i den preantibiotiske æra, faldt antallet af tilfælde af Lemierre ‘ s syndrom efterfølgende med indførelsen af antibiotika. Med forhøjelsen af antibiotikaresistens og en større modvilje mod at ordinere antibiotika for mindre forhold, såsom tonsillitis, der nu handler om, at udvikle om genkomsten af den tilstand. Denne stigende forekomst i lyset af et manglende kendskab til klinikere med de klassiske funktioner i denne “glemte sygdom” kan resultere i en fejldiagnose eller forsinkelse i diagnosticering af denne potentielt dødelige sygdom., Denne sagsrapport illustrerer forsinkelsen i diagnosen af sandsynlig Lemierre ‘ s syndrom hos en 17-årig kvinde, dens diagnose og vellykket behandling, der omfattede brugen af antikoagulationsterapi. Mens der var et positivt resultat, fremhæver sagen behovet for en mistanke om denne sjældne tilstand, når den præsenteres med karakteristiske tegn og symptomer.
1. Indledning
Lemierre ‘ s syndrom er forårsaget af bakterier af slægten Fusobacterium, de mest almindeligt F. necrophorum, men lejlighedsvis F. nucleatum, F. mortiferum, og F. varium ., Disse er de gram negative, ubevægelige, nonsporulating, fleste, og anaerobe stave med trådformede ender, som er normale flora i mave-tarmkanalen, oropharynx, og kvindelige urogenitalsystemet,. Patogenesen af sygdommen forbliver ukendt, selv om der er flere teorier . Da F. necrophorum er til stede i oropharyn .hos raske patienter, skal patogenesen af Lemierre ‘ s syndrom involvere faktorer, der letter invasionen gennem slimhinden., En teori antyder, at integriteten af mundslimhinden ændres gennem tilstedeværelsen af en viral eller bakteriel faryngitis, og det vides i øjeblikket, at omkring en tredjedel af patienterne har en polymikrobiel bakteriæmi, hvor streptokokinfektioner er de mest almindelige . Der er også rapporter om Lemierres syndrom efter infektion med Epstein-Barr-virus, hvilket igen understøtter teorien om en samtidig infektion, der letter en Fusobacterium invasion ., Når invasionen af pharyngeal slimhinden er forekommet, tillader nærheden af den indre jugularven yderligere spredning af fusobakterierne fra peritonsillarrummet ind i dette kar . Trombocytaggregation og efterfølgende blodprop dannelse i det indre halsfedt er en direkte konsekvens af denne bacteraemia, og dette fungerer også en kilde til metastatisk septisk emboli . I nogle få tilfælde er tromboflebitis blevet identificeret i nogle af grenene af den ydre jugularven, ud over den indre jugularven .,
Lemierres syndrom var almindeligt før opdagelsen af antibiotika . Med øget brug af penicillin til bakterielle halsinfektioner fra 1960 ‘erne faldt antallet af rapporter om Lemierre’ s syndrom på dette tidspunkt . Der er dog tegn på, at forekomsten af denne sygdom stiger . På trods af sådanne rapporter forbliver Lemierres syndrom en sjælden tilstand ,hvor en retrospektiv undersøgelse fra Danmark estimerer en forekomst på omkring 1 tilfælde pr. Denne sagsrapport fremhæver udfordringen i den rettidige diagnose af Lemierre ‘ s syndrom.
