Tilbageholdt efterbyrd: diagnose, definition og den byrde af sygdom
diagnosen ’tilbageholdt efterbyrd’ (RP) er etableret, når moderkagen er ikke udvist efter en vis periode efter leveringen af barnet. Tidsperioden i definitionen af RP varierer mellem lande., I vores undersøgelse beliggenhed Tanzania, som de fleste engelsktalende lande, RP er defineret som manglende udvisning af moderkagen 30 minutter efter fødslen af barnet , mens det i andre lande diagnosen RP er kun lavet efter 60 minutter efter fødslen . Komplikationer af RP er postpartum blødning og infektion, som både kan føre til morbiditet og dødelighed. Behovet for at forbedre mødredødeligheden er blevet anerkendt på globalt plan ved at inddrage det i millenniumudviklingsmålene .
Tan .ania er et land med lav ressource med en høj mødredødelighed., Det anslås, at 578 kvinder per 100.000 levendefødte dør som følge af graviditetsrelaterede komplikationer . En retrospektiv undersøgelse i Tan .ania viste, at RP bidrog med 13% til moderens dødsfald . Morbiditeten som følge af RP skyldes hovedsageligt infektioner og anæmi. En undersøgelse af Tandberg et al fandt et betydeligt fald i hæmoglobin-niveau postpartum i forhold til antepartum med et gennemsnit på 3,4 g/dl (2.1 mmol/l) i RP-gruppen i forhold til ingen signifikant ændring i kontrol; blodtransfusion var påkrævet i 10% af RP-gruppen versus 0,5% i kontrolgruppen .,forekomst
forekomsten af RP er cirka 1-2% af alle leverancer over hele verden, de nøjagtige data for Tan .ania er ikke kendt. Den rapporterede forekomst af RP påvirkes af følgende fire faktorer: definition af tidsintervallet , svangerskabsalder, en obstetrisk historie med tidligere RP eller ej, og tilstedeværelsen eller fraværet af aktiv styring af tredje fase af arbejdskraft (AMTSL).
forekomsten af RP i en valgt gruppe af kvinder, der ikke har født i Nederlandene var 6,3% på 30 minutter og 1,8% på 60 minutter efter levering af den nyfødte ., Forekomsten af RP, 30 minutter efter fødslen af den nyfødte, er rapporteret som 8% i for tidlig og 1, 1% i terminsleverancer . Gentagelsesrisikoen ved RP rapporteret i to undersøgelser af parøse kvinder var 16% og 23% . Et randomiseret, kontrolleret forsøg (RCT) viste, at AMTSL reduceret forekomsten af RP (efter 30 minutter) til 1,6% i forhold til 4,6% i kontrolgruppen .
bevaret placenta: hvordan kan vi forhindre mødredødelighed?,
blodtab forbundet med RP kan være akut livstruende og kræver akut indgreb, ligesom administration af uterotonics, korrektion af hypovolaemia ved administration af intravenøs væske, manuel fjernelse af moderkagen (MRP) under bedøvelse og blodtransfusioner. Alle disse interventioner har brug for kvalificeret personale og udstyr. I mange lande med lav ressource leverer kvinder derhjemme, og den nærmeste sundhedsfacilitet mangler ofte medicin og udstyr til at udføre MRP eller til at give blodtransfusion, hvilket efterlader jordemoderen tomhendt., Transport til sundhedsfaciliteter med omfattende akut obstetrisk pleje kræver tid og penge, begge er begrænsede varer under disse omstændigheder . Medicinsk behandling af RP med et let at administrere lægemiddel kan redde patienternes liv under disse omstændigheder.
Tilbageholdt efterbyrd: medicinsk behandling med prostaglandin-analoger
Medicinsk behandling af RP omfatter indgivelse af oxytocin i umbilical venen, som blev rapporteret til at være effektiv i en ud af otte kvinder (relativ risiko, 0.79, 95% CI 0.69-0.91) ., Ulempen ved denne metode i lave ressourceindstillinger er, at den kræver kvalificeret medicinsk personale og udstyr.
