Zlomenina navikulární: high-dopad rizik pro mladé sportovce

Chris Mallac zkoumá příčiny, diagnostika a řízení navikulární stres zlomenin u sportovců.

Team GB Triple Jumper Benjamin Williams při tréninku na Tunstall Park, po vypuknutí onemocnění koronavirus (COVID-19),Může 2020., REUTERS / Carl Recine

poprvé popsaný Towne a kolegy v roce 1970(1), stresové zlomeniny navikulární kosti jsou v běžné populaci neobvyklé. Muži ve věku 20 let, kteří se účastní sportů, jako je sprintování, běh na střední vzdálenosti, překážka a basketbal, jsou však více ohroženi(2,3). Tyto konkrétní sporty vystavují hráče vysokým silám přední a střední nohy při skákání, přistání, sprintování a řezání(4,5). Sportovci elite level track zahrnují 59% hlášených zlomenin navikulárního stresu u sportovců, kteří mají bolesti středního chodidla., Tato zranění se obvykle vyskytují po špičkách v tréninku(vyšší počet najetých kilometrů) a konkurenčním zatížení (6).

Anatomie a biomechaniky

navikulární kost je zaklíněný a umístěn mezi tři druhá kost klínovitá z midfoot a hlava talu v rearfoot. Jedná se o konkávní loď ve tvaru kosti s konkávním povrchem artikulujícím s talusem (viz obrázek 1). Zadní šlacha tibialis se vloží na střední tuberositu svého mediálního povrchu. Dalším významným anatomickým rysem je plantární zobák, ke kterému se váže plantární kalkaneonavikulární nebo pružinový VAZ(7).,

Protože je připojen k hlavě talus zeleninu proximálně a tři druhá kost klínovitá distálně, navikulární kosti tvoří klíčové spojení mezi midfoot a rearfoot pro přenos síly a odrazit se(8). Být umístěn v mediálním podélném oblouku nohy, hraje také nedílnou roli při udržování integrity oblouku(4).

Svou pozici mezi talus a 1. a 2. klínové písmo znamená navikulární vydrží extra smykové a tlakové síly při běhu a přistání., Zejména centrální třetina kosti udržuje soustředěné boční smykové síly, které ji mohou predisponovat k zlomenině stresu(4,9). Zadní svaly tibialis, které se vkládají na navikulární, mohou zhoršit zranitelnost vůči stresu v oblasti prostřednictvím trakčních sil na kosti. Mediální plantární nerv inervuje talonavikulární kloub. Proto bolest může odkazovat na míč nohy napodobující Mortonův neurom, když je navicular zdrojem bolesti.,

Obrázek 1: Anatomie a navikulární zlomenina

Kromě toho, krevní zásobení navikulární vstupuje na non-kloubní plochy kosti a větve v mediální a laterální směr bez velké dodávky krve do centrálního třetí. Tato cirkulace distribuce vytváří avaskulární oblasti povodí, v kosti, zejména u jedinců s genetickou predispozicí k této morfologie (viz obrázek 2)(10)., Pokud je tato relativní avaskulární oblast přítomna, může vést k opožděnému hojení v případě zlomeniny a vyšší míře nespojitosti(9).

Obrázek 2: Oblast avaskularity (upravená z Khan et al. 1994)3

tyto jsou rizikové faktory pro rozvoj navikulární stresové zlomeniny(11):

• podstatné zvýšení tréninkového zatížení z provozu objem, intenzitu nebo množství skákání a přistání.
• Snížení kotník dorsiflexe zvyšuje midfoot dorsiflexe a džemy na navikulární mezi talus a druhá kost klínovitá(12).,
• Pes cavus, což vede k tuhému midfootu se špatnou absorpcí nárazů.
• krátký 1. metatarzální a delší 2.metatarzální(13).

Diagnostika

Sportovci s navikulární stres fraktura obvykle zpráva jeden nebo více z následujících:

1. Zákeřný nástup špatně lokalizované midfoot bolest s aktivitou, možná i trvalý měsíců(14).
2. změna vzoru chůze, ke které dochází k vyložení stresu na navicular.
3. bolest rychle ustupuje s odpočinkem, což umožňuje sportovci pokračovat v tréninku přiměřeně brzy poté., Ale jak se zlomenina vyvíjí, bolest zůstává i po zastavení aktivity.
4. bolest vyzařující podél podélného oblouku nebo středního hřbetu nohy.
5. charakteristická citlivost na proximální části nohy známé jako “ N “ bod (viz obrázek 3) (14). Převážná většina stresových zlomenin jsou částečné zlomeniny (83%) a zahrnují hřbetní část navikulární v proximální části kosti v blízkosti talonavikulárního kloubu. Toto místo odpovídá bodu “ N “ (3).
6. bolest stojící na špičkách a poskakování (8).,

obrázek 3: bod “ N “ na hřbetním aspektu distálního talonavikulárního kloubu.

