| Diskussion |   |
|---|
brug af bughulen for FSR-absorption i ventriculoperitoneal rangering blev introduceret første gang i 1908 af Kausch ., Andre rangeringsteknikker er siden blevet brugt og inkluderer en ventrikuloatrial shunt, en lumboperitoneal shunt, og en tredje ventrikulostomi . Det peritoneale hulrum foretrækkes frem for pleurhulen til indsættelse eller genindsættelse af shunten .
de mest almindelige årsager til shuntfejl er kateterobstruktion og infektion. Forekomsten af ventriculoperitoneal shunt-relaterede abdominale komplikationer er rapporteret at være fra 5% Til 47% . I vores undersøgelse blev 16 patienter (22, 9%) histopatologisk diagnosticeret med shuntrelaterede komplikationer., De mest almindelige distale ventriculoperitoneal shunt komplikationer omfatter shunt infektion, subkutan samling af FSR, peritoneal pseudocyst, perforation af tarmen, tarmens tarmslyng , mesenteriske pseudotumor, migration af katetret i pleurahulen og hjerte, og udvikling af et snit brok ., Andre mindre almindelige abdominale komplikationer omfatter tarm obstruktion sekundær til vedhæftning; det subfreniske byld, cerebrospinal–enteriske fistler; uhelbredelige, FSR ascites; kateter afbrydelse; og extraperitoneal tilbagetrækning af kateteret gennem munden , umbilicus , blære, vagina, anus eller pungen. Nonenteric viscus perforeringer kan også forekomme og kan involvere flere organer, såsom galdeblæren, mave, lever, livmoder eller urinrør., Obstruktion af det distale kateter skal behandles som en nødsituation, fordi det kan føre til en betydelig stigning i det intrakranielle tryk, hvilket resulterer i tilknyttede komplikationer, der kan forårsage betydelig sygelighed og muligvis død .
 Se større version (159K) |
Fig. 6A-48-årig mand med intraperitoneal pseudocyst, der forårsager tyndtarmsobstruktion., 6 5 5 cm pseudocyst i abdominal højre nedre kvadrant med vedhæftede og distenderede nærliggende tyndtarmsløjfer. Shunt kateter (pil) ses lige under peritoneum. Årsag til hydrocephalus i denne patient var chondrosarcoma i kraniet base, og CT blev udført på grund af mavesmerter.
|
 Se større version (151K) |
Fig. 6B-48-årig mand med intraperitoneal pseudocyst, der forårsager tyndtarmsobstruktion., Mere cephalic CT-billede viser betydeligt mere udspilede tyndtarmsløjfer med indre tarmindhold og luftvæskeniveau, hvilket antyder mekanisk tarmobstruktion. Laparoskopi bekræftede tyndtarmsobstruktion forårsaget af vedhæftende pseudocyst sekundært til indpakket mesenteri ved kateterspidsen. Ventriculoperitoneal shunt kateter blev fjernet og genindført i et andet sted. Ingen mikroorganisme voksede fra pseudocystvæske.,
|
Fejl af ventriculoperitoneal shunt efter første anbringelse sker i cirka 25-35% af patienterne efter 1 år , og 70-80% af patienter, der kræver mindst en revision på et tidspunkt i deres liv . Cochrane og Kestle rapporterede, at den indledende shuntfejlrate var 31% efter 6 måneder for erfarne kirurger med en infektionshastighed på 7% i samme periode. I vores undersøgelse var gennemsnitsperioden mellem den sidste ventriculoperitoneal shunting-operation og abdominopelvic CT 11 måneder; 52 patienter (74, 3%) havde et interval på mindre end 11 måneder., Blandt disse 52 patienter gennemgik otte abdominopelvic CT inden for 1 uge på grund af abdominale symptomer. En af disse otte patienter gennemgik laparotomi på grund af tyndtarmsobstruktion forårsaget af småbåndmesenteri indpakning omkring kateterspidsen og pseudocysten.
