Almindeligt fejldiagnosticeret som lateral ankel forstuvninger, peroneal senen subluksation kan være en udfordrende dilemma for skiløbere, basketball spillere, og fodbold-spillere, blandt andre atleter. Med dette i tankerne gennemgår disse forfattere et klassificeringssystem for disse skader, diskuterer almindelige diagnostiske fund og tilbyder nøgler til effektiv behandling.

Sublu .ationer eller forskydninger af peroneal sener, selvom de ikke er sjældne, er et relativt usædvanligt fænomen inden for Fod og ankel., Men, i særdeleshed i den atlet befolkning, skade, superior-peroneal retinaklet og/eller akut peroneal senen forskydninger går ofte ukendt eller fejldiagnosticeret som “lateral ankel forstuvninger.”1 Derfor kan dette potentielt resultere i kronisk ustabilitet, hvilket kræver kirurgisk korrektion.de peroneale sener løber langs det laterale aspekt af benet, hvor peroneus brevis senen løber medialt og anteriorly til peroneus longus senen. Ved den distale del af fibula løber de peroneale sener gennem en sulcus på det bageste aspekt af knoglen., I en nekro-anatomiske undersøgelse, Edwards fandt, at 82 procent af de døde havde en konkav sulcus, 11 procent havde en flad sulcus og 7 procent havde en konveks sulcus.2

dybden af rillen er variabel (2 til 4 mm), mens bredden normalt varierer fra 5 til 10 mm. Rillen i sig selv er forstærket af en ossøse højderyg, der er omfattet af en fibrocartilaginous fælles landbrugspolitik, og derved tilføje 2 til 4 mm til den samlede dybde af sulcus. Anatomisk, i tillæg til den fibular groove, en anden tilbageholdenhed mod subluksation eller dislokation af peroneal sener er den overlegne peroneal retinaklet., Dette løber fra spidsen af den laterale malleolus og fastgøres til calcaneus og fascia langs akillessenen.2

Peroneal seneskader sekundært til traumer i nedre ekstremiteter er blevet anerkendt og undersøgt. De tre primære peroneal seneforstyrrelser er tendinopati (tendinitis og tendinosis), senesubluationation og senetårer.peroneal senesublu .ation forekommer typisk hos atleter med en pludselig kraftig dorsifleksion og inversion af ankelen., Dette medfører hurtig sammentrækning af peroneus longus-og brevis-musklerne, hvilket potentielt fører til yderligere skade på det overlegne peroneale retinaculum. Tidligere var den sport, der var mest forbundet med denne skade, alpint skiløb, som korrelerer med forudsætningen for tvungen dorsifle .ion og akut muskelkontraktion mod en fast ankel i en skistøvle.3 Men de seneste litteratur tyder på, at der peroneal senen subluksation kan ske med dem i flere andre sportsgrene, herunder fodbold, fodbold, basketball, baseball, softball og tennis.,4

Derudover kan kroniske sublu .ationer forekomme hos patienter med tilbagevendende ankelforstuvninger. I disse tilfælde kan den kroniske strækning af det overlegne peroneale retinaculum tillade udvidelse af de retrofibulære ligamentstrukturer, som disponerer senerne til at rulle rundt om hinanden uden begrænsninger. Over tid kan dette prædisponere senerne til langsgående splittelser og forværring af sublu .ationen.5

Differentiering Af Karakterer I Peroneal Senen Subluksation

Vi kan først skelne mellem peroneal senen subluxations som enten akut eller kronisk., Derefter kan vi differentiere skaden i karakterer baseret på Eckert og Davis klassifikationen.6

grad I. retinaculumet hæves fra den laterale malleolus med senerne, der ligger mellem knoglen og periosteum.

grad II. fibrocartilaginous højderyg er forhøjet med retinaculum fastgjort og sener forskudt under højderyggen.

grad III. et tyndt kortikalt fragment avulseres fra fibulaen med senerne forskudt under det fibulære fragment.

grad IV., Retinaculum er avulseret eller sprængt fra den bageste fastgørelse, hvilket får retinaculum til at være dybt til de forskydende sener.

