Bugspytkirtlen Transplantation
BUGSPYTKIRTLEN TRANSPLANTATION
af G. P. Basadonna, MD,
Ph.d. –
Deling af Organtransplantation
og Immunologi Institut for Kirurgi
Yale University School of Medicine
Bugspytkirtlen transplantation er den eneste behandling af type
jeg har diabetes, der etablerer en insulin-uafhængig,
euglycemic stat; glycosylated hæmoglobin-niveauet er
normaliseret, så længe graft funktioner. Men
straffen for konstant normoglykæmi er behovet for
immunsuppression., Således, for nonuremic patienter, bugspytkirtel
transplantationer er i øjeblikket kun udføres, når problemer
af diabetes er der opfattes som mere alvorlig end
potentielle bivirkninger af anti-afvisning narkotika kræves
ved transplantation.
for uremiske diabetespatienter, der har brug for en nyre
transplantation, er tilsætningen af en bugspytkirtel blevet rutinemæssig.
sådanne patienter er allerede forpligtet til immunsuppression,
Der er derfor normalt ingen grund til ikke at gøre dem insulin-
uafhængige såvel som dialysefrie.,
at Tilføje en Bugspytkirtlen til en Nyre
i Diabetisk Transplantation Modtagere
Siden konstant euglycemia er uopnåeligt for diabetisk
patienter ved enhver praktisk tilstand af eksogene insulin
administration, og da hypoglykæmi er uacceptabelt,
kronisk hyperglykæmi (som dokumenteret ved målinger af
glycosylated hæmoglobin) er normen. Men efter år
for debat, er det nu blevet utvetydigt vist, at
priser for udvikling af neuropati, retinopati, og
nefropati er relateret til graden af glykæmi er
kontrolleret., Komplikation sekundært til dysmetabolisme
påvirker øjne, nerver og nyrer på mere end 50
procent af de patienter, der har haft diabetes mere end 20
år. En vellykket bugspytkirteltransplantation, med den resulterende
opnåelse af euglykæmi, forbedrer signifikant både
generel sundhed og forventet levealder. Der findes således en begrundelse for
bugspytkirteltransplantation som en metode til at tilvejebringe perfekt
metabolisk kontrol.,
Selv om en af de langtrækkende mål i bugspytkirtlen
transplantation er at rette op på det sekundære
komplikationer; ikke alle diabetiske patient
komplikationer, og det er vanskeligt at forudsige, ved begyndelsen
af sygdommen, der er i risiko for komplikationer. Således udføres
pancreas transplantation normalt efter
komplikationer har vist sig, og på et tidspunkt, hvor de kan være
selvforstærkende., Da immunsuppression også har bivirkninger-
, og det er usikkert, om disse ville være mere eller mindre
alvorlige end dem, der kan forekomme ved diabetes, er
modviljen mod transplantation tidligt forståelig.
komplikationer, der involverer øjne og nerver, er ofte
langt fremskredne hos diabetespatienter, der har nyresvigt.
det er imidlertid generelt accepteret, at livskvaliteten er
bedre for personer, der er immunsupprimerede og ikke dialyse
afhængige sammenlignet med dem, der ikke er immunsupprimerede
, men er dialyseafhængige., Således behandles næsten alle uremiske
diabetespatienter bedst med en nyretransplantation.
hos sådanne patienter kan korrektion af diabetes opnås,
med kun de kirurgiske risici ved at tilføje et bugspytkirteltransplantat til
overvejes, og livskvaliteten forbedres, selvom
insulinuafhængighed er den eneste fordel, der opnås bortset fra
korrektionen af uremi.
i øjeblikket er pancreas transplantation mest udbredt
anvendt på diabetisk nyresvigt population., Men det er
klart, at diabetiske kontrolproblemer undgås ved en
vellykket bugspytkirteltransplantation. Således, bugspytkirtel transplantationer
alene (ikke sammen med nyre udskiftning) bliver udført
på dette tidspunkt for de enkelte diabetiske patienter, der er labil
eller har hypoglykæmi uvidenhed, og bør anses for at
som behandlingsmulighed for enhver patient, hos hvem
forvaltning af diabetes er så svært, som at alvorligt
forstyrre dag-til-dag., For sådanne patienter bør
håndtering af deres diabetes være mere et problem end
at være immunsupprimeret.
