Den aktuelle undersøgelse beskriver epidemiologi af ankel-frakturer baseret på 1328 på hinanden følgende patienter, der er registreret fremadrettet i SFR i løbet af en 2-årig periode., Den aktuelle undersøgelse foretager også en dybere analyse af, hvordan laterale malleolære frakturer, AO/OTA 44B1, blev undersøgt, klassificeret og behandlet i samme tidsperiode på et af Sveriges største ortopædiske centre.
hvad angår epidemiologien af alle typer ankelbrud, er vores vigtigste fund i tråd med resultaterne fra tidligere undersøgelser . Vi fandt, at ankelfrakturer er almindelige i alle aldersgrupper og begge køn. De mere alvorlige, bimalleolære frakturer har en tendens til at påvirke unge mænd, mens de unimalleolære frakturer påvirker den ældre aldersgruppe og overvejende kvinder.,
klassificeringen af malleolære frakturer samt behandling af dem er et spørgsmål om debat. På tidspunktet for undersøgelsen var der ingen strenge retningslinjer på afdelingen for, hvilke brud der skal behandles kirurgisk, og hvilke der skal behandles ikke-kirurgisk. Behandlingsplanen var baseret på almindelig viden på området, og beslutningen om at behandle kirurgisk eller ej blev truffet af den behandlende kirurg., Vi fandt, at selv inden for samme afdeling var der en vis variation med hensyn til klassificering af brud, den valgte behandling og efterfølgende vægtbærende begrænsninger, hvilket afspejler manglen på konsensus på dette område.
blandt de 439 patienter i den aktuelle undersøgelse klassificeret som at have opretholdt en ao/OTA 44B1 brud, præsenterede 31% medial ømhed ved den fysiske undersøgelse. I henhold til Ao/OTA-klassifikationen er en trans-syndesmotisk brud på den laterale malleolus kombineret med et brud på det mediale ledbånd en 44B2 brud., Definition har en 44B1-brud ingen signifikant brud på de mediale ledbånd. Et betydeligt antal af disse patienter med medial ømhed, især dem, hvor den ansvarlige læge besluttede at behandle kirurgisk, kan mistænkes for at have haft en medial ligamentskade og ikke blev klassificeret korrekt. På den anden side af alle B1-frakturer, der blev behandlet ikke-kirurgisk, på trods af at de havde medial ømhed, blev behandlingen i kun 1 tilfælde ændret til kirurgisk på et tidligt tidspunkt., Dette kunne fortolkes som enten at indikere, at fundet af medial ømhed ikke var lig med en signifikant strukturel medial ligamentskade, eller at nogle B2-brud kan behandles ikke-kirurgisk.
Der er en tilsyneladende vanskelighed ved klinisk at bestemme, om en lateral malleolær brud har en tilknyttet skade på det mediale ledbånd eller ej. Kliniske tegn som medial ømhed, ekkymose og hævelse betragtes almindeligvis såvel som test for stabilitet som den eksterne rotationstest eller stresstyngdekraft røntgenbilleder ., Da denne kendsgerning bestemmer, om bruddet er en stabil B1-brud eller en ustabil B2-brud, påvirker det både den valgte behandling og pålideligheden af brudklassifikationen. I den aktuelle undersøgelse syntes tilstedeværelsen eller fraværet af medial ømhed ikke at være den afgørende faktor i valget mellem kirurgisk eller ikke-kirurgisk behandling, muligvis på grund af vanskeligheden ved at evaluere klinisk, om en medial ligamentskade skal mistænkes eller ej., Hvis en lateral malleolar fraktur er klassificeret som B1, på trods af en skade på den mediale strukturer, og gennemgår kirurgisk behandling, der er helt klart en mangel på forståelse af AO/OTA-fraktur klassificering, men en mulig korrekte behandling. På den anden side, hvis en stabil isoleret lateral malleolar brud med ingen mediale skade er korrekt klassificeret som B1 og stadig gennemgår kirurgisk behandling, er det sandsynligvis udsat for unødvendig kirurgisk behandling og de risici, det indebærer.
Der er bevis for det godartede forløb af B1-brud. Pakarinen HJ et al., fandt, at ikke-kirurgisk behandlede patienter havde mindre smerter og en bedre funktionel score sammenlignet med kirurgisk behandlede patienter . De producerede en algoritme baseret på stabilitet, der skulle bruges til beslutningstagning for at finde den passende metode til behandling af ankelfrakturer. I deres undersøgelse blev 75% af de isolerede laterale malleolære frakturer (typeeber type A eller B) behandlet ikke-kirurgisk. Ingen af de ikke-kirurgisk behandlede patienter havde sen forskydning eller havde brug for kirurgisk behandling i den 2-årige opfølgningsperiode., I modsætning til dette blev 130 patienter (30%) klassificeret som at have opretholdt en B1-brud i den aktuelle undersøgelse behandlet kirurgisk. Dette afspejler sandsynligvis en manglende forståelse af klassificeringen af ankelfrakturer. På trods af dette mener vi, at dette er et vigtigt fund, da dataene i den aktuelle undersøgelse blev uddraget fra et nationalt kvalitetsregister, der blev brugt af klinikere og derved repræsenterer det virkelige liv.
