Poruchy fibulární šlachy jsou nedoceněný, protože boční hindfoot a kotníku bolest.1-7 Ve skutečnosti, studie různých poskytovatelů zdravotní péče, Dombek a kolegové zjistili, pouze 60 procent z fibulární šlachy zranění měl správnou diagnózu v počáteční návštěvu úřadu.1
mezi těmito poruchami mohou být slzy peroneální šlachy často chronicky oslabující pro aktivní jedince., Tyto šlachy fungují jako primární evertory nohy a poskytují dynamickou stabilizaci bočního kotníku.2,8 když se v šlachu vyvine slza, může dojít k chronickému otoku, bolesti a pocitu nestability kotníku.3,4,9-11 ačkoli mnohem méně pravděpodobné, deformita zadní nohy také údajně zapadá v průběhu času, pokud slabost peroneálních šlach nekontroluje.8 včasné rozpoznání je důležité, protože může zvýšit účinnost konzervativní léčby a zároveň potenciálně snížit prostoje z aktivity.,
Musíme jasně pochopit, etiologie za rozvoj fibulární šlachy slzy, ale výzkumníci věří, že výsledek z kombinace mechanické a anatomické faktory.1,8 Autoři dokumentují akutní laterální kotník podvrtnutí tak časté výstřelky, ale mají také popsány další potenciální mechanismy, včetně chronické kotník vazu laxnost a fibulární subluxace.1,3,4,12
když dojde k inverznímu stresu na noze, mohou se boční struktury měkkých tkání protáhnout, roztrhnout nebo prasknout v závislosti na tom, kolik síly noha zažívá., Pokud superior peroneal retinaculum se stává ohrožena, fibulární šlachy může sublux a opakovaně používejte proti posterolaterální hřeben lýtkové kosti, což vede k natržení šlachy.1,3,5,6,8-10,12 Slzy by také mohla potenciálně vyvinout z stenóza v retrofibular drážky z nízko položených svalů břicha, peroneus quartus, proliferační tendosynovitida nebo jiný prostor-zabírat hmoty, tedy kompresi a nošení šlachy proti zadní straně distální fibuly.,1,3-5,9,12 zejména, vědci se domnívají, fibulární brevis šlachy je více obyčejně zapojeny vzhledem k jeho kompromitující pozici mezi peroneus longus a distální fibula.5,10-13
Další anatomické varianty, které mohou přispět k fibulární šlachy slzy patří konvexní-lýtkové drážky, hypertrofické fibulární nádor, zadní boční lýtková kost, urychlovat nebo cavovarus typ nohy.1,4-7,10
skutečný výskyt slz peroneální šlachy je také neznámý, ale autoři si myslí, že je častější, než ve skutečnosti hlášeno.6,8,10,13 Sobal a jeho kolegové prokázali 11.,3 až 37 procent přítomnost úbytek stavů obránců nošení fibulární brevis šlachy v kadaverózních vzorků ve dvou studiích.11,13 Miura a spolupracovníci také hlášeny podobné 37,5 procenta přítomnost fibulární brevis šlachy rozdělení lézí v jejich vzorku 112 kadaverózních kotníky v Japonské populaci.10 bez ohledu na skutečný výskyt slz peroneální šlachy se vědci obecně shodují, že léčba by se měla zaměřit na symptomatickou lézi, která teoreticky vzniká méně často klinicky.,3,8
Základní Diagnostické Poznatky,