Shunt infektion er fortsat en hyppig og potentielt dødelig komplikation af FSR-omdirigering, med en rapporteret forekomst af 5-47% , og cirka 70% af shunt infektioner opstår inden for 2 måneder efter shunt placering . I vores undersøgelse blev shunt-infektion bekræftet af bakteriekultur hos 11 patienter (15, 7%)., Den mest almindelige organisme var S. aureus. Det er imidlertid rapporteret, at 7% af ventriculoperitoneale shuntinfektioner er forårsaget af Escherichia coli .
peritonealvæske er enten fraværende eller til stede i kun en lille mængde hos patienter med normalt fungerende ventriculoperitoneale shunts. CSF-lokalisering kan forekomme som tilbagevendende ascites, en peritoneal cyste, en omental cyste eller subfren eller mindre sac loculation . Peritoneal FSR pseudocyst dannelse er en usædvanlig komplikation, med en rapporteret forekomst på mindre end 1,0–4.5% ., Pseudocystens væg består af fibrøst væv eller en betændt serosal overflade uden en epitelforing og er fyldt med CSF og affald . Den mest almindelige præsentation af en abdominal CSF-pseudocyst hos børn er forhøjet intrakranielt tryk og mavesmerter, mens lokale abdominale tegn, såsom mavesmerter, distention, kvalme eller opkast, dominerer hos voksne .
en abdominal CSF-pseudocyst blev først beskrevet af Harsh i 1954. Hahn et al., rapporterede, at infektion var den mest fremtrædende årsag til pseudocystdannelse (80%) og understregede, at alle tilfælde af abdominale pseudocyster bør anses for at være forårsaget af infektion, indtil andet er bevist. Det mest almindelige intraabdominale respons på infektion er beklædning af peritonealkateteret. CSF, der dræner i disse skeder, kan producere store intraabdominale væskefyldte cyster ., Infektionen og efterfølgende høje niveauer af CSF-protein, allergiske reaktioner på immunisering , leverdysfunktion og vævsreaktion mod slangemateriale og CSF-protein har været kendt for at forringe absorptionen af CSF og have en rolle i pseudocystdannelse.
tiden fra den sidste shunting procedure til udviklingen af en abdominal pseudocyst varierer fra 3 uger til 5 år . Der har været et rapporteret tilfælde af pseudocystdannelse 10 år efter ventriculoperitoneal shuntplacering. I vores undersøgelse, seks tilfælde (8.,6%) af pseudocyst blev påvist, og tidsintervallet mellem den sidste shunting-operation og abdominopelvic CT varierede fra 5 dage til 25 måneder. CSF-pseudocysten kan enten bevæge sig frit i peritonealhulen eller klæbe til løkker i tyndtarmen, serosaloverfladen af faste organer eller parietal peritoneum .
CSF-pseudocyster kan differentieres fra ascites ved deres karakteristiske forskydning af tarmgasmønsteret på abdominalfilm og ved fraværet af skiftende sløvhed ., Selvom sonografi og CT nøjagtigt kan lokalisere abdominalvæskesamlinger, er differentiering af ascites fra de førnævnte cystiske læsioner muligvis ikke mulig. Derfor bør finnål aspiration af de lokaliserede CSF-samlinger under sonografisk eller CT-vejledning udføres for at øge det diagnostiske udbytte. Coley et al., rapporterede, at selv om den sonographically vejledt perkutan aspiration af FSR pseudocyst var ikke helbredende, udførelse af denne procedure for at afhjælpe de akutte symptomer, efterfulgt af valgfri shunt revision er et muligt alternativ til den traditionelle tilgang til behandling og kan være nyttigt at begrænse eksponering for stråling til patienter, der var tilbøjelige til at have betydelig eksponering i løbet af deres liv, især børn.
hvis infektion er til stede, skal pseudocystvæggen udskæres, og det peritoneale shunting-kateter fjernes . I vores undersøgelse, 18 tilfælde (25.,7%) viste en væg af væskeopsamling, hvoraf 12 tilfælde (17.1%) viste vægforbedring og syv (10.0%) viste intern septa; imidlertid var histopatologiske diagnoser via væskeaspiration tilgængelige i kun få tilfælde.