Dette er et domsopkald. Imidlertid kan en vellykket
bugspytkirteltransplantation kompensere for svækkelsen i
modreguleringsmekanismer, der forekommer hos nogle patienter
med langvarig diabetes. En retrospektiv undersøgelse af
modtagere af ensomme bugspytkirtlen transplantationer fundet dem til at være.
næsten enstemmig erklære, at der er immunsupprimerede og
insulin-uafhængig gav dem en bedre livskvalitet end
før transplantationen.,
hos ikke-uremiske patienter kan en vellykket bugspytkirteltransplantation
inducere regression af tidlige, men ikke avancerede,
mikroskopiske læsioner af diabetisk nefropati. Hos renale
allograft-modtagere vil en vellykket bugspytkirteltransplantation,
udført enten samtidig med eller inden for få år
efter nyretransplantationen, forhindre gentagelse af
diabetisk nefropati i det nye transplantat., I denne situation er
immunsuppression nødvendig for at have renal
funktion overhovedet; ved at holde diabetiske læsioner fra re-
forekommende, er langtidsgraftfunktion sandsynligvis forbedret
.
i modsætning til den positive virkning på nyrerne ændres
sandsynligheden for, at Avanceret retinopati vil udvikle sig, ikke
i de første et til to år efter en bugspytkirtel
transplantation. Hos patienter med langvarig funktion
transplantater har retinopati imidlertid en tendens til at stabilisere sig; hos patienter med mislykkede
transplantater forværres det fortsat.,
neuropati forbedres eller stabiliseres i de fleste bugspytkirtel
transplantationsmodtagere. Nerveledningshastigheder og
fremkaldt muskelvirkningspotentiale stigning. Hos
patienter med svær autonom neuropati har de, der gennemgår
en vellykket bugspytkirteltransplantation, en signifikant højere
Sandsynlighed for overlevelse end dem, der ikke transplanteres,
eller som har mislykkede transplantationer.,pancreas transplantationer hos patienter med hyperlabile
diabetes og ekstreme vanskeligheder med metabolisk kontrol kan
forbedre livskvaliteten, blot ved at inducere insulin
uafhængighed. Nyretransplantationer forbedrer også kvaliteten af
livet hos uremiske patienter ved at undgå behovet for dialyse.
for diabetespatienter med begge problemer kan effekten af en
dobbelttransplantation være dramatisk. Ved en kirurgisk
– procedure korrigeres to vanskelige kliniske problemer –
, så længe afvisning forhindres ved immunsuppression.,
for diabetespatienter uden nefropati betales imidlertid
– prisen (immunsuppression) simpelthen for at slippe af med deres
diabetes. Selvom nogle diabetologer har udtrykt tvivl
om, hvorvidt en sådan fordel er værd at prisen, har pancreas
transplantationsmodtagere udtrykkeligt erklæret, at det er.
resultater
Over 6.000 tilfælde af dødningdonorer blev rapporteret over hele verden
mellem oktober 1987 og juli 1994., Den samlede etårige
patientoverlevelsesrate var 91 procent, og den etårige
insulinuafhængig rate (graft funktionel overlevelse) var 70
procent i USA (N=2573). Fem år efter operationen er
patientoverlevelse 78 procent, og overlevelse i bugspytkirtlen
(insulinuafhængighed) er 60 procent. På alle steder var
de fleste SPK (samtidig bugspytkirtel og nyretransplantation).
på Yale siden juni 1994 er 20 bugspytkirteltransplantationer blevet udført., (11 patienter fik samtidig bugspytkirtel og
nyre, 11 modtog en bugspytkirtel efter en tidligere nyre
transplantation, og en modtog en bugspytkirteltransplantation alene.)
patientens samlede overlevelse er i disse tilfælde 95 procent og
overlevelse i bugspytkirtlen (insulinuafhængighed) er 85 procent.,
for At give en indikation af, om tilsætning af en
bugspytkirtlen til en nyretransplantation i uræmisk diabetiske patienter
påvirkninger patient og renal allograft overlevelse priser, man
eller anden måde, en analyse blev udført ved University
of California i Los Angeles (UCLAIUNOS nyretransplantation
Registry) på de tilfælde af nyre-allotransplantation fra
kadaver donorer i type i-diabetes modtagere, der indberettes til
registreringsdatabasen siden oktober 1987., Modtagerne var fordelt
i dem, der gennemgik en nyretransplantation alene (KTA-D
n=5853), versus dem, der modtog en samtidig
nyre/bugspytkirtel (SKP, n=1772) transplantation. Resultaterne i
begge grupper blev sammenlignet med en ikke-diabetiker kohorte, der
gennemgik cadaver kidney transplantation alene til behandling af renal
svigt fra glomerulonephritis (KTAGN, n-6615)., Det
patientens overlevelse sats kurverne for de to diabetisk grupper
overlejret med 92 procent af SKP og 91 procent af
KTA-D modtagere i live efter et år, mens renal allograft
og overlevelse blev en smule, men betydeligt højere i
SKP end i KTA-gruppen (83 procent mod 78 procent
på et år). Patientoverlevelsesraten var lidt højere
for KTA-GN-grupperne end nogen af skp-eller KTS-d
– grupperne, men interessant nok var KTA-GN renal allograft
overlevelsesraten lavere end i SPK-gruppen.,
Der er således ingen åbenbar forskel i dødelighed
risici for uremiske diabetespatienter, der gennemgår en samtidig
bugspytkirtel / nyre versus en nyretransplantation alene. Hvis
noget, har de, der er valgt til en SKP-transplantation, en lavere
risiko for renal allograft-tab. Dette var sandt i alle
kategorier med et år nyre graft survival priser for
SPK vs. KTA modtagere bliver 84 procent (n=425) vs. 80
procent (n=670) i disse 21-30 år gammel, 83 procent (n=831)
vs. 79% (n=t7l4) i de 31-40 år gammel, og 82
procent (n=437) vs., 78 procent (n=3176) hos dem, der er mere end
40 år gamle.