Hvad Du Bør Vide Om Intrasheath Subluxations

I den litteratur, der har også været dokumenterede tilfælde af intrasheath subluxations, hvor peroneus brevis stiger til toppen af peroneus longus i tendinis.7 disse sublu .ationer har en tendens til at være forbundet med en historie med kroniske ankelforstuvninger eller kronisk lateral ankelsmerter., Thomas og kolleger bemærkes, at denne intrasheath subluxation var forbundet med enten en lav-liggende peroneal muskel mave eller en peroneus quartus senen.7

en lavtliggende muskel mave er en usædvanlig anomali, oftest forbundet med peroneus brevis senen.8 I tilfælde af peroneus brevis muskel, det forventes, at den muskel, ville ende i gennemsnit 1,6-2,0 cm over den distale spids af fibula.2

et par offentliggjorte undersøgelser har understøttet tilstedeværelsen af en lavtliggende muskel mave som en ætiologi for en peroneal senetåre., For nylig, Mirmiran og kolleger undersøgt sammenhængen mellem en lavt liggende peroneus brevis muskel mave og peroneal senen subluksation.9 Selv om tilstedeværelsen af et lavt liggende peroneus brevis muskel mave ikke viser en statistisk signifikant sammenhæng med peroneus brevis senen subluksation, af de 10 patienter med en intraoperatively observeret senen subluksation, ni havde en tilsvarende lavt liggende peroneus brevis muskel mave. Desuden var en lavtliggende peroneus brevis muskel mave til stede intraoperativt hos 62 procent af patienterne med kronisk lateral ankelsmerter.,

seniorforfatteren har fundet, at dette også er tilfældet. Enhver patient med magnetisk resonansbillede (MR) fund af en lavtliggende muskel mave og smerte i denne region modtager rådgivning om e .cision.

væsentlige diagnostiske indsigter

med hensyn til diagnose minder atleten ofte om en betydelig episode af traumer med en akut sublu .ation. Atleten kan føle en smertefuld snapping sensation med smerte lokaliseret til retromalleolar område. I modsætning til en ankelforstuvning er mekanismen for skade, som patienten fortæller, ofte vag., Med kronisk ustabilitet fremkalder patienter en generaliseret historie med ” tilbagevendende forstuvninger.”Atleten kan klage over snapping eller popping eller ustabilitet på ujævnt underlag.

når det kommer til den fysiske undersøgelse, savner læger ofte peroneal senesublu .ation, medmindre de specifikt vurderer det. Akut kan en variabel mængde ødemer og ekkymose være til stede i den retrofibulære region, som kan skjule de forskudte peroneale sener. I modsætning til en ankelforstuvning er smerter lokaliseret til det bageste aspekt af fibula mere pro proximimalt og posteriort., Endvidere kan man med passiv omskæring af ankelen identificere sublu .ation. Klinikeren kan fremkalde smerter posterior til fibula med spænding af peroneals når beder atleten til dorsifle.og evert foden og anklen.

billeddannelsesmetoder af den skadede ankel kan være nyttige til bestemmelse af diagnosen peroneal seneinstabilitet. Rutinemæssige AP -, laterale og mortise-røntgenbilleder har en tendens til at være negative, men kan demonstrere en lille fleck af fibulær Corte., der korrelerer med en grad III-skade, som er patognomonisk af en peroneal senesublu .ation eller dislokation., Ankel stress synspunkter kan være gavnligt at evaluere for ustabilitet, især i tilfælde af kroniske peroneal senesublu .ationer. Desuden kan ultralydevaluering bekræftes, når foden er dorsifle .ed og everted. Dette kræver dog dygtige hænder hos en erfaren sonolog.

i de fleste tilfælde bør man få en MR, da det er gavnligt ved vurderingen af en samtidig peroneal seneskade. I en undersøgelse foretaget af Park og kolleger var MR 83, 9 procent følsom og 74.,5 procent specifik til identifikation af peroneal senepatologiske enheder, såsom peroneus brevis tenosynovitis, senetåre og en lavtliggende muskel mave.10

imidlertid forbliver MR stadig en dårlig billeddannelsesundersøgelse for tilstedeværelsen af en senesublu .ation, da det er et statisk billeddannelsesværktøj, mens peroneus senesublu .ation er et dynamisk fund. For nylig brugte VanPelt og kolleger kinematisk MR til at evaluere for peroneal senesublu .ation under ubegrænset fod-og ankelbevægelse i scanneren ved hjælp af en T2-vægtet pulssekvens.,11 Med circumduction, delvis dislokation af n. peroneus senerne fra rillen med en diskontinuerlig og tilbagetrukket superior-peroneal retinaklet kan være til stede.