Når shuntspidsen er fjernet, kollapser pseudocysten gradvist, fordi der ikke er noget sekretorisk epitel til stede i cysten . Dannelsen af en CSF-pseudocyst er et dårligt prognostisk tegn på nytten af peritonealhulen til shunting ., Selvom tidligere abdominal pseudocystdannelse og peritonitis ikke er kontraindikationer for efterfølgende peritoneal shunting i nogle rapporter , måtte CSF omdirigeres til andre hulrum på grund af enten gentagelse af cysterne eller svigt i peritoneum til at absorbere væske . Kultur af spidsen af peritonealkateteret blev rapporteret at være mere følsom end kultur af CSF .
tarmperforering er en sjælden komplikation af ventriculoperitoneal shuntplacering, der forekommer i mindre end 0,1–0,7% af tilfældene , hvoraf næsten halvdelen diagnosticeres efter fjernelse af kateteret., Mulige årsager til tarmperforering inkluderer den skarpe spids af shuntkateteret, subklinisk shuntinfektion og øget proteinindhold i CSF . For nylig er siliciumallergi, som kan resultere i en fremmedlegemslignende reaktion, blevet impliceret i nedbrydning og perforering af tarmvæggen . Denne komplikation kan føre til dødelig meningeal infektion, når den ikke genkendes tidligt. Den samlede dødelighed af tarmperforering er næsten 15% hos shuntede patienter . I vores undersøgelse, et tilfælde (1 .,4%) af tarmperforering oprindeligt præsenteret med subfren fri luft, og en efterfølgende abdominopelvic CT og sonderende laparotomi blev udført, hvilket viste tværgående kolon perforering af kateterspidsen. Patienter med myelomeningocele eller medfødt hydrocephalus kan være mere tilbøjelige til tarmperforering på grund af neurogen svaghed i tarmvæggen fra mangelfulde innervationer .
tarmperforering kan forekomme umiddelbart efter shuntplacering eller måneder eller år senere., Behandlere skal være opmærksomme på i deres vurdering for tilstedeværelsen af følgende kliniske tilstande i kastet patienter: meningitis eller ventriculitis forårsaget af en tarm mikroorganisme (fx, E. coli) og abdominale symptomer, såsom længerevarende uforklarlige diarré og feber . Tarmperforering bør mistænkes i tilfælde af shunt-infektion med gram-negative baciller, pneumocephalus, langvarig uventet diarr .med sterile kulturer eller mavesmerter.,
risikoen for ventriculoperitoneal shunt–relaterede komplikationer varierer med brugen af profylaktiske antibiotika, patientens størrelse og tilstand og erfaring fra operationskirurgen. Anerkendelse af disse kendsgerninger og deraf følgende ændringer i behandlingen har resulteret i en konstant forbedring af resultaterne af patienter, der gennemgår ventriculoperitoneal shuntplacering .
billeddannelsesteknikkerne til tidlig påvisning af intraabdominale komplikationer sekundært med ventriculoperitoneal shunt inkluderer radiografi, sonografi, CT og MRI., På radiografi kan placeringen af shuntspidsen, forskudte tarmgasser, blødt vævsmasse af pseudocyst og intraperitoneal fri luft ses. På sonografi kan det interne indhold, septa og vægtykkelse af pseudocyster observeres godt. På kontrastforstærket CT eller MR, den peritoneale fortykkelse, tarm-væggen fortykkes og kontrastforbedring, omentomesentery infiltration, bylder, aksiale placering af shunt tip og tilstødende unormale resultater, og lokaliserede extraluminal luft tætheder på grund af perforation af tarmen kan være godt evalueret., Blandt disse teknikker kan CT imidlertid være mere nyttigt til den nøjagtige diagnose af komplicerede intraabdominale abnormiteter.
Der er nogle få begrænsninger for denne undersøgelse. Undersøgelsen er retrospektiv; derfor blev 30 tilfælde udelukket af forskellige grunde. Antallet af patologisk bekræftede tilfælde var lille, hvor kun 15, 7% af mikroorganismerne blev dyrket., Infiltration eller infektion af abdominale væg, kateter spor, eller omentomesentery blev diagnosticeret kun i henhold til resultaterne på CT-billeder af fede infiltration eller en tyk og forbedret kateter styr væggen og blev ikke påvist histologisk. De lokaliserede peritoneale væskesamlinger med kontrastforstærkede vægge eller indre septa blev ikke analyseret for mulig infektion eller lokaliseret peritonitis.,
ikke desto mindre mener vi, at fortrolighed med det brede spektrum af ventrikuloperitoneale shunt-komplikationer vil forbedre radiologernes rolle i håndteringen af intraabdominale komplikationer . En høj grad af mistænksomhed og omhyggelig kliniske og radiologiske undersøgelser kan hjælpe med at diagnosticere og behandle ventriculoperitoneal shunt–relaterede komplikationer, før de fremskridt til mere alvorlige tilstande.