Central serøs chorioretinopathy (CSC) er en idiopatisk lidelse karakteriseret ved serøs nethindeløsning og retinale pigment epitel detachment (PED). Ændringer er oftest begrænset til makulaen og er forbundet med lækage af væske gennem nethindepigmentepitelet (RPE) ind i det subretinale rum., Patienter med CSC oplever ofte tab af central vision, central scotoma, mikropsia, metamorphopsia, nedsat farvesyn og abnormiteter i kontrastfølsomhed. Synsskarphed kan kun reduceres moderat, og der kan være et hyperopisk skift.1
ET OVERBLIK
• CSC er en idiopatisk tilstand, patofysiologi, som er dårligt forstået, men flere mulige vaskulære årsager har været foreslået.
• Focal laser og PDT er aktuelle standarder for pleje af kronisk CSC, men mikropulslaser er et godt alternativ i tilfælde, hvor verteporfin ikke er tilgængelig.,
• nogle systemiske behandlinger kan gavne patienter med kronisk CSC.
Denne artikel gennemgår nogle af de grundlæggende om denne tilstand, herunder tilknyttede risici, patofysiologi og tilgængelige behandlingsmuligheder.
risikofaktorer for CSC
talrige risikofaktorer er blevet forbundet med CSC, den mest konsistente er glukokortikoidbrug. I en case-control undersøgelse af 312 patienter med CSC, Haimovici et al rapporterede en odds ratio 10,3 for kortikosteroid brug.2 i en anden undersøgelse af 230 patienter rapporterede Tittl og kolleger et odds-forhold på 3, 17, der understøtter denne forening.,3 CSC er også forbundet med forhøjede niveauer af endogene kortikosteroider, som ved Cushings syndrom.4
i betragtning af den stærke sammenhæng mellem CSC og steroider, bør deres anvendelse undgås, når det er muligt. Endvidere, patienter med CSC bør være i tvivl om deres brug af alle former for steroider, herunder produkter, der kan indeholde steroider (f.eks hud cremer, fælles injektioner, næsespray, snifning, og andre almindeligt overset former for glukokortikoid), da disse kan være medvirkende faktorer.
graviditet er en anerkendt risikofaktor for CSC., Plasmakortisolniveauer er forhøjet under graviditet, især i tredje trimester.5 graviditetsassocieret CSC har en tendens til at præsentere som hvid subretinal ekssudation, der normalt opløses spontant efter fødslen.6
en anden risikofaktor, der traditionelt er forbundet med CSC, er psykologisk stress og type A-personlighed. Yannu..is velkendte undersøgelse af CSC og personlighedstyper understøtter denne forening.7 andre foreninger inkluderer systemisk hypertension, gastroøsofageal reflukssygdom og brug af alkohol eller sympatomimetiske midler, skønt dette sidst kræver yderligere bekræftelse.,2,8,9
patofysiologi
patofysiologien af CSC er dårligt forstået. Nogle postulerer, at en fokal stigning i permeabiliteten af choriocapillaris overvælder den overliggende RPE, der producerer serøse PEDs og subretinalvæske.10 Guyer og kolleger foreslog, at patogenesen af CSC kan være choroidal vaskulær hyperpermeabilitet med eller uden tilknyttede aktive pigmentepitel lækager eller PED.11 en alternativ teori antyder, at CSC er resultatet af ionpumpedysfunktion i RPE, hvilket resulterer i omvendt væskebevægelse i en chorioretinal retning.,12
nylige fremskridt inden for retinal billeddannelse med enhanced depth imaging OCT (EDI-OCT) og S .ept-source OCT (SS-OCT) teknologier har givet ny indsigt og muliggjort præcis strukturel og funktionel analyse af choroid.13,14 øget choroidal tykkelse og dilaterede choroidale kar på EDI-OCT og choroidal hyperpermeabilitet på indocyaningrøn angiografi (ICGA) understøtter choroidens rolle i denne sygdom., Yderligere beviser for choroidal vasculopathy i CSC kommer fra undersøgelser, der indikerer, at områder med midphase indre choroidal farvning har også forsinket choroidal påfyldning, hvilket tyder på, choroidal luftrør iskæmi med tilhørende områder af venøs dilatation.15,16
Pachychoroid sygdom
i 2013 rapporterede reportedarro.et al en række patienter med RPE-ændringer i et eller begge øjne, der lignede dem, der ofte ses i medøjne hos patienter med ensidig CSC.,17 forfatterne foreslog, at disse RPE-ændringer forekom i fravær af serøs løsrivelse, men var relateret til et spektrum af choroidale abnormiteter, der typisk ses i CSC-øjne. Udtrykket pachychoroid pigmentepitheliopati (PPE) blev introduceret for at beskrive denne enhed, som disse forfattere betragtede som en forme fruste af CSC.