Jain n et al. implementerede retningslinjer, der sigter mod at diagnosticere stabile ankelfrakturer pålideligt og håndtere dem uden opfølgende røntgenbilleder ., Retningslinjerne for diagnose og styring blev vedtaget fra det arbejde, der blev udført af .ykes et al. . Stabil ankelfraktur blev defineret som en ikke-isoleret isoleret lateral malleolær brud uden medial ømhed eller hævelse. Bruddet måtte også skyldes lav / medium energi og være en lukket skade. Bruddet skulle være ved eller under det underordnede tibiofibulære led, og der skulle ikke være nogen medial/posterior malleolær brud. Patienterne blev udelukkende behandlet ikke-kirurgisk, 91% i en bøjle, og de fik alle øjeblikkelig beskyttet vægtbærende og fuld vægtbærende efter 1 uge., Mere end 80% blev klinisk helet efter 4 uger, og der blev ikke fundet nogen patienter med sekundær forskydning.
i den aktuelle undersøgelse havde 79% af de kirurgisk behandlede B1-patienter og 50% af de ikke-kirurgisk behandlede patienter en slags vægtbærende begrænsning ud over immobilisering. Hvis det fastgøres kirurgisk på sidesiden, omdannes en potentielt ustabil B-brud til en stabil brud, og efter forfatterens mening bør det tillades fuld vægtbærende postoperativt., Det samme gælder for stabile B-brud, som efter forfatterens mening med støtte fra tidligere nævnte undersøgelser bør behandles ikke-kirurgisk og tillades fuld vægtbærende.
Michelson et al. gennemgået 82 ikke-kirurgisk behandlede laterale malleolære frakturer, efterfulgt af gentagne røntgenbilleder, og fandt ingen sekundær forskydning på noget tidspunkt . Som foreslået af Michelson et al. og demonstreret af Jain N et al.,, kan der opnås betydelige økonomiske besparelser, hvis patienter, der behandles ikke-kirurgisk, ikke behøver at gennemgå opfølgende radiografisk undersøgelse og udsættes for færre ambulante besøg.
I den aktuelle undersøgelse, ikke-kirurgisk behandlet B1 frakturer, opfølgning røntgenundersøgelser på 1 uge ændret behandlingsplan korrekt i kun 3 tilfælde (< 1%). Dette indikerer, at der ikke er behov for at kontrollere disse brud med røntgenbilleder efter 1 uge som et spørgsmål om rutine, hvilket sparer penge, tid og stråling., En begrænsning i den aktuelle undersøgelse er imidlertid manglen på en langsigtet opfølgning, vigtigst for de ikke-kirurgisk behandlede “B1-frakturer” med medial ømhed med hensyn til forskydning og et efterfølgende behov for operation.
en anden begrænsning af den aktuelle undersøgelse er, at den kun omfatter patienter behandlet på Sahlgrenska Universitetshospital. Da dette er Sveriges største ortopædiske center med et primært afvandingsområde på cirka 600.000 indbyggere, mener vi, at det er repræsentativt for Sveriges befolkning.,
styrken ved den aktuelle undersøgelse er, at den inkluderer et stort antal på hinanden følgende patienter, hvor data blev indsamlet prospektivt. I sammenligning med tidligere undersøgelser inkluderer det også patienter, der blev indlagt på hospitalet, såvel som dem, der blev behandlet som ambulante patienter. To år blev undersøgt, og resultaterne påvirkes ikke af sæsonbestemte variationer. Resultaterne af undersøgelsen afslører anvendelsen af Ao / OTA-klassifikationen og behandlingsalgoritmerne i det virkelige liv.
resultaterne af Michelson et al., Jain et al., Wyykes et al., og den aktuelle undersøgelse understøtter yderligere hypotesen om, at med de rigtige retningslinjer strengt for at skelne stabile fra ustabile ankelfrakturer, kan de stabile frakturer med succes behandles ikke-kirurgisk, med fuld vægtbærende tilladt og uden behov for opfølgende røntgenbilleder. Dette ville minimere sandsynligheden for, at patienter udsættes for risikoen for operation med et brud, der lige så godt kunne behandles ikke-kirurgisk. Det ville også minimere antallet af røntgenbilleder pr. patient, hvilket reducerer både omkostninger og unødvendige risici., Vi mener, at en algoritme, der tillader tidlig vægtbærende, ville reducere patientlidelser og give mulighed for en tidligere tilbagevenden til fysisk aktivitet og arbejde, der er gavnlig både for individet og for samfundet. Resultaterne af den aktuelle undersøgelse kan bruges til at forbedre behandlingen af denne meget almindelige type ankelbrud og for at gøre den mere effektive anvendelse af sundhedsressourcer.