stratifikace rizika a rychlá intervence mohou zachránit životy.
Takeaways:
- GI krvácení zůstává velkým problémem, zejména u starších pacientů s více komorbiditami.
- řízení akutních krvácení GI v pohotovostním oddělení zahrnuje skóre stratifikace rizika pro stanovení možností včasného zásahu a léčby.
- Ošetřovatelská péče o akutní krvácení GI zahrnuje důkladné posouzení rizikových faktorů a vzdělávání, aby se zabránilo opětovnému krvácení.
Carolyn D., Meehan, PhD, RN a Catherine G. McKenna, MSN, RN
akutní krvácení z horního GI (UGIB) je významnou příčinou hospitalizace. (Viz UGIB Rychlá fakta.) Nedávné pokroky v péči zahrnují stratifikaci rizika, když pacient dorazí na pohotovostní oddělení (ED), aby pomohl předpovědět potřebu specifických intervencí, jako jsou transfúze, terapeutická endoskopie nebo chirurgický zákrok. Glasgow-Blatchford Skóre (GBS), stratifikace nástroj běžně používaný v EDs, je založen na dobře dokumentované rizikové faktory, je známo, vlivem hospitalizace a krvácení. (Viz GBS-nástroj pro stratifikaci rizik.,)
v tomto článku představujeme případovou studii, která využívá stratifikaci rizika pro včasnou intervenci akutního UGIB v ED.
Pan Sullivan přichází do ED
Mark Sullivan, 75letý učitel v důchodu, je přiveden do ED jeho rodinou. Hlásí bolest břicha a říká, že dnes ráno prošel tmavou kaštanovou stolicí a pak omdlel. Pan Sullivan má v anamnéze fibrilaci síní, srdeční selhání a degenerativní onemocnění kloubů., Jeho současné léky na předpis zahrnují hydrochlorothiazid 25 mg denně, lisinopril 5 mg denně, aspirin 81 mg denně a apixaban 5 mg dvakrát denně. Pan Sullivan popírá, kouření, zneužívání alkoholu, nebo předchozí epizody omdlévání nebo žaludeční krvácení, a on zprávy ibuprofen 400 mg každý den pro bolest kolena. Jeho aktuální životní funkce jsou teploty 98.8 F (37 ° C), srdeční frekvence (HR) 103 tepů za minutu (bpm), a nepravidelný, dechová frekvence 18 dechů za minutu a pravidelné, pulzní oxymetrie 91%, a krevní tlak 110/60 mmHg, když vleže, 98/60 mmHg při sezení.,
během fyzické zkoušky Erin, Zdravotní sestra ED, zaznamenává bledost, slabost a špatný kožní turgor. Okamžitě umístí pana Sullivana na srdeční monitor, vloží dvě linky 18g i.v., spustí kyslík nosní kanylou a odešle krevní práci pro kompletní krevní obraz (CBC), chemii v séru, typ a crossmatch, protrombinový čas a hladinu laktátu v séru. Poskytovatel objednává Žádný orální příjem pro pana Sullivana v rámci přípravy na potenciální postupy.
Najít zdroj
UGIB se vyskytuje nad vazu Treitz, která se nachází mezi tenkého střeva a dvanáctníku., Mezi možné příčiny patří žaludeční a duodenální vředy, ezofagitida, gastritida, varixy a malignity; příčiny vyvolané léky zahrnují nadužívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Sladění potenciální příčiny krvácení s příznaky pomáhá poskytovatelům určit zdroj, zlepšit péči a celkovou úmrtnost.
zpočátku může být zdroj krvácení nejasný a samotné vyšetření stolice není spolehlivým indikátorem. Pacienti vykazující hematemézu spolu s hematochezií mohou krvácet z horního GI traktu, jícnu, žaludku nebo proximálního dvanáctníku., Nicméně, když pacient nemá hemateméza, rozdíl mezi UGIB versus nižší GI krvácení, musí být stanovena rychle vyplněním důkladné historii, sběru laboratorních dat a pomocí stratifikaci rizika nástroj.