forfatterne demonstrerede, at RPE-ændringerne i PPE kunne tilskrives foci af choroid fortykning, som set på okt, og choriocapillaris hyperpermeabilitet, som set på ICGA., De viste også, at nogle ændringer havde udviklet sig direkte over store, dilaterede choroidale kar direkte uden for RPE/Bruch-membrankomplekset. Kort tid derefter, pachychoroid egenskaber blev beskrevet i øjnene med et bredere spektrum af sygdomme, herunder CSC, pachychoroid neovasculopathy (PNV), polypoidal choroidal vasculopathy (PCV), og fokale choroidal udgravning.,18,19
Foreslåede Rolle Indre Choroidal Iskæmi
Da ansigt OKT billeddannelse i en kohorte af patienter med pachychoroid sygdom viste, at focal choroidal fortykkelse kunne henføres til patologisk forstørrede Haller lag vener (benævnt pachyvessels), og, hvor det væv manifestationer sket på det niveau af RPE, paradoksalt udtynding af den indre årehinden (choriocapillaris og Sattler lag) kunne være værdsat, hvilket resulterer i anterior forskydning af pachyvessels i tæt nærhed til Bruch membran.,
disse ændringer dannede grundlaget for hypotesen om, at choriocapillaris dæmpning kan producere et iskæmisk miljø, der er forårsagende eller medvirkende til type 1 neovaskularisering.20 Gal-Eller og kolleger undersøgte zoner af reduceret indre choroidal flow signal, foci af reduceret indre choroidal tykkelse, og patologisk forstørrede Haller lag fartøjer i øjnene med pachychoroid sygdom ved hjælp OKT angiografi (OCTA)., De fandt en høj forekomst af store strøm signal dæmpning zoner i øjnene med pachychoroid sygdom, der korrelerer med pachyvessels, og de foreslog, at indre choroidal iskæmi kan være relateret til patogenesen af pachychoroid sygdomme.21
Andre Hypoteser
Nogle forfattere foreslået, at pachychoroid kunne være en arvelig tilstand, med potentielt dominerende transmissionsform. Colleagueseenink og kolleger fandt CSC-lignende patologi hos 14 ud af 27 (52%) familier af patienter med kronisk CSC. Kun en lille procentdel af berørte pårørende rapporterede symptomer.,22 i en prospektiv observationsstudie fandt Lehmann et al, AT 50% af øjnene fra første eller anden graders slægtninge til fem patienter med CSC havde tykke choroider.23
behandling snak
akut CSC er typisk en selvstændig begrænset proces. Gendannelse af synsskarphed forekommer typisk inden for 1 til 4 måneder, sammenfaldende med genmontering af det neurosensoriske nethinden, med få anerkendte visuelle følger.24 gentagelser er almindelige, hvilket sker hos cirka 30% til 50% af patienterne med 1 år.,25 patienter med hyppige gentagelser eller med kronisk neurosensorisk nethindeløsning kan udvikle RPE-atrofi og neurosensoriske nethindeændringer, der resulterer i permanent tab af funktionelt syn. Udtrykkene akut og kronisk (flydende vedvarende > 3 måneder) vil blive brugt i denne diskussion.