Na klinické zkoušky, něhu a otok podél průběhu fibulární šlachy (obvykle v retrofibular prostor) jsou nejvíce konzistentní nálezy při částečné natržení šlachy je zapojen.1,4-6,8 zejména ruční komprese retrofibulárního prostoru s odolností vůči aktivnímu dorsiflexi a everzi nohy může často vyvolat bolest.5 je třeba také posoudit potenciál subluxace šlach a nestability kotníku během klinického vyšetření., Zvažte rentgenové záření zpočátku, zvláště pokud máte podezření na OS peroneum nebo jinou přispívající kostní patologii.4,7
Při zobrazování pomocí magnetické rezonance (MRI) je zlatý standard pro vizualizaci šlachy a okolních měkkých tkání, opatrnost v interpretaci výsledků jako výzkumníci hlásili chudí přidružení mezi MRI a intraoperační nálezy.1,2,4,6-8
diagnostický ultrazvuk může být také vysoce citlivý a specifický při pozorování patologie šlach v závislosti na zkušenostech operátora a je užitečnou modalitou pro posouzení dynamické subluxace šlach.,2,4,12
Klíče Konzervativní Léčba Fibulární Šlachy Slzy,
Původní konzervativní léčba se zaměřuje na snížení zánětu a zároveň poskytuje podporu šlachy, aby mohli léčit. K tomu dochází prostřednictvím metody cena (ochrana, odpočinek, led, komprese a nadmořská výška) spolu s protizánětlivými léky.4,7,12 zvážit ochranu ve formě ortéz s nebo bez bočního klínu, Kotník ztužení, nebo botu nebo obsazení v závislosti na závažnosti příznaků., Zatímco formální fyzikální terapie je základem rehabilitačního procesu, tenosynovitida se musí uklidnit před zahájením léčby, aby se snížilo riziko vzplanutí a zhoršení stavu.4
náš počáteční přístup k izolované peroneální patologii je prostřednictvím pečlivého klinického vyšetření a progresivního léčebného algoritmu. Případech může být v rozsahu od mírné příznaky, které mohou těžit z nesteroidní protizánětlivé léky, ortéz a podpůrná obuv pro závažné příznaky, které mohou vyžadovat pod kolenem walking boot a ústní steroidy., Ve druhém stavu je naší prioritou umístit pacienta na 16denní zúžený průběh prednison, který se zužuje 5 mg ze 40 mg každé dva dny. Pacient se pak vrátí po dvou až třech týdnech. V tomto okamžiku může začít fyzikální terapie, pokud se zánět dostatečně uklidní. Pokud pacient nosil botu, může terapeutický tým také pomoci při postupném přechodu pacienta zpět do podpůrné boty s nebo bez šněrovací kotníkové ortézy.,
zachovávaly zdrženlivost při předepisování tradiční fyzikální terapie jako posílení a propriocepce cvičení často způsobují opakované vzplanutí příznaků. Naše současná terapie protokol zahrnuje ultrazvuk šlachy oblasti následuje nástroje-asistované měkkých tkání mobilizace (IASTM) techniky, jako je Graston® Technika (Graston Technika) a Astym® (Astym)., Tyto techniky jsou často užitečné pro chronické tendinopatie, protože jsou navrženy tak, aby produkovaly kontrolovanou lokalizovanou zánětlivou odpověď, stimulovaly proliferaci fibroblastů a zlepšily mobilizaci snížením tkáně jizvy.14-16 obecně plánujeme terapeutické sezení s ultrazvukovou léčbou i technikami iastm dvakrát týdně po dobu tří nebo čtyř týdnů., Pro ty jednotlivce, kteří nereagují na tento protokol, MRI (pokud jste tak již neučinili získat jeden), může být rozumné posuzovat kvalitu šlach a podívejte se na jakékoli jiné příčiny, které mohou přispívat k přetrvávání příznaků.
injekce steroidů uvnitř pláště: mohou mít vliv na rezistentní peroneální slzy?