Řízení v ED
Mnoho pacientů, kteří dorazí v ED s významnými UGIB jsou starší; u pacientů starších než 75 mají zvýšené riziko úmrtí z UGIB, protože více komorbidit a polypragmazie., Důkladně zkontrolujte anamnézu pacienta a aktuální předpis a volně prodejné léky-zejména antikoagulancia, aspirin, protidestičková činidla a NSAID.
kardiopulmonální zdraví pacienta, cerebrovaskulární stavy a anamnéza krvácení z GI vám pomohou upřednostnit péči. Mějte na paměti, že více než polovina pacientů s anamnézou GASTROINTESTINÁLNÍHO krvácení jsou krvácení ze stejné léze a přítomnost jediného komorbidity zdvojnásobuje úmrtnost, která se může pohybovat od 6% do 10%.,
poskytovatelé mohou rozhodovat o resuscitaci tekutin na základě zjištění z fyzické zkoušky. Rozsah intravaskulární ztráty objemu můžete posoudit pečlivou kontrolou vitálních funkcí, sliznic a výstupu moči. Můžete předpokládat, že pacienti s HR větší než 100 bpm a pozitivní ortostatické změny v systolický krevní tlak (definována jako vrácení 20 mm hg nebo více, když pohybující se od ležení k sezení), mají významný objem kapaliny schodku nejméně o 15%., Suché ústní sliznice a snížení výkonu moči na méně než 30 mL za hodinu by vás měly upozornit na změny objemu intravaskulární tekutiny.
Počáteční léčba v ED zahrnuje umístění pacienta na srdeční monitor, použití kyslíkové terapie s kontinuální pulzní oxymetrie k udržení saturace nad 90%, a vkládání dva velké ráže. I. V. katetrů. Resuscitace tekutin pro aktivní krvácení GI zahrnuje laktovaný Ringerův nebo normální fyziologický roztok a okamžitý typ a crossmatch pro možnou transfuzi. Cílem je hemodynamicky stabilizovat pacienta.,
stanovení diagnózy
diagnostické laboratorní údaje zahrnují CBC, sérové chemie, protrombinový čas a laktát v séru. Všimněte si, že počáteční hemoglobin u pacientů s akutním UGIBEM může být falešně zvýšený. Po 24 hodinách se hemoglobin sníží, protože krev se zředí extravaskulární tekutinou vstupující do cévního prostoru a tekutinami podávanými během resuscitace. V závislosti na závažnosti krvácení Sledujte hemoglobin pacienta každé 2 až 8 hodin, jak je nařízeno.,
také monitorujte dusík močoviny v krvi (BUN) a poměr kreatininu, abyste pomohli určit umístění krvácení. Pacienti s UGIBEM budou mít zvýšený poměr BUN k kreatininu (>20:1) v důsledku zvýšené absorpce krevních bílkovin do střeva. Zvýšený laktát v séru může naznačovat snížený přísun kyslíku do tkání a může být užitečným prediktorem pro zvýšenou úmrtnost a potřebu včasného zásahu. Mezi další diagnostické nástroje patří výplach žaludku. (Viz získat jasnější obrázek.,)
Stratifikace rizika
Hodnocení akutní UGIB zahrnuje stratifikaci rizika identifikovat potřebu zásahu. GBS se používá v EDs k stratifikaci rizika a určení nejlepších možností léčby. Pacienti s nulovým GBS nemusí vyžadovat žádný zásah a mohou být potenciálně propuštěni z ED. Pacienti se skóre od jednoho do pěti jsou ohroženi a měli by být přijati do nemocnice k dalšímu hodnocení a řízení. Vysoce rizikoví pacienti se skóre šesti nebo více jsou přijati k okamžitému zásahu k zastavení krvácení.,
po endoskopii může tým GI provést další hodnocení rizik pomocí skóre Rockall. Tento nástroj hodnocení zahrnuje klinická kritéria spojená s GBS a endoskopické nálezy předpovědět riziko krvácení a smrti.