Observation er standard initial behandling hos patienter med akut CSC, men der er tilfælde, hvor behandling kan være ønskelig., Disse tilfælde inkluderer CSC med vedvarende makulær subretinalvæske (SRF) eller nedsat synsskarphed, tilfælde, hvor hurtig genopretning af synet er påkrævet af erhvervsmæssige årsager, og tilfælde, hvor ubehandlet CSC har resulteret i et dårligt visuelt resultat i medøjet.
laserterapi og fotodynamisk terapi
fokal laserfotokoagulering bruges ofte til at fremskynde SRF-absorption ved akut og kronisk CSC. Typisk påføres laserforbrændinger på områder med fokal lækage identificeret ved fluoresceinangiografi (FA) som de vigtigste kilder til SRF.,26 Behandling af disse lækager normalt fører til SRF beslutning; men i sjældne tilfælde, laser photocoagulation kan være forbundet med vedvarende scotoma på stedet af photocoagulation og choroidal neovascularization (CNV). Laserfotokoagulering anbefales således ikke, hvis lækagepunktet er inden for eller i nærheden af den foveale avaskulære zoneone.
andre typer laser levering kan også være effektiv i behandlingen af CSC., Micropulse laser delivery mode (Figur) mindsker risikoen for iatrogen termisk skade, fordi den ikke inducerer synlige laserforbrændinger og kan derfor bruges til behandling af subfoveal eller ju .tafoveal fokal og diffuse lækager.27 fotodynamisk terapi (PDT) med det lysaktiverede lægemiddel verteporfin (Visudyne, Bausch + Lomb) er effektivt blevet anvendt til behandling af kronisk CSC.28 potentielle fordele ved mikropulslaser i forhold til PDT inkluderer lavere omkostninger og ingen bivirkninger forbundet med PDT-infusion (f.eks.,
figur. Det venstre øje af en patient med CSC før (øverste billeder) og efter (nederste billeder) mikropulse laserbehandling. Subretinalvæsken forsvandt hurtigt efter behandlingen, og de eksterne nethindelag normaliserede sig inden for få uger.Roca et al gennemførte en multicenter retrospektiv sammenlignende undersøgelse af 159 på hinanden følgende øjne med kronisk CSC behandlet med enten gul mikropulslaser eller halvdosis verteporfin PDT.29 de vigtigste resultatmål var BCVA og central makulær tykkelse (CMT) efter 12 måneder. En sandsynlighedsværdi på mindre end .,05 blev betragtet som statistisk signifikant.
Ved 12-måneders opfølgning, betyder BCVA forbedret i micropulse gruppe fra logMAR 0.41 ± 0.27 ved baseline, at 0.21 ± 0.26 (P < .0001). I denne gruppe, 48.9% (45/92) øjne, som havde en forbedring af 3 eller flere linjer af BCVA, 48.9% (45/92) af øjne forblev i 2 linjer af baseline, og 2,2% (2/92) af øjne tabt 3 eller flere linjer fra baseline. Ved 12-måneders opfølgning i PDT-gruppen, mener BCVA ændret fra logMAR 0.50 ± 0.34 ved baseline, at 0.47 ± 0.34 (P = .,89); 19% (13/67) af øjnene fik forbedring på 3 eller flere linier, 73% (49/67) af øjnene forblev inden for 2 linier af baseline, og 7% (5/67) af øjnene mistede 3 eller flere linier af BCVA fra baseline. Der var ingen bivirkninger, der kunne tilskrives gul mikropulslaserbehandling. Et øje i PDT-gruppen udviklede CNV, som blev behandlet med anti-VEGF-injektioner. Det blev konkluderet, at både PDT og mikropulse er effektive til at genoprette makulær anatomi, og at gul mikropulslaser i områder, hvor PDT ikke er tilgængelig, kan være et passende behandlingsalternativ.,29
Systemisk Behandling Options