Diagnóza potvrzení

obyčejný film X-ray je obvykle neúčinné při odhalování navikulární stres fraktura(8,14); většina zlomenin jsou neúplné, a to trvá 10 dní až tři týdny, kostní resorpce ukázat na X-ray, pokud naprosté porušení neexistuje(3,15). Rentgenové zobrazování však může vyloučit další možné příčiny bolesti, jako je talární krční spurring nebo kapsulární avulze.,

třífázové kostní scintigrafie je vysoce citlivý a má vysokou pozitivní prediktivní hodnotu pro stresové zlomeniny navikulární, ukazuje příjmu na všechny fáze(13). Jsou však nespecifické a postrádají anatomické rozlišení pro zobrazení velikosti a umístění zlomeniny stresu. Magnetická rezonance (MRI) je zobrazovací metoda volby vidět počáteční změny v kosti (viz obrázek 4). Dokáže detekovat jak edém kostí, tak stresové reakce, ke kterým dochází před zlomeninou stresu. Jako takový může MRI zachytit stresové reakce dříve, než postoupí k zjevným zlomeninám stresu(11).,

CT vyšetření může ukázat přesné umístění a velikost zlomeniny navicular. Je citlivý na částečné zlomeniny, které jsou často vidět z proximální hřbetní střední třetiny kosti směrem k distálnímu plantárnímu pólu (3). Zjištění CT vyšetření diktují klasifikaci zlomeniny navikulárního stresu. Špatné umístění a silné CT plátky(více než 2 mm) by však mohly postrádat zlomeninu stresu (16).

nejčastěji používaným klasifikačním systémem je Saxena et al. (2000)(17). Tři typy zlomeniny stresu jsou:

1. Typ i – zlomenina v dorzální kůře.,
2. typ II – zlomenina sahá od dorzální kůry do těla navikulární.
3. typ III – kompletní zlomenina obou kortexů.

další klasifikace založená na změnách pozorovaných v kostech zahrnuje avaskulární, cystické nebo sklerotické podtypy.

Obrázek 4: MRI zobrazující kostní edém v navikulární*

*(převzato a použito se svolením od https://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/foot-navicular/)

Management

Navikulární stresové zlomeniny obvykle pokrok podél kontinuum tří etap., První je stresová reakce, typizovaná krátkým trváním bolesti (méně než dva týdny), která se může snížit s odpočinkem. Pacienti však budou mít jemné “ N “ místo, a zatímco CT vyšetření je normální, MRI ukáže kostní edém. Následuje fáze zlomeniny stresu, kde dochází k neustálé bolesti střední nohy zhoršené aktivitou. Zlomenina je patrná jak v CT, tak v MRI testu. Později se u pacienta může vyvinout komplikovaná zlomenina stresu, s dlouhodobou bolestí, a to i po období beztížného ložiska., Řízení protokol pro tyto fáze je následující:

1. Stresová reakce – pacient bude symptomatická a “ N “ místo, bude s největší pravděpodobností být nabídka na pohmat. Počáteční řízení je nosit vačkovou vycházkovou botu po dobu jednoho až tří týdnů, dokud místo “ N “ již není bolavé. Jakmile bolest vyřeší, vraťte se k běhu a sportu po dobu čtyř až osmi týdnů. Průměrná doba návratu k činnosti se pohybuje kolem dvou měsíců(18).
2. zlomenina napětí – zlomeniny typu 1 jsou ošetřeny absolutním ložiskem bez hmotnosti v Litém sklolaminátu nebo botě po dobu 6-8 týdnů(viz tabulka 1) (14)., Ti, kteří jsou léčeni ložiskem bez hmotnosti, vyřeší podle očekávání 89% času, zatímco ti, kteří mají odpočinek s hmotností, mají vyšší šanci na selhání(pouze 24% zlepšení) (3). Sportovci s těmito typy zlomenin se obvykle vracejí k aktivitě za 3,75 měsíce(18).

Doplňky k léčbě v této fázi patří:

• Kostní stimulátory – Není prokázáno, k postupu hojení v navikulární stresové zlomeniny. Protože však neexistují žádné komplikace nebo nežádoucí účinky, může to být doplněk k léčbě(11).,
• terapie rázovou vlnou – primárně se používá při léčbě kalcifikační tendinopatie; její použití při stresových zlomeninách vyžaduje více studie.
• doplňky vitamínu D-prospěšné pro hojení zlomenin, i když přesné mechanismy jsou špatně pochopeny(19).
• Manuální terapie (zlepšení omezená dorsiflexe) – se Může skládat z kombinace manuální terapie k talocrural a subtalárních kloubů a měkkých tkání práce na soleus a další plantární flexor svalové skupiny.,

Tabulka 1: pokyny k Řízení o navikulární zlomenina

1. Typ 2 a Typ 3 – Chirurgie může být tou nejlepší strategie řízení pro tyto typy zlomenin. Zlomeniny typu 2 trvají v průměru pět měsíců(18).
2. komplikovaná zlomenina stresu-pokud má pacient stále bolest po počátečním období bez hmotnosti, měl by se pokusit o dalších šest týdnů bez hmotnosti (celkem 12 týdnů). Pokud je stále bolestivé po 12 týdnech (nebo u sportovců s zlomeninami typu 2 a 3, kteří chtějí rychlejší návrat do soutěže), pak je nejlepší chirurgická léčba., Chirurgie obvykle zahrnuje dva kanylované šrouby, které přecházejí z bočních na střední (u zlomenin typu 2), nebo otevřenou redukci a vnitřní fixaci s roubováním kostí(u zlomenin typu 3). Po operaci jsou pacienti bez hmotnosti po dobu šesti týdnů a poté mohou plně nést váhu. Lékaři obvykle provádějí opakované CT vyšetření deset týdnů po operaci, aby zajistili spojení místa zlomeniny před naložením během(8). Zlomeniny typu 3 trvají v průměru 4, 75 měsíce k vyřešení(18).,

přestože jsou studie omezené, obecné nálezy konzervativního versus operativního řízení zlomenin navikulárního stresu ukazují, že v konvenčně řízených případech je časový rámec pro návrat ke sportu přibližně 22-26 týdnů. Zatímco ti, kteří jsou léčeni chirurgicky, mají tendenci se vrátit do konkurence za 15-18 týdnů(2,14).