výběr léčby
po resuscitaci tekutin poskytovatel určí, zda je nutná transfúze. Nedávné studie naznačují transfuzi pacienta, v závislosti na jeho klinické prezentaci, k udržení hemoglobinu nad 7 nebo 8 g / dl. Pacienti přijatí s akutním UGIBEM jsou obvykle léčeni i. v., inhibitory protonové pumpy (PPI) (například pantoprazol 40 mg dvakrát denně) po dobu 72 hodin po endoskopii. Na základě rizikových faktorů pacienta se gastroenterolog rozhodne, zda bude pokračovat v léčbě PPI po propuštění.
endoskopická terapie pro vysoce rizikové krvácení zahrnuje vazokonstrikční injekce, tepelnou koagulaci a mechanické ořezávání. Časné endoskopie (do 24 hodin od přijetí) snižuje potřebu transfuze a snižuje délku pobytu v nemocnici u pacientů s vysokým rizikem na GBS., Všimněte si, že 80% až 85% pacientů s akutním UGIBEM dosáhne hemostázy bez zásahu.
výsledek pana Sullivana
Houska pana Sullivana je 24, 1 mmol / L se sérovým kreatininem 1, 1 mmol/L, což mu dává poměr BUN k kreatininu 21:8 a naznačuje akutní UGIB. Brát v úvahu Pana Sullivana vitálních funkcí a počáteční hemoglobinu 10 g/dL, Erin vypočítá jeho GBS být 12, umisťovat jej v high-rizikové kategorie vyžadující okamžitou endoskopie. Následně jeho poskytovatel diagnostikuje pana Sullivana krvácejícím peptickým vředem.
před Mr., Sullivan je vybitá, Erin ho učí, jak rozpoznat rané příznaky krvácení, a ona pověřuje ho, aby informovat svého poskytovatele, pokud mu zkušenosti bušení srdce, závratě, zadávení, nebo tmavá, dehtovitá stolice. Vzhledem k komorbiditám a antikoagulační terapii pana Sullivana multidisciplinární tým doporučuje, aby zůstal na omeprazolu 40 mg denně pro jeho peptické vředové onemocnění., Kromě usmíření léků v době vypouštění se doporučuje eliminovat NSAID alternativní léčbu bolesti (jako je fyzikální terapie síly, flexibility a rovnováhy; řízené snímky; biofeedback; a relaxační techniky). Follow-up návštěva doma je plánováno, aby zajistily, že Pan Sullivan dodržuje plán péče a poskytovat podporu a posoudit, k recidivě krvácení.
autoři pracují na West Chester University v West Chester v Pensylvánii. Carolyn D. Meehan je koordinátorem programu prelicensure a odborným asistentem ošetřovatelství. Kateřina G., McKenna je koordinátor laboratoře dovedností.
vybrané reference
Byerly JC. 68letý muž s jasně červenou zvracení. Jiří Nurs. 2012;38(4):357-9.
Desai J., Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. Gastrointestinální krvácení s novými perorálními antikoagulancii—Definování problémů a strategií řízení. Thromb Haemost. 2013;110(2):205-12.
El-Kersh K, Chaddha U, Sinha RS, Saad M, Guardiola J, Cavallazzi R. Prediktivní role vstupné úroveň laktátu u kriticky nemocných pacientů s akutním horní části gastrointestinálního krvácení. J Emerg Med. 2015;49(3):318-25.,
Girardin M, Bertolini D, Ditisheim s, et al. Použití Glasgow-Blatchford krvácení skóre snižuje dobu pobytu v nemocnici a náklady na pacienty s nízkým rizikem horní GI krvácení. Endosc Int Open. 2014;2(2): E74-9.
Mitra v, dřeň B, Nayer m. léčba akutního horního gastrointestinálního krvácení. Gastrointest Nurs. 2013;10(7):34-41.
Na HK, Jung HY, Seo DW, et al. Infuze erythromycinu před endoskopií pro akutní nevariceální krvácení do horní části gastrointestinálního traktu: pilotní randomizovaná kontrolovaná studie. Korejský J Stážista Med. 2017;32(6):1002-9.
van Rensburg C, Marais m., Léčba akutního krvácení žaludečních vředů. In: Chai J, ed. Peptické Vředové Onemocnění. 2011.