Utal af systemisk medicin har været undersøgt som behandlinger for CSC, herunder rifampin (Rifadin, Sanofi Aventis), helicobacter pylori tredobbelt behandling, carboanhydrasehæmmere, finasteride, beta-blokkere, antioxidanter, og aspirin. Som helhed har disse haft dårlige resultater.30
Mineralocorticoidreceptorantagonister ser ud til at være effektive hos patienter med kronisk eller tilbagevendende CSC, hvilket viser anatomisk og funktionel forbedring., Bousquet et al i forhold spironolacton 50 mg hver dag i 30 dage versus placebo hos patienter med vedvarende SRF i mindst 3 måneder.31 Disse forfattere fandt en statistisk signifikant reduktion i SRF og reduktion af subfoveal choroidal tykkelse i spironolacton-behandlede øjne sammenlignet med placebo. Der blev ikke observeret signifikante ændringer i BCVA, og der blev ikke rapporteret om komplikationer relateret til behandling.31
Schwartz og kolleger sammenlignede effekten og sikkerheden af aldosteron antagonist eplerenon 50 mg/dag (Inspra, Pfizer) i patienter med kronisk CSC versus placebo.,32 den vigtigste resultatforanstaltning var ændring i SRF efter 3 måneder. Sekundære resultater omfattede choroidal tykkelse og BCVA ændringer. I denne undersøgelse var eplerenon ikke bedre end placebo.32 Spironolacton er kendt for at have en højere mineralocorticoid receptor affinitet end eplerenon, sammen med en højere forekomst af bivirkninger, herunder hyperkaliæmi, gynækomasti, nedsat libido, og menstruation ændringer.30
Gramajo et al rapporterede en terapeutisk fordel ved melatoninbehandling for kronisk CSC., Disse forfattere sammenlignede melatonin 3 mg tre gange dagligt (9 mg/dag) hos 13 patienter versus placebo hos fem patienter. På 1-måneds opfølgning, BCVA væsentligt forbedret i 87.5% af de behandlede patienter (syv ud af otte patienter) (P < .05). Alle patienter viste signifikant reduktion i CMT (p < .01), og tre patienter (37, 5%) udviste fuldstændig opløsning af SRF. Der blev ikke observeret signifikante bivirkninger, og der blev ikke observeret ændringer i BCVA eller CMT i placebogruppen.,33
anti-VEGF-behandling
anti-VEGF-midler betragtes ikke som første-line-behandlinger for enten akut eller kronisk CSC, fordi vandige VEGF-niveauer ikke er forhøjet hos disse patienter. Anti-VEGF-behandling er imidlertid nyttig hos patienter, hvor sekundær CNV udvikler sig.26
konklusion
fremskridt inden for billeddannelsesteknikker har forbedret vores forståelse af choroidale og choroidale lidelser. Håndtering af CSC er udfordrende, især kronisk CSC., Selvom focal laser og PDT er aktuelle standarder for pleje i kronisk CSC, mikropulse laser er et godt alternativ i tilfælde, hvor verteporfin ikke er tilgængelig. Nogle systemiske behandlinger kan gavne patienter med kronisk CSC ved at reducere hastigheden af terapiinducerede komplikationer.
1. Wanang m, Munch IC, Hasler p., et al. Central serøs chorioretinopati. Acta Ophthalmol. 2008;86:126-145.
5. Cousins L, Rigg L, Hollings ,orth D, et al. Kvalitativ og kvantitativ vurdering af den cirkadiske rytme af cortisol under graviditet. Am J Obstet Gynecol. 1983;145(4):411-416.
6., Chumbley LC, Frank RN. Central serøs retinopati og graviditet. Am J Ophthalmol. 1974;77(2):158-160.
7. Yannu..i LA. Type A adfærd og central serøs chorioretinopati. Trans Am Ophthalmol Soc. 1986;84:799-845.
8. Michael JC, Pak J, Pulido J, de Venecia G. Central serøs chorioretinopati forbundet med administration af sympatomimetiske midler. Am J Ophthalmol. 2003;136(1):182-185.