V odolném pouzdře z fibulární šlachy bolest, podélné slzy peroneus brevis, a to buď izolovaně nebo v kombinaci s peroneus longus šlachy, jsou velmi časté nálezy na MRI., Šlachy stále zůstávají funkční v této orientaci, ale související zánět okolních tkání často ztěžuje pokračující používání šlach. V tomto scénáři jsme zjistili, že injekce steroidů uvnitř pláště jsou užitečnou doplňkovou léčebnou modalitou.
upřednostňujeme tyto injekce s fluoroskopickým vedením, abychom se ujistili, že léky skutečně dodáváme do oblasti patologie. Naše obvyklá směs je 1 mL 0,5% bupivakainu, 1 mL 4 mg/mL dexamethasonu fosforečnanu sodného a 1 mL fluoroskopického barviva., Injekce léků do pláště šlachy má často tendenci vést k proximální extravazaci, i když člověk směřuje jehlu a tlačí distálně. Chcete-li tomu čelit, je obecně snazší začít distálně a pracovat proximálně.
Chcete-li začít, určete distální průběh šlachy peroneus brevis tím, že máte pacienta dorsiflex a evert nohu. Šlachové úpony na základně pátého metatarzu je obecně více hřbetní na nohy, než by se obvykle myslí., Po stanovení průběhu pokračujte v injekci jehly proximálně k vložení a pociťte různé vrstvy tkáně při postupu jehly. Jakmile je jehla v plášti, dodejte část léku do oblasti s fluoroskopickou vizualizací. Barvivo by mělo zůstat v plášti. Po potvrzení umístění pokračujte v podávání léků a ujistěte se, že pokrývá oblast patologie. Často to vyžaduje, aby barvivo postupovalo kolem bočního malleolu kotníku., Pokud tomu tak není, jak se někdy může stát u stenózní tenosynovitidy, může být nutné zvolit další injekční body podél pláště šlachy.
Dva až čtyři injekce v odstupu několika týdnů jsou často zapotřebí dostat prostor, aby se zcela uklidnila, ale pacient by měl vidět znatelné zlepšení s každou z nich. Fyzikální terapie pak může pokračovat, aby pomohla při postupu zpět k aktivitě.,
Když Pacienti Potřebují Operaci Lýtkového Slzy,
Pokud symptomy pacienta prokázat, rezistentní na konzervativní opatření, chirurgický zákrok může být vhodné obnovit určité míry funkčnosti a stability na hindfoot a kotník. To se může pohybovat od jednoduchého debridementu s přímou opravou degenerativní šlachy až po komplexní rekonstrukci a je často založeno na životaschopnosti šlach a stupni základních příčinných faktorů.,
Krause a Brodsky a Redfern a Myerson mají všechny vyvinuté algoritmy založené na intraoperačních zjištěních, které pomáhají při chirurgickém rozhodovacím procesu.6,8 několik studií naznačilo, že chirurgický zákrok je často vyžadován, když se jedná o podélnou roztržku šlachy.2,6
naše konzervativní protokoly se v naší praxi ukázaly jako poměrně účinné, což výrazně snižuje počet jedinců, kteří v konečném důsledku vyžadují operaci. Je pravda, že některým pacientům se daří lépe než jiným., Podle našich zkušeností, ty, jejichž primární sport zahrnuje běh obecně nemají tolik úspěšné dlouhodobé výsledky konzervativní řízení jako vracející se do jiné formy fyzické aktivity.
Na závěr
vždy buďte podezřelí z peroneální tendinopatie za přítomnosti laterální bolesti zad a kotníku. Náš progresivní léčebný protokol zahrnuje poskytování ochrany a podpory šlach, protizánětlivé modality včetně potenciálních injekcí steroidů uvnitř pláště a rozvoj fyzikální terapie., S správné využití výše zmíněné konzervativní způsoby, můžeme zvýšit schopnost pacienta vrátit se k normální fyzické aktivity poměrně rychle a potenciálně vyhnout nutnosti operace.
Dr. Pentek je pedikér sportovní medicíny ve Virginia Mason Medical Center v Seattlu.
Dr. Reeves je ošetřující lékař na Virginia Mason Podiatric Sports Medicine Fellowship v Virginia Mason Medical Center v Seattlu. Je také docentem na Kalifornské vysoké škole podiatrické medicíny na univerzitě Samuela Merritta., Je členem Americké akademie podiatrické sportovní medicíny.
Dr. Heit je Fellowship ředitel sportovní medicíny Fellowship v Virginia Mason Medical Center v Seattlu.
- Dombek MF, Lamm BM, Saltrick k, Mendicino RW, Catanzariti AR. Peroneální šlachy slzy: retrospektivní recenze. J Noha Kotník Surg. 2003; 42 (5):250-8.
- Grasset W, Mercier N, Chaussard C, Carpentier E, Aldridge S, Saragaglia D. chirurgická léčba fibulární tendinopatie (kromě subluxace): řada 17 pacientů. Jaroslav Šilhavý, 2012; 51(1): 13-9.,
- Demetracopoulos CA, Vineyard JC, KIESAU CD, Nunley JA 2nd. Dlouhodobé výsledky debridementu a primární opravy slz peroneální šlachy. Noha Kotník Int. 2014; 35(3):252-7.
- Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Poruchy šlachy nohy a kotníku, část 1: poruchy peroneální šlachy. Am J Sportovní Med. 2009; 37(3):614-25.
- Tzoanos G, Manidakis N, Tsavalas N, Katonis P. neoperační léčba syndromu peroneálního Splitu: kazuistika. Acta Orthop Belg. 2012; 78(6):804-7.
- Krause JO, Brodsky JW., Peroneus brevis šlachy slzy: patofyziologie, chirurgická rekonstrukce, a klinické výsledky. Noha Kotník Int. 1998; 19(5):271-9.
- Stockton KG, Brodsky JW. Peroneus longus slzy spojené s patologií OS peroneum. Noha Kotník Int. 2014; 35(4):346-52.
- Redfern D, Myerson m. řízení souběžných slz šlach peroneus longus a brevis. Noha Kotník Int. 2004; 25(10):695-707.
- Wapner KL, Taras JS, Lin SS, Chao W., Postupná rekonstrukce chronické ruptury obou peroneálních šlach pomocí hunter rod a flexor hallucis longus tendon transfer: dlouhodobá následná studie. Noha Kotník Int. 2006; 27(8):591-7.
- Miura K, Ishibashi Y, Tsuda E, Kusumi T, Toh. S. Rozdělení lézí peroneus brevis šlachy v japonské populace: anatomické a histologické studie 112 kadaverózních kotníky. J Orthop Sci. 2004; 9(3):291-5.
- Sobel m, Bohne WH, Levy ME. Podélné opotřebení šlachy peroneus brevis ve fibulární drážce: anatomická studie. Noha Kotník. 1990; 11(3):124-8.,
- Chauhan B, Panchal P, Szabo E, Wilkins T. Split peroneus brevis šlacha: neobvyklá příčina bolesti kotníku a nestability. J Am Deska Fam Med. 2014; 27(2):297-302.
- Sobel M, DiCarlo EF, Bohne WH, Collins L. Podélné štěpení peroneus brevis kabelu: anatomické a histologické studie z kadaverózního materiálu. Noha Kotník. 1991; 12(3):165-70.
- McCormack JR, Underwood FB, Slaven EJ, Cappaert TA. Excentrické cvičení versus excentrická cvičení a měkké tkáně léčba (Astym) v řízení inzerční tendinopatie Achillovy: randomizované kontrolované studii., Sportovní Zdraví. 2016; 8(3):230-237.
- Laudner k, Compton BD, McLoda TA, Walters CM. Akutní účinky nástroje napomáhaly mobilizaci měkkých tkání pro zlepšení zadního rozsahu pohybu ramen u vysokoškolských hráčů baseballu. Int J Sportovní Phys Ther. 2014; 9(1):1-7.
- Gehlsen GM, Ganion LR, Helfst RH. Fibroblastové reakce na změnu mobilizačního tlaku měkkých tkání. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31(4):531-535.