Abstrakt
indikation og kliniske nødvendighed for rutine hardware fjernelse efter behandling af ankel eller distale tibia fraktur med åbne reduktion og intern fiksering er omstridt, selv når hardware-relaterede smerter er ubetydelig. Således bestemte vi de kliniske virkninger af rutinemæssig hard .arefjernelse uanset graden af Hard .arerelateret smerte, især i perspektivet af patienternes daglige aktiviteter., Denne undersøgelse blev udført på 80 på hinanden følgende tilfælde (78 patienter) behandlet ved operation og Hard .are fjernelse efter bony union. Der var 56 ankel-og 24 distale skinnebensfrakturer. Den Hard .arerelaterede smerte, stivhed i ankelleddet, ubehag ved ambulation og patienttilfredshed blev evalueret før og mindst 6 måneder efter hard .arefjernelse. Smerte score, før hardware fjernelse var 3,4 (intervallet 0 til 6), og den faldt til 1,3 (intervallet 0 til 6), efter fjernelse. 58 (72, 5%) patienter oplevede forbedret ankelstivhed og 65 (81, 3%) mindre ubehag, mens de gik på ujævnt underlag og 63 (80.,8%) patienter var tilfredse med hard .are fjernelse. Disse resultater antyder, at rutinemæssig hard .arefjernelse efter ankel-eller distal tibiafraktur kan forbedre hard .arerelateret smerte og forbedre daglige aktiviteter og patienttilfredshed, selv når den Hard .arerelaterede smerte er minimal.
1. Introduktion
forskudte ankel-og distale tibiafrakturer er blandt de mest almindelige brud på ekstremiteterne og behandles ofte ved åben reduktion og intern fiksering (ORIF) ., Hvorvidt hard .are skal fjernes rutinemæssigt , efter at bony union er opnået, og i mangel af væsentlig hard .arerelateret smerte er kontroversiel, delvis fordi få undersøgelser har behandlet dette spørgsmål.
smerter fra irritation af blødt væv, når normale aktiviteter genoptages efter brudheling, er typisk indikation for fjernelse af implantater fra voksne . Bekymringerne med fastholdelse af metalimplantater inkluderer dyb sen infektion, metalallergi eller toksicitet, tumorgenicitet, hard .aremigration, metalfejl, og sekundær brud ved pladeender ., De anbefalede indikationer for fjernelse af Hard .are i kirurgiske lærebøger er dog forskellige. For nylig, Hanson et al. rapporterede, at mange kirurger fordel forlader implantater in situ, og er ikke overbevist, klinisk signifikante negative effekter, men i denne rapport beskrives kun kirurger’ holdninger og praksis mønstre og ikke betragte emnet fra patientens perspektiv .
forekomsten af sene smerter ved brudhard .aresteder og hastigheden af Hard .arefjernelse for sene smerter ved ankel-eller distale tibiafrakturer er heller ikke veldokumenteret., Desuden findes kun få oplysninger om de relative fordele af hardware fjernelse efter ORIF, og næsten ingen undersøgelser, som har behandlet ændringen af patienternes funktionelle status i relation til de daglige aktiviteter efter rutine hardware fjernelse . Derfor er formålet med denne undersøgelse var at bestemme de kliniske effekter i patienternes perspektiv af rutine hardware fjernelse efter knoklet union af ankel eller distale tibia frakturer, uanset graden af hardware-relaterede smerter.
