hvilket PEEP-niveau skal jeg bruge i min patient? Dette er et spørgsmål, vi stiller os hver dag i klinisk praksis, når vi beskæftiger os med mekanisk ventilation i intensivafdelingen (ICU).
i dag har dette spørgsmål ikke et unikt svar, hvilket medfører en vigtig variation i klinisk praksis. Nylige undersøgelser hos patienter med ARDS (akut respiratorisk distress syndrom) præsenterer denne variation såvel som manglende overholdelse af anbefalinger til retningslinjer for klinisk praksis., For eksempel, i LUNGE-SAFE1 undersøgelse kun 53% af ARDS patienter blev ventileret med tidal volumen er mindre end 7ml/kg, mens PEEP niveau, der anvendes i disse patienter, med en fraktion af inspireret ilt (FiO2), der er større end 70%, var endnu lavere end anbefalingerne for lavt PEEP-niveau-gruppen i ALVEOLERNE undersøgelse.2 Dette argument om PEEP-niveau er ikke eksklusive for patienter med ARDS, men denne parameter er kontroversielt i andre situationer, såsom kirurgiske patienter eller patienter med tilbagefald af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), både for at indstille FiO2 og for at forbedre patient–ventilator interaktion.,3
Det er vist, at brugen af lunge beskyttende ventilation strategier forbedre resultatet af patienter med ARDS og der er bred enighed i ved hjælp af et begrænset tidal volumen og en begrænset lunge pres, såvel som at bruge PEEP niveauer højere end dem, der anvendes (og stadig bliver brugt) rutine i den kliniske praksis.,4,5 der er Dog ikke enighed om den rette strategi at vælge et PIP niveau i den enkelte patient, således at forskellige strategier bruges med forskellige formål, hvad der på det tidspunkt, kunne være de to grundlæggende strategier: optimal PEEP bestemmelse afhængigt af pulmonal mekanik af den enkelte patient eller KIGGE niveau justering afhængig af kvotienten PaO2/FiO2.,6
for Nylig, vi har lært, at for at indstille tidalvolumen og KIGGE niveau, vi er nødt til at huske på, kunstige hjerteklapper og pulmonal mekanik monitorization i patienter med ARDS, så det er vigtigt at sætte ventilations parametre er at vide, lunge rekruttering kapacitet (for at undgå atelectrauma) og holde balancen med en tilstrækkelig tidal volumen (for at undgå at overbelaste fænomener). Uden tvivl forbedrer tilstrækkelig balance mellem lungekruttering og overstrækning ikke kun lungefunktionen, men også hjertefunktionen hos patienter med ARDS.,
i en metaanalyse udført af vores gruppe,der analyserer effekten af high PEEP versus konventionel PEEP i ARDS, 7 har vi allerede beskrevet, at brugen af high PEEP ikke var forbundet med at øge dødeligheden. Men, hvis vi betragter kun de undersøgelser, hvor højt PEEP niveau er valgt, afhængigt af pulmonal mekanik kendetegn, der er opnået ved at udføre tryk-volumen kurver, brug af et højt PEEP niveau var forbundet med en signifikant reduktion i mortalitet (RR 0.59, 95% CI 0.43–0.82) og forekomsten af barotraume (RR 0.24, 95% CI 0.09–0.70).
for nylig Amaro et al.,8 har offentliggjort Driving Pressure-konceptet. Drivtryk kan være den vigtigste kraft i mekanisk ventilation, det er forholdet som et indeks, der angiver lungens “funktionelle” størrelse og ville give en bedre forudsigelse af resultater hos patienter med ARDS end volumen tidevand alene. Dette forhold (pp=volumen tidevand/statisk overholdelse) kan rutinemæssigt beregnes for patienter, der ikke gør inspirerende indsats som plateautrykket minus PEEP.8
Pintado et al.,9 offentliggjorde en randomiseret undersøgelse, der sammenlignede en lungebeskyttende ventilationsstrategi med to typer indstilling af PEEP-niveau hos 70 patienter med ARDS: baseret på PaO2/FiO2 eller baseret på lungemekanik, der søger efter det bedste pulmonale overholdelsespunkt. De vigtigste resultater har vist, at den udvalgte gruppe, der er baseret på overholdelse mere organdysfunktion-fri dage (median 6 vs 20.5 dage; P=0.02), flere dage uden respiratorisk svigt (7.5 vs. 14.5 dage; P=0.03), og flere dage uden hæmodynamisk svigt (16 vs 22 dage; P=0.04). Der var ikke signifikant reduktion i dødeligheden efter 28 dage (39% mod 21%).,
Denne udgave af “Medicina Intensiva” tidende,10 præsenterer en post hoc-analyse af denne undersøgelse, som omfattede patienter med svær ARDS i henhold til Berlin-konsensuskonference kriterier, rapportering, der i alvorlige ARDS patienter, fandt de flere organdysfunktion-fri dage til 28 dage (12.83±10.70 vs. 3.09±7.23, p=0.04), og en tendens mod lavere 28-dages dødelighed, når PEEP blev anvendt i henhold til bedste statiske compliance (med 33,3% vs. 72.7%, p=0.16). Hos patienter med moderat ARDS fandt de ikke disse virkninger., En vigtig begrænsning af denne undersøgelse er prøvestørrelsen, dette kan forklare nogle af negativernes resultater.
et meget interessant fund af denne undersøgelse er, at patienter, der blev randomiseret til overholdelsesstyret PEEP-justeringsgruppe, havde en stærk tendens til at sænke køretrykket hovedsageligt i begyndelsen af sygdommens udvikling. Dette fund var meget ens uanset sværhedsgraden af ARDS. For nylig Amato et al.,8 udførte en mæglingsanalyse på flere niveauer med ni tidligere randomiserede forsøg med patienter med ARDS for at undersøge, om drivtrykket (VT/respiratory-system compliance) var en uafhængig variabel forbundet med overlevelse.
forfatterne af undersøgelsen erklærer sine begrænsninger, stammer hovedsagelig sin post hoc-analyse af et randomiseret forsøg med et lavt antal patienter, men det er nyttigt til at skabe en hypotese om stor interesse for at retfærdiggøre at foretage en multicenter klinisk forsøg til at løse helt sikkert det vigtige spørgsmål “Hvad PEEP-niveau skal jeg bruge i min patient?,”, i mellemtiden, fra respirationsfysiologiperspektivet, kan PEEP-optimering baseret på klinisk situation og lungemekanik i hvert enkelt tilfælde være den bedste mulighed, måske ved hjælp af bedside billeddannelsesteknikker som ultralyd eller elektrisk impedans tomografi (Figur 1), selvom det ikke er det nemmeste ved den rutinemæssige kliniske praksis.
estimering af PEEP level change effekt over total Functional Residual Capacity (FRC) og evaluering af de regionale ændringer gennem et billeddannelsessystem (elektrisk impedans tomografi).
Som vi har set i PROSEVA study11 om brugen af udsatte-position under ventilation, der er den største fordel ved denne fysiologisk tilgang kan ligge i dens konkrete anvendelse i høj risiko patienter, der har brug for en individualiseret behandling.,12
etiske afsløringerbeskyttelse af mennesker og dyr
forfatterne erklærer, at der ikke blev udført forsøg på mennesker eller dyr til denne undersøgelse.
fortrolighed af data
forfatterne erklærer, at der ikke vises nogen patientdata i denne artikel.
ret til privatliv og informeret samtykke
forfatterne erklærer, at der ikke vises nogen patientdata i denne artikel.