2., Case Report
en 17-årig kvinde præsenteret på akuttafdelingen efter en 7-dages historie med forværring af ondt i halsen, feber, hovedpine og opkast og en 4-dages historie med udvikling af nakkesmerter. Hendes sygdom startede oprindeligt med feber, hovedpine og ondt i halsen med efterfølgende tab af appetit. Hovedpinen blev rapporteret at svinge i sværhedsgrad og blev beskrevet mere som en migræne, selvom den blev lettet lidt af paracetamol. Ondt i halsen var alvorlig nok til at påvirke hendes indtagelse af mad, da hun ikke var i stand til at sluge faste stoffer, men væsker blev upåvirket., Patienten rapporterede opkast efter sygdommens begyndelse, skønt dette først oprindeligt forekom efter at have spist, og der ikke var noget blod eller galde til stede. Opkastningen faldt i de følgende dage på grund af nedsat indtagelse af mad. Men endnu en episode af opkastning opstod dagen før optagelse, som blev rapporteret at være bilious. Patienten var tidligere blevet set af hendes praktiserende læge og på akuttafdelingen ved to tidligere lejligheder (fire og tre dage før optagelse). Hun blev udskrevet ved alle lejligheder med diagnosen en selvbegrænsende virussygdom., Derefter udviklede hun en venstre-sidet nakkesmerter, der udstrålede ned langs halsens laterale kant (rangeret som 6/10 for sværhedsgrad) og blev indlagt på akuttafdelingen via en ambulance.
Ved optagelse var der hævelse i venstre nakke og smerte ved bevægelse, selv om der ikke var fotofobi, og ved undersøgelse havde hun et negativt Kernigs og brud .inski tegn. Hendes temperatur var 39,9 C C, respirationsfrekvensen var 18 vejrtrækninger/min, blodtrykket var 105/44 mmHg, og hjertefrekvensen var 137 bpm., Patientens blod, resultaterne viste tegn på liver dysfunction med nedsat albumin af 28 g/L, forhøjet alkalisk fosfatase af 178 U/L, forhøjet alanin transaminase af 50 U/L, forhøjet bilirubin af 28 μ mol/L, og der er rejst gamma-glutamyl transferase af 200 U/L. De viste også en forhøjet C-reaktivt protein (CRP) 241 mg/L, nedsat hæmoglobin af 105 g/L, reduceres røde blodlegemer /L, og en reduceret haematocrit af 0.32. Det absolutte neutrofiltal blev hævet ved / L, men det absolutte lymfocyttal blev reduceret ved /L, mens antallet af hvide blodlegemer lå inden for normalområdet ved /L., Trombocyttal var også normalt ved / L. røntgenbillede af brystet, computertomografi (CT) hals, Ct lungeangiogram og ultralyd i nakken blev udført. Bryst røntgen (Figur 1) viste fremtrædende vaskulære optrædener til hilar konturer, men ingen indlysende paratracheal hilar lymfadenopati. Der var også en lille stigning i perihilar bronchovaskulære markeringer. En anden røntgenbillede af brystet blev udført 4 dage senere for at se efter et infektivt fokus i brystet; ingen blev fundet (ikke vist). CT-scanningen af nakken med kontrast viste en trombose i venstre halsvene (figur 2)., Tromben strækkede sig ikke ind i de venøse bihuler i hjernen eller ind i mediastinum. Ct-lungeangiogrammet viste ingen tegn på lungeemboli eller lungepatologi. Ultralyd i nakken (figur 3) viste hævelse af blødt væv i venstre hals, reaktiv lymfadenopati og venstre indre jugular venetrombose. På dette tidspunkt blev der stillet en diagnose af Lemierre ‘ s syndrom. Blodkulturer blev taget ved optagelse og blev returneret negative fem dage senere. Et andet sæt blodkulturer blev gentaget på dette tidspunkt, hvor disse også vendte tilbage som negative., Det er imidlertid bemærkelsesværdigt, at disse blodkulturer blev taget, efter at patienten havde modtaget antibiotikabehandling i samfundet såvel som efter optagelse på akutafdelingen.
patienten blev givet benzylpenicillin (2,4 g IM), og paracetamol (1 g PO) af ambulance besætning forud for optagelse, før den blev påbegyndt på intravenøs co-amoxiclav (1,2 g tds) og mundtlig clarithromycin (500 mg bd) samt terapeutiske lavmolekylære heparin (dalteparin 10000 enheder, S/C, od)., Følgende diagnose af Lemierre ‘ s syndrom, en dag efter indlæggelse, antibiotika regime var skiftet til IV clindamycin (1,2 g tds) og IV metronidazol (500 mg tds), mens IV co-amoxiclav blev fortsat. Disse blev ændret til oral amoxicillin (1 g tds) og mundtlige metronidazol (400 mg tds) 9 dage efter optagelse. Hun blev også startet på 5arfarin (5 mg PO od), 9 dage efter optagelse og fortsatte med at modtage terapeutisk dalteparin fra optagelse.
