ætiologien af epiretinal membran (ERM) er ofte relateret til proliferative sygdomme, betændelse, uveitis, eller traumer, men ERM kan også være idiopatisk. Patologien er ikke helt forstået. Det antages, at migration af gliaceller gennem defekter i den indre begrænsende membran (ILM) og ind i glaslegemet får ERM til at udvikle sig på overfladen af ILM. Denne proliferative proces udløses hovedsageligt af vækstfaktorer og cytokiner.,1
et overblik
• på grund af den temmelig langsomme progression og minimale indledende symptomer på ERM, forsinkes kirurgi ofte, indtil symptomerne bliver fremskredne.
• Den seneste udvikling inden for kirurgi og billeddannelse har rejst muligheden for tidligere intervention hos patienter med ERM.
• Hvis tidlig operation udføres, er fuldstændig fjernelse målet, men skrælning skal være så glat som muligt for at minimere skader.
på grund af den forholdsvis langsomme progression og minimale indledende symptomer på ERM er det almindeligt, at patienter observeres i lange perioder efter en indledende konsultation., Kirurgi er normalt rådes efter tilstanden er blevet overvåget i temmelig lang tid, hyppigst når patienter udvikler mere udtalt progressiv visuel sløring med eller uden forvrængning. Øjeblikkelig operation for ERM er ikke den generelle regel.
forudsigelse af visuelt resultat er vigtigt for patientrådgivning og for at veje risici og fordele ved operation. Men kirurgiske indikationer er ikke standardiseret, og derfor kan kliniske resultater variere betydeligt.,2-5
det almindelige klassiske kriterium for at indikere kirurgi er normalt faldet i synsskarphed (VA) til 20/70 Snellen eller værre. Patienter med bedre syn rådes ud fra deres særlige behov. Tilstedeværelsen af samtidig metamorfopsi har en tendens til at fremskynde den kirurgiske beslutningsproces.
for nylig har udviklingen inden for kirurgi og billeddannelse rejst muligheden for tidligere indgreb hos sådanne patienter.
fungerer for sent?,
Vi har udført kirurgi i øjne med ERM i årtier, og den endelige synsstyrke kommer ikke tilbage til 20/20 hos et rimeligt antal patienter. Faktisk er en endelig bedst korrigeret VA på 20/20 ret sjælden i sådanne øjne, især når diagnosen blev stillet sent i sygdommens historie, eller når operationen blev udsat.
Vitreoretinal kirurgi har udviklet sig dramatisk i de seneste årtier. Vi har nu microincision vitrektomi kirurgi (MIVS) teknikker, valved trocars, og en bred vifte af visning systemer til rådighed., En ny generation af vitrektomimaskiner med superhurtige fræsere, lysere belysning og bedre fluidik er opstået. Vi har et udvalg af farvestoffer til at forbedre visualisering af væv og lette membranskrælning. Alt dette har ført til færre komplikationer såsom iatrogene pauser og nethindeløsninger. Patienter oplever også minimal inflammation postoperativt.nogle forfattere har rapporteret, at alvorlig foveal dystopi i ERM kan føre til kapillær lækage og efterfølgende skade på nethindepigmentepitelceller og fotoreceptorer (Figur 1 og 2).,6 Lo og kolleger observerede, at omfanget af tractional dystopia korrelerer med nedsat VA. Patienter med ekstreme grader af denne dystopi kan drage fordel af tidlig indgriben for at forhindre irreversible strukturelle og funktionelle ændringer.6
Figur 1. Fundus farve fotografi af et øje med ERM viser makulær trækkraft, foveal dystopi, og udtalt lækage.
Figur 2. Fluorescein angiografi i et øje med ERM viser macula trækkraft, foveal dystopi, og udtalt lækage.,
så arbejder vi for sent i ERM? Venter vi på, at sådanne skader opstår?
TILFØJ ILM PEELING?