EN RCT i Holland viste, at administrationen af 250 mikrogram prostaglandin E2 (sulprostone) intravenøst 60 minutter efter levering af spædbarnet effektivt udvist 49% af RP versus 11% i placebo-gruppen inden for 60 minutter efter administration. Blodtab var 388 ml lavere i sulprostongruppen (gennemsnitligt blodtab 1062 ml) sammenlignet med kontroller (gennemsnitligt blodtab 1450 mls)., Desværre er behandling med sulprostone ikke anvendelig i Indstillinger med lave ressourcer, fordi stoffet er relativt dyrt og skal opbevares nedkølet.
prostaglandin E1 Analog misoprostol er billig og behøver ikke opbevares nedkølet. Derfor er det til potentiel brug i lande med lav ressource., I en nylig undersøgelse, hvor 54 patienter med RP blev randomiseret til at misoprostol, oxytocin og placebo, der administreres gennem navlestrengen , en betydelig reduktion af MRP blev rapporteret for misoprostol (43% MRP) i forhold til oxytocin (80% MRP) og placebo (54% MRP) grupper. Når misoprostol blev administreret rektalt i en gruppe på 10 patienter , blev det rapporteret at undgå MRP hos 7 patienter og for at reducere blodtab. Oral eller sublingual administration af misoprostol, skønt potentielt den hurtigste virkende og mest praktiske, er ikke undersøgt i et forsøg på at reducere MRP.,
Misoprostol
Misoprostol er en prostaglandin E1-analog med uterotoniske egenskaber, der kan administreres oralt, sublingualt, vaginalt og rektalt . Sublingual administration af misoprostol opnår den højeste serum-topkoncentration og tager den korteste tid at nå topniveauet i sammenligning med andre administrationsveje . Misoprostol er billig og stabil ved stuetemperatur. Oprindeligt blev misoprostol introduceret som behandling for mavesår. Det blev hurtigt klart, at det stimulerer livmoderkontraktioner ., Misoprostol er blevet anvendt til behandling af forskellige obstetriske problemer, herunder uterin atoni, postpartum blødning , induktion af arbejdskraft og induktion af abort . Misoprostol, når det gives postpartum, vides kun at forårsage milde bivirkninger (rysten og pyreksi) . Misoprostol er et bæredygtigt lægemiddel til brug i udviklingslande til behandling af forskellige obstetriske komplikationer som postpartum blødning, induktion af arbejdskraft og induktion af abort. Det er registreret i Tan .ania til forebyggelse og behandling af postpartum blødning.,
Undersøgelse begrundelse
Kvinder i landdistrikterne i ressource-fattige indstillinger, der underviser i hjemmet eller i en landsby sundhedspleje facilitet, og i hvem leveringen er kompliceret af RP, har svært ved at nå passende lægehjælp i tide og har en stor chance for at dø, fordi fra post partum blødning., Fordi de foreløbige resultater tyder på, at prostaglandiner, som misoprostol kan udvise moderkagen og mindske blodtabet hos kvinder med RP, et RCT er designet til at sammenligne sublingualt administreret misoprostol med placebo til tests dens effektivitet til at reducere behovet for MRP-og blodtransfusion i en lav-ressource indstilling.
Formål med forsøget
formålet med dette randomiserede, dobbelt-blinde, placebo-kontrollerede forsøg er at vurdere, om sublingual misoprostol reducerer behovet for Manuel Fjernelse af Placenta (MRP) og mængden af blodtab hos kvinder med RP i et lavt ressource indstilling., Den primære resultatvariabel er reduktion i forekomsten af MRP, og den sekundære resultatvariabel er reduktionen i antallet af enheder af pakkede celler administreret.
den primære hypotese i dette randomiserede forsøg er, at administration af misoprostol til kvinder med RP reducerer antallet af kvinder, der har brug for MRP. Den sekundære hypotese er, at misoprostol reducerer mængden af blodtab hos kvinder med RP, især hos dem, hvor morkagen udvises af interventionen., Da måling af blodtab under fødslen ikke altid er meget pålidelig, vælger vi som sekundær resultatvariabel både den målte mængde blodtab og antallet af administrerede pakkede celler.