selvom en MR med tilføjet kinematisk evaluering kan hjælpe med at diagnosticere peroneal senesublu .ation, skal du ikke udelukkende stole på MR som kilde til at bestemme nødvendigheden af kirurgisk indgreb.,

relevante tip til behandling af Peroneal Sublu .ation

selvom ikke-kirurgisk behandling altid er en mulighed, har den en høj fejlfrekvens, hvor patienter kræver eventuel operation med en hastighed på 44 Til 74 procent.12 Da disse skader har en tendens til at forekomme hos unge voksne og atleter, der generelt ønsker en hurtig bedring, har kirurgisk genopbygning en meget højere succesrate sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling.,

med hensyn til kirurgi for en akut peroneal seneforskydning er den valgte behandling direkte genmontering af det overlegne peroneal retinaculum til den bageste periosteum i fibulaen. Med denne teknik placerer kirurgen flere borehuller lodret gennem den fibulære Corte.. Pass ikke-absorberbare flettet suturer gennem overlegen peroneal retinaklet, derved sikre retinaklet til højderyggen. McCarvey og kolleger bemærkede en cirka 96 procent succesrate med denne teknik.,13

Postoperativt, atlet er at være ikke-weightbearing i lille equinus og eversion i en skinne for de første to uger, og derefter overgang til weightbearing som tolereres i et kontrolleret ankel bevægelse (CAM) opstart for følgende fire uger. Endelig overgår atleten til en stigbøjle ankelbøjle og begynder fysioterapi efter seks uger.

For atleter med kronisk peroneal senen subluksation, forskere har argumenteret for flere kirurgiske metoder, herunder superior peroneal retinaklet forstærkning og reparation, omlægning af senen teknikker, og groove uddybning procedurer.,13

Tendonomlægning eller vævsoverførselsteknikker sigter mod at forstærke det inkompetente overlegne peroneale retinaculum og hjælpe med at bevare de peroneale sener. Disse er ofte revisionsprocedurer med en betydelig mængde fibrose og atypisk anatomi. Forfattere har beskrevet flere muligheder, herunder reparationer med akillessene glider, calcaneofibular ligament glider, calcaneofibular flap transpositioner og peroneus brevis seneslips.14-17 Knogleblok eller fibulære osteotomier kan hjælpe med at forhindre yderligere sublu .ation og dislokation.,18 Imidlertid er dette bjærgningsprocedurer, der kræver osseous union, som følgelig kan forsinke postoperativ fysioterapi og atletens tilbagevenden til sport. Derudover, seniorforfatteren har set impingement med disse procedurer.

Groove uddybning er blevet en integreret teknik til indirekte at reducere tendensen i peroneal sener sublux i en fladere retromalleolar groove., Ikke kun er det en fremragende mulighed for at korrigere peroneal senesublu .ation, fordybning af rille er også en levedygtig mulighed hos patienter med kronisk retrofibulær peroneal smerte uden åbenlyst sene eller rillepatologi. Biomekanisk bemærkede titel og kolleger, at trykket over den distale 2 cm af den bageste fibula lige proksimalt til det calcaneofibulære ledbånd faldt markant efter proceduren.,19

I en anden undersøgelse, Saxena og kolleger med tilbagevirkende kraft analyseret 31 patienter, der enten havde en isoleret subluksation reparation, subluksation reparation plus peroneus brevis reparation eller subluksation reparation plus lateral ankel stabilisering.20 samlet set havde atleterne en gennemsnitlig amerikansk ortopædisk fod-og Ankelsamfund (AOFAS) score på 97, 0 postoperativt og var i stand til at vende tilbage til atletisk aktivitet i deres sport på cirka tre måneder. De bemærkede dog, at de med samtidig senetårer tog længere tid at komme sig.,

endvidere Porter og kolleger studerede resultater af groove uddybning og retinaculum reparation i 13 atleter. De bemærkede også en gennemsnitlig tid til at vende tilbage til sport på cirka tre måneder. Samlet set var otte af patienterne i stand til at vende tilbage til deres aktivitetsniveau før skade, mens de andre fem patienter genoptog på et lavere niveau end ønsket. De konkluderede, at rille uddybning med retinaculum reparation forhindrede ustabilitet og aktiveret næsten normal ankel vifte af bevægelse.,21 desuden bemærkede forfatterne for patienter med en lavtliggende peroneus brevis muskel mave, at det var bydende nødvendigt at resektere ethvert muskelvæv, der strækker sig distalt ind i peroneal rille, da dette muskelvæv har en tendens til at være til stede hos dem med en flad eller konveks bageste kant af fibulaen.