2., Patienter/materialer og metoder
Institutional Revie.Board blev godkendt til denne undersøgelse, og informeret samtykke blev opnået fra alle involverede patienter. Vi havde brugt nogle implantater, som i prisen 3,5 mm kortikale skruer 4,0 mm delvis-gevind cannulated skruer, en tredjedel rørformede plader, og/eller locking compression plates (Synthes AG, Bettlach, Schweiz) for at behandle alle disse frakturer., Denne undersøgelse omfattede patienter, der allerede havde været i første omgang behandlet med ORIF på vores institution fra juli 2006 til juli 2010 og er optaget på hinanden følgende 80 ankel eller bageste tibial frakturer, der gennemgik hardware fjernelse efter fraktur knoklet union. Patienter med intraartikulære distale tibiafrakturer blev udelukket, fordi intraartikulære ledsmerter kunne forvirre resultaterne.,
Hardware fjernelse blev rutinemæssigt kun anbefales efter en noneventful kursus og radiografisk bekræftet knoklet union, normalt omkring 1 år efter operationen, selv når hardware-relaterede smerter eller dårligt defineret ankel ubehag var minimal. Hard .are blev ikke fjernet fra patienterne med en alder på mere end 65 år i betragtning af forventet levetid. Patienterne blev fulgt op i mindst 6 måneder efter fjernelse.,
patienter blev intervie .et på klinikken af en af forfatterne (JIK), der brugte et skræddersyet spørgeskema til at evaluere de funktionelle ændringer i daglige aktiviteter efter fjernelse af Hard .are som vist som følger.
Patientevaluering efter fjernelse af Hard .are
alle intervie .s blev udført af en af forfatterne (JIK). Smerte blev vurderet på en 10 cm visuel analog skala (VAS) forankret i den ene ende af “ingen smerte” og den anden som “værste smerte tænkelige.,”Andre spørgsmål evalueret ankel stivhed og ændringer i ankel ubehag, mens du går på en ujævn overflade, mens du går ovenpå, og mens hug. Derudover blev der indsamlet oplysninger om patienttilfredshed, intermitterende hævelse og kirurgisk ardannelse.
2, 1. Statistisk analyse
Når vi sammenlignede patienter med tibiafraktur med patienter med ankelfraktur, brugte vi vas-smertescore som den primære resultatindikator og bestemte effektstørrelse som 1 til retrospektiv effektanalyse., Således viste en effektanalyse, at en prøvestørrelse på 24 ville give 90% statistisk effekt til at detektere en effekt af denne størrelse mellem de to grupper (, ) med brug af Mann–.hitney test. Derfor opfyldte sammenligning af to grupper (, 56) de statistiske effektkrav i denne undersøgelse. Ved sammenligning af præoperativ og postoperativ smerte blev testilco .on signed ranks test anvendt. Fishers nøjagtige test blev brugt til at sammenligne hyppigheden af komplikationer., Vi anvendt Spearman korrelation test for at analysere associationer mellem patientens tilfredshed, og andre uafhængige faktorer: alder, præoperativ og postoperativ smerte score, ar forbedring, hævelse forbedring, og skru brud.
logistisk regressionsanalyse blev også udført med variabler, der var signifikante på 0,1-niveauet i univariabel analyse. For at undgå tanken om, at denne undersøgelse syntes mere signifikant end den faktisk er, analyserede vi mildt symptomatiske patienter (smertescore 3) separat., I de sidste 33 tilfælde tilmeldt, før fjernelse af Hard .are spurgte vi patienter, om de ville gennemgå fjernelse af Hard .are, hvis klinikeren ikke anbefalede operation. Derefter blev svarene sammenlignet mellem patienter, der ville og ikke ville gennemgå hard .arefjernelse uden en klinikers anbefaling.
medmindre andet er angivet, blev signifikansniveauet for alle statistiske tests sat til 5%, og alle testene var to-tailed. Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS-soft .are (version 20, IBM Inc., Ne.York), som blev brugt hele vejen igennem til denne statistiske analyse.
3., Resultater
Vi har undersøgt 80 frakturer i 56 mænd og 22 kvinder, som alle var blevet fulgt op i mere end 6 måneder efter hardware fjernelse (middelværdi, 17; interval 7 til 37 måneder). Middelalderen ved fjernelse af Hard .are var 41,8 (interval, 18 Til 64) år. Den 56-ankel-frakturer blev klassificeret ved hjælp af Lauge-Hansen kriterier: 39 (69.6%) af de 56 var supination-ekstern rotation type, 3 (5.4%) var supination-adduktion type, 13 (23.2%) var pronation-ekstern rotation type, og 1 (1.8%) var pronation-bortførelse type., Alle 24 distale tibiafrakturer blev klassificeret som 43A i henhold til OA / ortopædisk Traumeforening klassificering . En plade og skruer blev brugt til intern fiksering hos 64 patienter (66 frakturer), og kun skruer blev brugt til 14 patienter (14 frakturer; tabel 1).