Ved udskrivning, 11 dage efter indlæggelse på infektionssygdomsafdelingen, var hendes CRP-niveauer faldet til 6.,4 mg / L, og leveren .ymresultaterne var forbedret, skønt de endnu ikke var inden for de normale intervaller. Patienten var asymptomatisk ved afladning. Hendes kursus af antibiotika sluttede 11 dage efter udskrivning, og hun fortsatte med at tage .arfarin i 3 måneder, underlagt råd fra hæmatologiafdelingen. Patienten deltog i en opfølgende ambulant aftale otte uger senere. Hendes inflammatoriske markører og leveren .ymer var faldet inden for det normale område, og der var ingen feber, ondt i halsen eller hævelse i nakken.
3., Diskussion
den tilsyneladende stigende forekomst af Lemierre ‘ s syndrom kombineret med manglende kendskab til klinikere med dets klassiske præsentationsfunktioner resulterer ofte oprindeligt i fejldiagnose af en oropharyngeal infektion. Denne sag illustrerer dette scenario godt, hvor patienten er indlagt på akutafdelingen via ambulancetjenesten syv dage efter starten af den indledende oropharyngeal infektion med tre separate diagnoser af selvbegrænsende virussygdom i denne tid., Efter en mere akut præsentation og passende radiologiske billeddannelsesundersøgelser blev Lemierres syndrom diagnosticeret her og behandlet passende. Selvom det er sjældent, bør den præsenterende historie med tilbagevendende ondt i halsen med udvikling af nakkesmerter hos en ellers sund ungdom/ung voksen føre til et højt indeks for mistanke om Lemierre ‘ s syndrom, så disse tilfælde kan diagnosticeres og tidlig behandling påbegyndes.
en gennemgang af den typiske præsentation af Lemierre ‘ s syndrom fremhæver nogle af de klassiske tegn og symptomer, der er beskrevet i dette tilfælde præsentation., Sygdommen begynder typisk med en feber, der når 39-41 .C, det første tegn på septikæmi, som måske eller måske ikke ledsages af rigor. Septikæmi er oftest forud for en ondt i halsen, som normalt forekommer 4-5 dage før alle andre symptomer, men i nogle tilfælde har været op til 12 dage før . Præsentationen af ondt i halsen varierer, hvor mange viser et normalt udseende af oropharyn .. I nogle tilfælde er der imidlertid dokumenteret en alvorlig eksudativ betændelse i mandlen ledsaget af peritonsillar abscess og kan være alvorlig nok til at forårsage dysfagi ., Nakkesmerter og stivhed beskrives ofte, og bilateral eller ensidig cervikal lymfadenopati kan være til stede, ofte i den forreste trekant. Patienter kan også udvise en induration af den indre halsvene, lidt ringere end sternocleidomastoidmuskelens forreste kant . Lungerne er det mest almindelige sted for metastase, og hos 85% af patienterne metastaserer septisk emboli fra den indre halsvene gennem lungearterierne, hvilket resulterer i lungeudstrømninger, abscesser og empyem ., Andre pulmonale manifestationer inkluderer pneumatoceler, pneumothora .og akut åndedrætssyndrom, rapporteret hos omkring 10% af patienterne. Lemierre beskrev selv en triade af pleuritisk brystsmerter, dyspnø og hæmoptyse og tilstedeværelsen af lokaliserede knitrer og et pleuralt gnide på auskultation . Røntgenbilleder af brystet viser ofte flere nodulære infiltrater i begge lunger, selvom det ikke er usædvanligt, at røntgenbilleder er normale som rapporteret her ., En metastatisk infektion, der findes i Lemierre ‘ s syndrom kan også manifestere sig som septisk arthritis, osteomyelitis, meningitis, pericarditis, og lever-bylder . Septisk arthritis er rapporteret at forekomme i 13-27% af tilfældene, typisk påvirker hofteleddet, mens osteomyelitis kun rammer omkring 3% af patienterne . Leverinddragelse resulterer ofte i hepatomegali og gulsot, og mavesmerter er ikke ualmindelige . I sådanne tilfælde, og som vist her, leverfunktionstest afslører hævede leveren .ymer og en lav grad hyperbilirubinæmi ., Patientens også typisk vise en neutrofil leukocytose og en forhøjet CRP tæller .