9. Mansuetta CC, Mason JO 3rd, s .anner J, et al. En sammenhæng mellem central serøs chorioretinopati og gastroøsofageal reflukssygdom. Am J Ophthalmol. 2004;137(6):1096-100.,
12. Spit M.nas M. patogenese af central serøs chorioretinopati: en ny arbejdshypotese. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986;224(4):321-324.
13. Potsaid B, Baumann, B, Huang D, et al. Ultrahøj hastighed 1050nm fejede kilde / Fourier domæne okt retinal og anterior segment imaging ved 100,000 til 400,000 aksiale scanninger i sekundet. Opt E .press. 2010;18(19):20029-20048.
16. Imamura Y, Fuji ,ara t, Margolis R et al. Forbedret dybdeafbildning optisk kohærens tomografi af choroid i central serøs chorioretinopati. Nethinden. 2009;29(10):1469-1473.
17., DJARRO.DJ, Hoang ,v, Freund KB. Pachychoroid pigment epitheliopathy. Nethinden. 2013;33(8):1659-1672.
18. Chung H, Byeon SH, Freund KB. Fokal choroidal udgravning og dens tilknytning til pachychoroid spectrum disorders: en gennemgang af litteraturen og multimodale billeddannelsesresultater. Nethinden. 2017;37(2):199-221.
19. Pang CE, Freund KB. Pachychoroid neovasculopathy. Nethinden. 2015;35(1):1-9.
20. Dansingani KK, Balaratnasingam C, Naysan J, Freund KB. Da ansigtsafbildning af pachychoroidspektrumforstyrrelser med optisk kohærentomografi med fejekilde. Nethinden. 2016;36(3):499-516.,
21. Gal-eller O, Dansingani KK, sebro.D, Dol.-Marco R, Freund KB. Indre choroidal flow signal dæmpning i pachychoroid sygdom: optisk kohærens tomografi angiografi . Nethinden.
23. Lehmann M, Bous ,uet e, Beydoun t et al. Pachychoroid: en arvelig tilstand? Nethinden. 2015;35(1):10-16.
25. Loo RH, Scott IU, Flynn h.Jr, et al. Faktorer forbundet med nedsat synsstyrke under langvarig opfølgning af patienter med idiopatisk central serøs chorioretinopati. Nethinden. 2002;22:19-24.
28. Yannu, ,i LA, Slakter JS, Gross NE et al., Indocyaningrøn angiografi-guidet fotodynamisk terapi til behandling af kronisk central serøs chorioretinopati: en pilotundersøgelse. Nethinden. 2003;23(3):288-298.
29. Roca ja, Fromu L, Fromo. – Guerra J et al. Gul (577 nm) mikropulselaser versus halvdosis verteporfin fotodynamisk terapi i øjne med kronisk central serøs chorioretinopati: resultater af gruppen Pan-American Collaborative Retina Study (PACORES). Br J Ophthalmol.
31. Bousquet E, Beydoun T, Rothschild, PR, Bergin C, et al., Spironolacton til ikke-opløsende central serøs chorioretinopati: en randomiseret kontrolleret crossover-undersøgelse. Nethinden. 2015;35(12):2505-2515.
32. Sch .art, R, Habot-.ilner,, Martine, MR, et al. Eplerenon til kronisk central serøs chorioretinopati-en randomiseret kontrolleret prospektiv undersøgelse. Acta Ophthalmol. 2017;95(7):e610-e618.
Natalia Alpízar-ALVAREZ, MD
• Retina-Stipendiat, Oftalmologos Contreras, Lima, Peru
• fremlæggelse af Finansielle oplysninger: None
José A., Roca, MD
• Lektor, Cayetano Heredia Universitet, Lima, Peru
• Chief, Retina Division, Ricardo Palma Klinik, Lima, Peru
• [email protected]
• fremlæggelse af Finansielle oplysninger: None