Radiografiske knoklet union blev bekræftet for alle 78 patienter med 80 brud, og alle blev fulgt op længe nok efter ORIF at have nået maksimal nyttiggørelse før planlagt hardware fjernelse., Når opnåelsen af bony union var usikker på simpel radiografi og fysisk undersøgelse, blev bekræftelsen af union opnået ved computertomografi (CT). Følgelig var gennemsnitstiden fra indeksfrakturoperation til fjernelse af Hard .are 23, 6 (interval 7 til 240) måneder.
Betyder smerte score var signifikant lavere efter hardware fjernelse samlet og for ankel og tibial frakturer, både efter fiksering med plader eller skruer, og blandt patienter med preremoval smerte score på 3 eller mindre (Tabel 2).,
med Hensyn til hardware typer, betyder VAS smerte score i pladen fiksering gruppe (66 frakturer) er faldet markant fra 3,4 (intervallet 0 til 6) 1.3 (intervallet 0 til 6) (). Ligeledes betyde, at VAS-score i den skrue fiksering gruppe (14 frakturer) faldt betydeligt fra 3,2 (intervallet 0 til 5), før 1.1 (intervallet 0 til 3) efter hardware fjernelse (). Igen blev der ikke fundet nogen signifikant forskel mellem disse to grupper () (tabel 2).,72% af alle patienter rapporterede subjektive forbedringer i ankelstivhed, mens omkring 89% af patienterne forbedrede sig at gå på ujævnt underlag, klatre trapper og hugge (tabel 3). 63 (80.8%) patienter var tilfredse med hardware fjernelse og kun tre patienter var utilfredse med hardware fjernelse, hvoraf den ene i første omgang klagede over ankel smerter fra posttraumatisk ankel gigt. Blandt alle 78 patienter, 73 (94%) sagde, at de ville være villige til at gennemgå hardware fjernelse kirurgi igen under lignende omstændigheder, og 69 (88%) sagde, at de ville anbefale fjernelse kirurgi til andre., Satisfaction was affected by postoperative pain VAS, scar improvement, swelling improvement, and screw breakage (Table 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Indicating significance. †10 cm visual analog scale. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i undergruppeanalyse forbedrede alle 43 patienter, der havde minimal præoperativ smerte (score 3) signifikant fra den gennemsnitlige score på 2, 21 til gennemsnittet af 0.,77 (tabel 2). Af denne samme patientgruppe var 37 (86%) tilfredse med fjernelse af Hard .are. Interessant nok var tilfredsheden hos patienter med endnu lavere præoperativ smertescore (VAS 3) mere påvirket af postoperativ smertescore end nogen andre faktorer, såsom ar eller skruebrud (tabel 5).,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Indicating significance. 10 cm visual analog scale. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I de sidste 33 patienter indskrevet, 24 (73%) gennemgik hardware fjernelse på eksperts anbefaling snarere end deres egen anmodning, og 18 (75%) af de 24 patienter rapporterede tilfredshed med hardware fjernelse kirurgi. Yderligere fem patienter viste alle fair respons, selvom deres smerte blev reduceret. Kun 1 (4, 17%) af de 24 patienter var utilfredse med operationen, idet årsagen var et hypertrofisk ar og brudt skrue.
4., Diskussion
ORIF af fordrevne ankelfrakturer er en af de mest almindelige operationer på det ortopædiske område og havde vist bedre resultater end lukket reduktion og støbt immobilisering . Men internt faste hardware kan forårsage smerte, begrænse ankel bevægelse, og som resulterer i huden fremspring eller ubehag på grund af muskel mangler i regionen, og den anatomiske proximities af hud og knogler . Jacobsen et al. rapporterede, at 89.,4% af internt faste ankelfrakturer resulterer i rapporter om ubehag, såsom ømhed over implantater og arvæv, reduceret ankelledbevægelse og belastningsrelateret smerte . Fjernelse af fraktur fiksering hardware blev fundet til at være sammensat af 30% af de planlagte og 15% af de samlede operationer i en finsk undersøgelse, og 5% af alle ortopædiske operationer i en undersøgelse foretaget i USA .