røntgenbillede af brystet er blevet demonstreret af Karkos et al. for at være den hyppigst bestilte første linjeundersøgelse, bestilt hos 92% af Lemierres syndrompatienter . For patienter med metastatisk septisk arthritis, arthrocentesis udføres, og det er rapporteret, at den aspirerede væske har en klassisk dårlig lugt, men det ligner ellers andre årsager til septisk arthritis ., Til visualisering af den indre halsvene er ultralydografi ofte det første valg, da det er relativt billigt, skønt det kan gå glip af trombi med lav ekkogenicitet og er mindre nøjagtigt ved billeddannelse, der er ringere end kravebenet . Kontrast forbedret CT er mere specifik end ultrasonografi og bruges ofte til en endelig diagnose . MR-billeddannelse er blevet brugt i nogle tilfælde, hvor CT-scanning ikke har fundet en trombose; dette bør dog ikke bruges rutinemæssigt, da det er meget dyrere . I sidste ende påvisning og vækst af en Fusobacterium spp., fra anaerob blodkultur giver diagnosen . Dyrkning kan dog tage op til 7 dage, hvorefter enhver antibiotikabehandling kan mindske sandsynligheden for at kunne vokse organismen, som det var tilfældet her .
Forskellige antibiotika har vist sig at have in vivo aktivitet mod Fusobacteria, herunder lincomycin, clindamycin, minocycline, metronidazol, og mindre effektivt penicillin og carbenicillin . Visse stammer af F. necrophorum har imidlertid rapporteret resistens over for penicillin på grund af beta-lactamase-produktion ., Selvom der ikke er enighed om antibiotikaregimen; brug af et beta-lactam-middel, såsom penicillin og metronida .ol, i en periode på et par uger anbefales og blev brugt her. Intravenøse antibiotika foretrækkes frem for orale regimer .
patienten blev antikoaguleret med heparin med lav molekylvægt (dalteparin) efter diskussion med kolleger i hæmatologi. Hun blev efterfølgende påbegyndt på 12arfarin i en periode på 12 ugers antikoagulation., Den sjældne forekomst af dette syndrom resulterer i en mangel på data til en systematisk evaluering af evidensbasen vedrørende de relative fordele og risici ved antikoagulation, selvom der er foretaget anmeldelser af sagsrapporter . Argumenter mod antikoagulation overvej både de iboende risici ved denne terapi såvel som potentialet for metastatisk spredning af en septisk emboli, og bemærk, at opløsning af den indre jugular venetrombose typisk forekommer uden antikoagulation., Disse risici er afbalanceret mod fordele, der antyder, at der er en øget opløsning af tromben såvel som penetration af antibiotika i septisk emboli. Her blev antikoagulationsbehandlingen brugt til at forhindre embolisering eller forlængelse af tromben. INR blev overvåget nøje på grund af interaktionen mellem mearfarin og metronida .ol.,
konklusionen er, at Lemierre ‘ s syndrom er en sjælden tilstand, der påvirker primært de unge, og der bør være mistanke om en tidligere rask ung person, der udvikler oropharyngeale infektion, og derefter udviser tegn og symptomer på indre halsfedt tromboflebitis med eller uden sepsis. Blodkulturer, røntgenbilleder i brystet og kontrastforstærket CT-scanning bør være definitive nok til at give en diagnose., Hos denne person var diagnosen i overensstemmelse med dette syndrom, men bekræftelse og underspecialisering af det infektive ætiologiske middel var undvigende på grund af tidligere antimikrobiel terapi.
interessekonflikt
forfatterne har ingen interessekonflikt eller finansielle oplysninger.