En Guide Til Forfattere’ Kirurgisk Teknik

Vores foretrukne behandling for peroneal senen subluksation i atleter er at uddybe fibular groove, skal du fjerne den lavt liggende muskel mave (hvis nødvendigt), og spænd den overlegne peroneal retinaklet., Specifikt involverer dette skarp udskæring af det overlegne peroneale retinaculum fra den posterolaterale grænse af fibula.

på dette tidspunkt skal du inspicere peroneal sener for eventuelle tårer eller fortykkelse. Desuden, hvis en lavtliggende muskel mave er til stede, debride og resect det. Hvis senepatologi er til stede, skal du adressere patologien med debridement og retubularisering med ikke-absorberbare suturer begravet i senens substans. Lad ikke suturer være stolte eller i kontakt med den tilstødende sene., Seniorforfatteren går ind for en” less is more ” – tilgang til reparation af sener og foretrækker at bruge mindre sutur i senen til reparation. Følelsen er, at dette forhindrer potentialet for intratendinøs reactionanthoma/fremmedlegeme reaktion og reducerer fremtidig tendinose.

undersøg derefter og uddyb den retromalleolære rille. Med sener trukket tilbage, foretage en skarp periosteal snit på spidsen af fibula og indsætte en 4,0-5,5 mm solid bore i fibula under fluoroskopisk vejledning. Ream derefter den distale 2 til 3.,5 cm af fibular lige dybt til den ønskede rille. Brug en afrundet eller stump ende af en knogletamp til forsigtigt at påvirke og uddybe det bageste aspekt af fibula cirka 6 til 8 mm for at forhindre dislokation. Pas på ikke at sprænge området, hvilket kan kræve flere lyshaner i det samme område. Kirurgen bør undgå” dimple frakturering ” området. Vi foretrækker at invaginere området jævnt og jævnt for at forlade området fri for osseous kamme, der kan påvirke eller slibe peroneals.

på dette tidspunkt er retinaculumet egnet til direkte reparation., Løft i de fleste tilfælde en periosteal klap fra fibulaen for at hjælpe med suturreparation med det overlegne peroneale retinaculum, da dette muliggør stærkere forstærkning. Vær meget opmærksom på at undgå utilsigtet suturering af sener, når du reparerer retinaculum. Postoperativt, hvis de peroneale sener ikke krævede betydelig reparation, tillader patienten at bære vægt tidligt i en bagagerum efter to uger og udføre passivt bevægelsesområde (ROM) efter syv til 10 dage som tolereret., Hvis der kræves betydelig reparation af sener, passiv ROM kan begynde efter to uger, som tolereres med en tilbagevenden til fuld vægtbærende efter fire uger i stedet.

Den mest almindelige komplikation til peroneal subluksation i athletic befolkning er redislocation, som har tendens til at være højere i den ikke-kirurgiske gruppe. Andre rapporterede komplikationer inkluderer nedsat ankelbevægelse, degenerative senetårer, friktion på senen (efter reparation) og sural nerveskade.,5

Oversigt

Forvaltning af subluxing eller skrider ud peroneals i en akut eller kronisk situation i en atlet eller meget aktive patient indebærer hurtig diagnose og kirurgiske indgreb. Vi anbefaler at udføre en grundig fysisk undersøgelse og analysere avanceret billeddannelse. Selvom flere prospektive undersøgelser skal forekomme, har vi bemærket en rimelig succes med operativ korrektion i metoden til direkte reparation af det overlegne peroneale retinaculum, fjernelse af den lavtliggende muskel mave (hvis den findes) og en uddybning af den fibulære rille.

Dr., Chauhan, er en Fyr med Pennsylvania Intensiv Nederste Ende Stipendium ved Premier Ortopædisk og Sports Medicine i Malvern, Pa.