Kvalitet i Livet
Selv om meget er blevet skrevet om potentialet for
bugspytkirtlen transplantation have en gunstig effekt på
sekundære komplikationer af diabetes, det er den samlede
indvirkning på livskvaliteten, herunder, der er forbundet med
insulin uafhængighed per se, der bør fremhæves., De hidtil gennemførte
undersøgelser er næsten enstemmige i at finde
, at patienter med vellykkede pancreas transplantationer vurderer
deres livskvalitet til at være bedre efter end før
transplantationen. I den hidtil største undersøgelse blev 131 patienter
analyseret et til 10 år efter transplantation; halvdelen havde
fungerende transplantater (n=65), og halvdelen havde transplantater, som
i sidste ende mislykkedes (n=66). Generelt mente 92 procent, at
håndtering af immunsuppression var lettere end at håndtere
diabetes., Når du bliver spurgt, som var mere krævende på deres
familier’ tid og energi, transplantation eller diabetes, 63
procent følte, at deres diabetes var mere krævende, 29
procent følte, at de to var den samme, og 9 procent følte, at
transplantation blev mere krævende. Af de 65 patienter med
fungerende transplantater oplyste 89 procent, at de var mere
sunde end før transplantationen. Indekser for velvære som
kvantificeret ved standardtest var signifikant højere hos
patienter med fungerende transplantater end dem uden.,
Næsten 100 procent af patienter med kontinuerlig graft
funktion og 85 procent af dem, hvis grafts i sidste ende
mislykkedes vil opfordre andre med lignende komplikationer
diabetes til at overveje, bugspytkirtel transplantation. Derudover
de fleste af de patienter med mislykkede transplantater ønskede
retransplantation, og dem med fungerende transplantater sagde
, at de ville gennemgå en gentransplantation, hvis deres nuværende transplantat
mislykkedes.,
Diskussion
i Øjeblikket er den største rolle i bugspytkirtlen transplantation
som et supplement til nyretransplantation i pre-uræmisk,
uræmisk, eller post-uræmisk diabetiske patienter. Nonuremic
patienter med hyperlabil diabetes eller nye komplikationer
skal vælges omhyggeligt til proceduren. Nuværende
immunsuppressive regimer har mange bivirkninger. HLA
matching, selvom det forbedrer sandsynligheden for langvarig
succes, kan ikke eliminere behovet for immunsuppression.,
immunsuppression, der er tilstrækkelig til at forhindre afvisning, er normalt
tilstrækkelig til at forhindre gentagelse af sygdom. Igen, det
modtagerens problemer med diabetes skal være sådan, at
potentielle bivirkninger af immunosuppression er et
acceptabel “trade-off”, som det er tilfældet i vælge mellem
dialyse og nyretransplantation til behandling af renal
fiasko.
næsten alle uremiske diabetiske kandidater til en nyre
transplantation er også kandidater til en pancreas transplantation.,
den bedste behandlingsmulighed er at modtage en levende relateret
donor nyretransplantation først, efterfulgt senere af en bugspytkirtel
transplantation. For dem uden en levende relateret donor til en
nyre, kan en bugspytkirteltransplantation udføres
samtidig med en nyretransplantation fra en kadaver
donor., En stue-relaterede nyre donor er forbundet med
højeste lang sigt nyre allograft funktionelle overlevelse,
og kombineret med en efterfølgende bugspytkirtel nyre transplantation
transplantation første er mere overbevisende end nogensinde, siden
insulin-uafhængighed priser med en PAK kan være lige så god som med
en SPK transplantation.,resultatet af kronisk
hyperglykæmi
Cyclosporin: en udbredt immunosuppressive
medicin
Nerve ledningsforstyrrelser hastigheder: et mål for den hastighed,
som elektriske impulser rejse en nerve vej; falder
med stigende neuropati
Fremkaldt Muskel Handling Potentiale: effektiviteten af muskel
svar til målbare stimulus; falder med stigende
neuropati
HLA-matchning: "Human Leucocyte Antistof," en test af
genetisk kompatibilitet mellem donor og recipient