gentagelsesraten for ERM er nået 21% i nogle rapporter.7 Efter ERM-skrælning kan vi efterlade celler i så mange som en femtedel af tilfældene. Disse celler, herunder gliaceller, hyalocytter, og myofibroblaster, kan understøtte genvækst af nyt væv over overfladen af nethinden. Både gentagelse og ufuldstændig genopretning af endelig VA menes også at være relateret til ufuldstændig fjernelse af ERM.,7
samtidig skrælning af ILM er blevet foreslået for at minimere gentagelse. Tilføjelse af dette trin ville eliminere stilladset til cellulær reproliferation. På den anden side kan fjernelsen af selve ILM eller enhver yderligere skade, der opstår på nethinden under denne manøvre, muligvis tegne sig for mindre gunstige resultater.7,8
nogle rapporter har vist, at øjne, der havde samtidig ILM-og ERM-skrælning, oplevede langsommere restaurering af nethindeanatomien sammenlignet med øjne, der kun havde ERM-skrælning., Derudover blev genoprettelsen af VA observeret meget senere i øjnene med både ILM og ERM peeling.9
BILLEDDANNELSESHJÆLP
den nylige introduktion af en række hjælpeforsøg, herunder spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT), mikroperimetri og mange andre, har givet os muligheden for at bruge multimodal billeddannelse til at undersøge vores patienter og deres sygdomme. Dette sortiment af sofistikerede værktøjer har bemyndiget forskere til at analysere mulige forudsigere af endelige resultater i syge øjne., Flere parametre, herunder præoperativ VA, metamorphopsia, central foveal tykkelse tykkelsen af de forskellige lag, integriteten af den eksterne begrænse membran, integritet ellipsoiden zone, udseendet af kegle ydre segment tips, fundus autofluorescence, og multifokale electroretinography, har alle været genstand for forskning af en række forfattere.10-12
Scheerlink og kolleger udførte for nylig en grundig metaanalyse af papirer, der beskriver mulige forudsigere af endelig VA hos patienter, der gennemgik operation for ERM., De konkluderede, at de eneste faktorer med indflydelse på det endelige resultat var præoperativ absolut VA, integriteten af ellipsoid zoneonen i nethinden og sværhedsgraden af metamorfopsi.13 interessant nok kan disse faktorer også alle relateres til symptomernes varighed.
efter ERM-kirurgi vender makulaen sjældent tilbage til sin oprindelige form, selv efter måneder eller år. Kirurger ser ofte en tykkere nethinden med eller uden cystiske ændringer. Ved hjælp af SD-okt viste Hartmann og kolleger, at restaurering af foveal kontur blev observeret hos kun omkring halvdelen af de opererede patienter.,6
en nylig publikation af en række patienter med VA større end 20/50 preoperativt rapporterede, at næsten halvdelen af patienterne forbedrede den endelige VA med 1 Snellen-linje, og 25% beholdt deres oprindelige VA. Ti procent af patienterne mistede VA uden specifikke defekter observeret på SD-OCT.14
den bedste tilgang?
i betragtning af alt dette, Hvad er den bedste nuværende tilgang for patienter med en diagnose af ERM?
det er velkendt, at VA hos patienter med ERM kan falde langsomt. Kirurgi forbedrer normalt den endelige VA, og risikoen for komplikationer er lav.,
Observation giver oprindeligt mening i øjne hos næsten asymptomatiske patienter, hvis bedst korrigerede VA er større end 20/30. Nylige rapporter har imidlertid vist nogle beviser for, at ventetid for længe kan øge risikoen for et værre samlet resultat. Lange perioder med præoperativ lækage kan føre til skade på nethindeceller. Derfor bør dette undgås eller minimeres.
komplet ERM-fjernelse er målet, men skrælningen skal være så glat som muligt for at minimere alvorlig strækning af den underliggende nethinden og efterfølgende strukturelle skader., Kirurgen bør overveje at lade ILM være intakt i meget milde tilfælde og bør huske på, at farvestoffer og lysrør kan forårsage retinal toksicitet.
sammenfattende, selv om dette stadig er et emne, der er åbent for debat, kan kirurgisk indgreb overvejes tidligere for at give en bedre endelig VA i øjnene med ERM. Fremtidige undersøgelser vil hjælpe os til bedre at forstå betydningen af tidlig vitrektomi i denne gruppe af patienter.
1. Harada C, Mitamura Y, Harada T. rollen af cytokiner og trofiske faktorer i epiretinale membraner: involvering af signaltransduktion i gliaceller., Prog Retin Eye Res. 2006;25(2):149-164.
8. Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Intern begrænsende membranskrælning versus ingen skrælning til idiopatisk makulært hul i fuld tykkelse: et pragmatisk randomiseret kontrolleret forsøg. Invester Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-1592.
10. Hashimoto Y, Saito,, Saito m, Et al. Retinal ydre lagtykkelse stiger efter vitrektomi for epiretinal membran, og visuel forbedring positivt korrelerer med fotoreceptor ydre segment længde. Graefes Arch Clini Exp Ophthalmol. 2014;252(2):219-226.
11. Inoue M, Morita s, Moratanabe y et al., Indre segment/ydre segment junction vurderet ved spektral-domæne optisk kohærens tomografi hos patienter med idiopatisk epiretinal membran. Am J Ophthalmol. 2010;150(6):834-839.
12. Kunikata H, Abe T, Kinukawa J, Nishida K. Præoperative faktorer, der er prædiktive for postoperative decimal synsstyrke ≥ 1.0 følgende kirurgisk behandling af idiopatisk epiretinal membran. Clin Ophthalmol. 2011;5:147-154.
13. Scheerlinck LME, van der Valk R, van Leeuwen R. Prædiktive faktorer for postoperative synsstyrke i idiopatisk epiretinal membran: en systematisk gennemgang. Acta Ophthalmol., 2015;93(3):203-212.
14. Chinskey ND, Shah GK. Epiretinal membranskrælning hos patienter med god præoperativ vision. Tidende Vitreoretinal sygdomme. 2017;1(1):52-56.