Dr. Miller er Residency Direktør i Phoenixville Hospital Podiatric Medicin og Kirurgi Residency/Rekonstruktive Rearfoot/Ankel-Kirurgi Program i Phoenixville, Pa. Han er adjungeret lektor i afdelingen for kirurgi ved Temple University School of Podiatric Medicine. Dr. Miller er Direktør for Pennsylvania Intensiv Nederste Ende Fellowship Program på Pennsylvania Ortopædiske Center i Malvern, Pa.,

  1. Arrowsmith SR, Fleming ‘ LL, Allman FL. Traumatiske forskydninger af peroneal sener. Am J Sports Med. 1983; 11(3):142-146.de fleste af de mest almindelige årsager til denne sygdom er: Am J Anat. 1928; 42:213-253.
  2. Oden RR. Tendon skader om anklen som følge af skiløb. Clin Orthop Relat Res. 1987; 216:63-69.
  3. Safran MR, O ‘ Malley D Jr, Fu fh. Peroneal senesublu .ation hos atleter: ny eksamensteknik, sagsrapporter og gennemgang. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31(7 Suppl):S487-S492.
  4. Coughlin MJ, Mann R., Kirurgi af foden og anklen, syvende udgave, bind 2. Mosby, St. Louis, 1999, s. 818-826.
  5. Eckert,, Davis E. akut brud på peroneal retinaculum. J Knogle Joint Surg. 1976; 58 (5): 670-673.
  6. Thomas JL, Lopez-Ben R, Maddox J. En foreløbig rapport om intra-jakke peroneal senen subluksation: en prospektiv undersøgelse af syv patienter med ultralyd kontrol. J Knogle Fælles Surg Am. 1989; 71:293-295.
  7. Geller J, Lin S, Cordas D, Vieira P. forholdet mellem en lavtliggende muskel mave til tårer af peroneus brevis senen. Am J Orthop. 2003; 32(11):541-544.,
  8. Mirmiran R, Væbner C, Wassell D. Udbredelse og rolle i et lavtliggende peroneus brevis muskel mave i patienter med peroneal senen patologiske funktioner: en potentiel kilde til senen subluksation. J Fod Ankel Surg. 2015; 54 (5):872-875.
  9. Park HJ, Cha SD, Kim HS, Chung ST, Park NH, Yoo JH, Park JH, Kim JH, Lee TW, Lee CH, Åh SM. Pålidelighed af MR-fund af peroneal tendinopati hos patienter med kronisk ankelstabilitet. Clin Orthop Surg. 2010; 2(4):237-243.
  10. VanPelt MD, Landrum HR, Igbinigie M, Wadhwa V, Chhabra A., Kinematisk magnetisk resonansbilleddannelse af peroneal senesublu .ation med intraoperativ korrelation. J Fod Ankel Surg. 2017; 56 (2):395-397.
  11. Escalas F, Figueras JM, Merino, JA. Dislokation af peroneal sener. Langsigtede resultater af kirurgisk behandling. J Knogle Fælles Surg Am. 1980; 62(3):451-453.McGarvey W, Clanton T. Peroneal seneforskydninger. Fod Ankel Clin. 1996; 1(2):325-342.
  12. Jones E. operativ behandling af kronisk dislokation af peroneal sener. J Knogle Fælles Surg Am. 1932; 14:574-576.
  13. Plat Platgummer H. . Arch Orthop Unfallchir., 1967; 61(2):144-150.
  14. Po ,o JL, Jackson am. En omdirigeringsoperation til dislokation af peroneal sener: operativ teknik og sagsrapport. Fod Ankel. 1984; 5(1):42-44.
  15. Martens ma, noye.JF, Mugier JC. Tilbagevendende dislokation af peroneal sener. Resultater af omdirigering af sener under calcaneofibulært ligament. Am J Sports Med. 1986; 14(2):148-150.
  16. Larsen E, Flink-Olsen M, Seerup K. kirurgi til tilbagevendende dislokation af peroneal sener. Acta Orthop Scand. 1984; 55(5):554-555.
  17. Title CI, Jung HG, Parks BG, Schon LC., Peroneal groove uddybning procedure: en biomekanisk undersøgelse af trykreduktion. Fod Ankel Int. 2005; 26(6):442-446.
  18. sa .ena A, E ,en B. Peroneal sublu .ation: kirurgiske resultater hos 31 atletiske patienter. J Fod Ankel Surg. 2010; 49 (3): 238-241.
  19. Porter D, McCarroll J, Knapp E, Torma J. n. peroneus senen subluksation i atleter: fibular groove uddybning og retinacular genopbygning. Fod Ankel Int. 2005; 26(6):436-441.,

For yderligere læsning, se “Hvordan man Skal Håndtere Peroneal Senen Subluksation” i September 2013 udgaven af Podiatry i Dag-eller “Taster til At Diagnosticere Og Behandle Peroneal Senen Dysfunktion” i Marts 2017 spørgsmål.
for andre relaterede artikler, besøg arkivet på www.podiatrytoday.com

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *