Inspirován ABIM Nadace Výběru Moudře® kampaň, „Věci, které děláme pro to Žádný Důvod“ (TWDFNR) seriál recenze praktiky, které se staly společné části nemocniční péče, ale může poskytnout malou hodnotu pro naše pacienty. Postupy přezkoumány v TWDFNR série nepředstavují „černé a bílé“ závěry nebo klinické praxe standardy, ale jsou určeny jako výchozí místo pro výzkum a aktivní diskuse mezi hospitalists a pacientů. Zveme vás, abyste byli součástí této diskuse., https://www.choosingwisely.org/
67-rok-starý muž je přijat do telemetrie oddělení pro akutní infarkt myokardu a léčeni perkutánní koronární intervenci. V současné době je ve třetí den antibiotik pro infekci měkkých tkání dolních končetin rezistentní na meticilin Staphylococcus aureus (MRSA), která se hojí bez drenážní rány. Je umístěn na kontaktních opatřeních na základě pokynů pro institucionální kontrolu infekcí., Hospitalist zaslechne členové týmu komentuje museli si šaty vidět tento pacient každý den a diví se nahlas, zda péče je ovlivněna použití kontaktních opatření.
POZADÍ
Obraťte opatření (CP) u pacientů s meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) a vankomycin-rezistentní Enterococcus (VRE) infekce jsou běžné v několika nemocnicích. CP představují významnou zátěž pro zdravotnické systémy, s odhadem 20% -25% hospitalizovaných pacientů na CP pro MRSA nebo VRE sám.,1 CP jsou stále častější se státními zákony a Veterans Affairs (VA) nemocniční systém vyžadující aktivní kultury dohledu (ASC) a následné CP, když jsou asc pozitivní.2
PROČ SI MYSLET, KONTAKTOVAT OPATŘENÍ JSOU UŽITEČNÉ PRO MRSA A VRE
Zastánci zdůrazňují užitečnost CP v prevenci šíření infekce, ovládání ohniska, a na ochranu zdravotnických pracovníků z některých přenosných chorob., Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) doporučila CP poté, co předchozí studie prokázaly svou účinnost během ohnisek přenosných infekcí.3 CP byly zahrnuty do svazků vedle intervencí, jako je zlepšení hygieny rukou, koupání chlorhexidin glukonátu (CHG) a ASC s cílenou nebo univerzální dekolonizací.2 balíček VA MRSA například prokázal snížení MRSA související se zdravotní péčí na JIP o 62% po provedení., The Society for Healthcare Epidemiology of America Research Network (SHEA) a Infekčních Chorob Society of America (IDSA) doporučujeme CP pro MRSA-infikované i kolonizované pacienty v akutní péči nastavení pro ovládání ohniska.4,5 CDC má také široké doporučení podporující CP pro všechny pacienty infikované a dříve identifikován jako kolonizovaný s cílovou multirezistentních organismů (MDROs), bez určení, které jsou považovány za „cíle.,“6
PROČ KONTAKTOVAT OPATŘENÍ nemusí BÝT UŽITEČNÉ PRO MRSA A VRE
i Přes aktuální pokyny, cluster-randomizované studie neukázaly přínos podání CP přes obvyklou péči pro prevenci získání MRSA nebo VRE v nemocnici. Jedna studie neprokázala žádnou změnu v akvizici MRSA a VRE s širokým screeningem a následným CP.7 Další studie hodnotila politiku univerzálních šatů a rukavic v prostředí JIP a zjistila snížení akvizice MRSA, ale žádné snížení akvizice VRE.,8 třetí studie zkoumala hygieny rukou a denní CHG koupání a poznamenal, snížení přenosu MRSA, kde CP pro stíněné kolonizovaných pacientů nemělo žádný vliv na přenos MRSA nebo VRE.9
kromě toho, prospektivní studie na velké akademické centrum v průběhu dvou šestiměsíčních intervalech využit univerzální rukavic s vyhlazující přísada-impregnované rukavice ve srovnání s CP a zjistili, žádný rozdíl v MDRO akvizice. Univerzální gloving byl spojen s vyšší mírou hygieny rukou než CP.,10 Další nedávné retrospektivní observační studie porovnávala univerzální kontaktovat opatření (UCP), v Ika do historických devítileté základní a současně do jiných nonuniversal CP Ika. Během období UCP nedošlo k významnému poklesu MDROs ve srovnání s výchozí hodnotou nebo s jednotkami jiných než UCP.11další zájem a kontrola CP vedly k nedávno publikované metaanalýze 14 studií, ve kterých byly CP odstraněny. Míra přenosu MRSA, VRE nebo jiných studovaných MDROs nebyla ovlivněna přerušením.,12 jedna ze studií zahrnovala dvě Velká akademická zdravotní střediska a vyhodnotila dopad přerušení CP Pro endemickou MRSA a VRE. Přiložený zásah zahrnoval vysazení CP pro všechny nosiče MRSA a VRE, s výjimkou pacientů s vypouštěním ran, udržování vysoké hygieny rukou sazby, a CHG koupele pro téměř všechny pacienty. Tam byl žádný významný nárůst v přenosu, a zásah zachránil zdravotní systém odhadovaný $643,776 a 45,277 hodin ročně v oblasti zdravotní péče pracovník čas dříve strávený na nasazení a sejmutí osobní ochranné vybavení.,13 Další velké fakultní nemocnici publikované časové řady, přístup ze sedmi zásahy ke snížení infekce spojené se zdravotní péčí, a poznamenal, žádné zvýšení MRSA nebo VRE převodovka, když CP byly přerušeny, když v kombinaci s jinými horizontální zábrany.14 Výsledky byly podobné u vysoce rizikové populace pacientů s hematologických malignit a transplantace krvetvorných kmenových buněk, kde oba dozoru a CP pro VRE byly přerušeny a neměl dopad na ceny VRE bakteriémie.,15
proč mohou být kontaktní opatření škodlivá
více studií zkoumalo škodlivé účinky CP, včetně komplexního systematického přehledu literatury o různých nepříznivých výsledcích spojených s CP.16 CP snížit množství času, který pracovníci ve zdravotnictví (HCW) tráví s pacienty,17 vytvořit zpoždění v přijetí a propuštění,18 zvýšení symptomů úzkosti a deprese u pacientů,19,20 a snížení spokojenosti pacientů s péčí.,21,22 V studie provedená v Cleveland Clinic, Nemocnice, lékař, komunikace, vstřícnost personálu, pacientů vnímání čistoty, a jejich ochota doporučit nemocnice na nemocnice Spotřebitelské Hodnocení Poskytovatelů Zdravotní péče a Systémů průzkumu byly nižší v každé kategorii pro pacienty na CP když ve srovnání s pacienty není na CP.U 22 pacientů, kteří jsou na CP, je šestkrát vyšší pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků v nemocnici, včetně pádů a tlakových vředů.,23 nedávná studie z velkého akademického zdravotnického centra prokázala, že neinfekční nežádoucí účinky byly sníženy o 72% po přerušení CP pro MRSA a VRE. Tyto události zahrnovaly pooperační respirační selhání, krvácení nebo hematom, trombózu, dehiscenci rány, tlakové vředy a pády nebo trauma.24
byly také studovány finanční náklady na zbytečné CP., Nedávná retrospektivní studie vyšetřující velké skupiny pacientů v CP pro MRSA prokázáno, že při srovnání s nonisolated pacientů, těch, na MRSA CP 30% nárůst délky pobytu a 43% zvýšení nákladů na péči. Pacienti v izolaci MRSA byly o 4,4% více než pravděpodobné, nonisolated jednotlivce, jež má být převzata do 30 dnů po propuštění, které nesouvisejí s MRSA.25 Tyto údaje přispívají k rostoucí důkazy o tom, že svědomitý, pacient-střed přístup k CP je raději příliš široké politiky, které ohrozit bezpečnost pacienta.,
PŘI KONTAKTU OPATŘENÍ BY měla BÝT POUŽITA PRO MRSA A VRE
Obraťte se opatření pro MRSA a VRE by měly být použity k přerušení vysílání během nekontrolované propuknutí, a u pacientů s otevřenými ranami, neohraničená sekrety, nebo inkontinentní průjem.
kromě toho existují i jiné běžně se vyskytující organismy, u nichž by měl CP pokračovat. CP by měla být použita pro aktivní infekci Clostridium difficile, aby se zabránilo přenosu., Vzhledem k nedostatku údajů o prevenci nových a vysoce rezistentních organismů a složitosti při léčbě těchto Mdro je v těchto případech rozumné zahájit CP.26 Příklady zahrnují aktivní infekce s multirezistence, včetně karbapenem-rezistentních Enterobakterií, vysoce rezistentní Pseudomonas aeruginosa, a další rozvíjející se MDROs, jako jsou vankomycin-rezistentní nebo neurčitou S. aureus (VRSA nebo VISA) a Candida auris.27 Omezení CP na případy, kdy existují jasné důkazy na podporu, zajistí bezpečnost pacientů a omezí škody spojené s CP.,
co byste měli dělat místo toho
horizontální prevence má za cíl snížit zátěž všech mikroorganismů. To zahrnuje techniky, jako je hygiena rukou, antimikrobiální správcovství, CHG koupání, a metody čištění životního prostředí ke snížení kolonizace všech Mdro v nemocničních místnostech. Ve srovnání se strategiemi vertikální prevence, které používají aktivní testování dohledu pro kolonizaci a CP, jsou horizontální intervence nejúčinnějším prostředkem ke snížení přenosu Mdro.,28 nejjednodušší a nejlépe studovanou metodou pro snížení přenosu všech organismů v nemocnici zůstává hygiena rukou.29 vysoká míra institucionální hygieny rukou nejméně 90% je rozhodující pro úspěch jakékoli iniciativy, která se snaží eliminovat CP.
CHG koupání byl rovněž zkoumán na více pacienta nastavení pro snížení MRSA a VRE akvizice, související s katétrem, infekce močových cest, a central line-přidružené bakteriální infekce.30 kromě toho bylo denní koupání CHG v nemocnici spojeno se sníženým C., difficile infekce, a lázně byly dobře snášeny pacienty.31
BAMBUCKÉ nedávno vydala doporučení pro načasování vysazení CP u pacientů s MDROs a zdůraznil, že nemocnice systémů musí brát individuální přístup k ukončení CP, který bere v úvahu místní prevalence, rizika a zdroje.32 rozhodnutí nepokládat pacienta na CP je jednou stranou této vysoce hodnotné mince. Druhá strana ví, kdy je vhodné ukončit CP.,
doporučení
- přestaňte používat CP pro MRSA a VRE v nemocnicích s nízkou endemickou mírou a vysokou hygienou rukou.
- zlepšit horizontální prevenci tím, že podporuje hygienu rukou, antimikrobiální správcovství a zvažuje CHG koupání pro všechny pacienty.
- vytvořit systematický přístup k přerušení CP a porovnat přenos MRSA a VRE sazeb prostřednictvím mikrobiologického dozoru před a po vysazení.
závěr
kontaktní opatření pro MRSA a VRE jsou dalším příkladem „věci, které děláme bez důvodu“., U většiny pacientů s MRSA a VRE nebylo prokázáno, že CP účinně snižuje přenos. Kromě toho jsou CP drahé a spojené se zvýšeným výskytem nežádoucích účinků u pacientů. Hospitalists může vést úsilí k zajištění optimální hygieny rukou a práce s místní infekce kontrolní týmy přehodnotit užitečnost CP pro pacienty s MRSA a VRE.
myslíte si, že se jedná o praxi s nízkou hodnotou? Je to opravdu “ věc, kterou děláme bez důvodu?“Podělte se o to, co děláte ve své praxi, a zapojte se do konverzace online tím, že ji retweetujete na Twitteru (#TWDFNR) a Líbí se vám na Facebook., Zveme vás, abyste navrhli nápady na další témata „věci, které děláme bez důvodu“ e-mailem .
zveřejnění
neexistují žádné střety zájmů pro žádné autory, finanční nebo jiné.