imidlertid bestrides indikationerne og det kliniske behov for rutinemæssig hard .arefjernelse efter behandling af distal tibia eller ankelfrakturer med ORIF, især når hard .arerelateret smerte er ubetydelig ., Således træffes beslutningen normalt af kirurgens præference . Nogle læger anbefaler fjernelse til alle patienter, mens andre anbefaler det til kun unge, aktive patienter, fordi hard .arefjernelse er rapporteret at udgøre potentielle risici for neurovaskulær skade, refraktur og implantatbrud . I overensstemmelse hermed, fordelene af den procedure, der var nødt til at opveje disse risici, men, anekdotisk, daglige aktiviteter synes at forbedre i de fleste af disse patienter efter hardware fjernelse og de fleste synes at være tilfredse med fjernelse procedure ., Gennem denne undersøgelse forsøgte vi at kontrollere, at fjernelse af Hard .are hos disse patienter med mild hard .arerelateret smerte forbedrer den funktionelle status i patientens perspektiv og patienttilfredshed.
tidligere udfaldsstudier om fjernelse af Hard .are har været begrænset til Hard .arerelateret smerte. Bro .n et al. og Keating et al. fundet fuldstændig lindring fra knæsmerter efter hard .are fjernelse i henholdsvis 45% og 27% af alle tilfælde efter fjernelse af tibia negle, mens Jacobsen et al. og den foreliggende undersøgelse fandt, at 75% og 80.,77% henholdsvis af patienter med ankelbrud var tilfredse med hard .arefjernelse . Disse høje tilfredshedsgrader kan delvis forklares med de overfladiske placeringer af Hard .are i ankelen og det distale tibia-område . Williams et al. for nylig rapporterede fordelene ved implantatfjernelse fra fod og ankel kun i tilfælde af Hard .arerelateret smerte . Men vi udførte rutinemæssigt implantatfjernelse til alle patienter uanset deres smertegrad og undersøgte andre symptomer.
vores undersøgelse har flere begrænsninger, der berettiger overvejelse. For det første brugte vi ikke en kontrolgruppe., Det er vanskeligt af etiske eller metodologiske årsager at bestemme effekten af rutinemæssig implantatfjernelse ved et randomiseret forsøg, såsom sham-procedure. For eksempel kan patienter let kende eksistensen af deres implantat, fordi hard .are omkring ankelleddet normalt er fremtrædende på huden, hvilket forhindrer blindet undersøgelse og placebo-effekt. Derfor anbefalede vi rutinemæssigt at fjerne hard .are fra alle patienter og separat analyserede undergrupper, der havde mildt symptom og derfor mindre motivation for at få hard .are fjernet., Sekund, standard funktionel evaluering score, såsom American ortopædisk fod og ankel samfund ankel-hindfoot funktionel score, blev ikke udført. Men dette skyldtes, at patienterne ikke klagede over betydelig smerte eller andet ubehag, der forventede funktionsnedsættelse. Resultater af fysisk undersøgelse såsom ankelbevægelse blev heller ikke inkluderet i spørgeskemaet for denne undersøgelse, hvilket kunne have været mindre partisk af patienternes forventninger., På trods af disse begrænsninger mener vi, at dette resultat af undersøgelsen kunne bruges til at udvikle potentielle kohorter eller randomiserede kontrollerede forsøg med fokus på ægte effekter af rutinemæssig hard .arefjernelse.
5. Konklusioner
Vores resultater af hardware fjernelse efter ORIF for en ankel eller distale tibia fraktur, selv i de milde symptomer, forbedre den funktionelle daglige aktiviteter i patienternes perspektiv og høj patienttilfredshed, støtte henstilling til rutinemæssigt at fjerne hardware fra disse patienter.
offentliggørelse
klinisk evidens er 4.,
konkurrerende interesser
der rapporteres ikke om konkurrerende interesser.