Tracheostomie v COVID-19: Mnoho příležitostí, omezené důkazy,
Andrew DeMaio, M. D. a David Feller-Kopman, M. D.
začněme s případem – jeden, který jsme bohužel viděli až příliš často v průběhu několika posledních měsíců.
61letý muž s ESRD na hemodialýze a předchozí plicní embolie byl přijat na JIP pro ARDS kvůli COVID-19. Byl intubován a mechanicky větrán s počátečním poměrem P / F 110., Vyžadoval proningovou a neuromuskulární blokádu, i když se jeho výměna plynu v posledních několika dnech zlepšila. Vyžaduje mírnou podporu ventilátoru s FiO2 50% a PEEP 12 cmH2O. je na infuzi heparinu a žádné vazopresory. Je 12. den mechanického větrání a intensivist konzultuje váš tým ohledně rizik a přínosů tracheostomie. Co doporučujete?
Pozadí
v Průběhu posledních několika měsíců, nemocnicích po celém světě zaznamenali nebývalý počet pacientů s respiračním selháním v důsledku COVID-19., Současné studie naznačují, že 10-15% pacientů hospitalizovaných s COVID-19 vyžaduje invazivní mechanickou ventilaci (1-3), často po delší dobu. Ve skutečnosti nedávná zpráva z New Yorku poznamenala, že významná část pacientů vyžadovala mechanickou ventilaci déle než 21 dní (4).
Před pandemie, pacientů obecně považována za pro tracheostomii po nejméně 10 dnech mechanické ventilace (5), i když COVID-19 zavádí několik komplikujících faktorů., Konkrétně by mohla dřívější tracheostomie uvolnit zdroje v době, kdy je kapacita JIP již natažena na pokraj? Nebo by riziko virového přenosu zpoždění tracheostomie, dokud pacienti jsou pravděpodobně méně infekční, a předpokládat zvýšené riziko komplikací z dlouhodobého trans-intubace laryngeální?,
Pojďme se rychle podívat na každé straně příběh…
Pro tracheostomii
Několik výhody tracheostomie jsou dobře zavedené v intenzivní péči, včetně možnosti snížení sedace (6), zlepšit sekreci odbavení a podpořit časné mobility (7). Další potenciální výhody tracheostomie jsou kontroverznější. Například několik studií naznačuje snížený výskyt pneumonie spojené s ventilátorem (8) a trvání mechanické ventilace (9), zatímco jiné tyto výsledky odporují., Navíc jedna studie dokonce navrhla přínos úmrtnosti na časnou tracheostomii (10), i když to nebylo replikováno v následné studii TracMan (11). Nicméně značné množství důkazů zdůrazňuje potenciální výhody tracheostomie.
kromě výhody v obecné populace kriticky nemocných, tracheostomie může vzniknout kumulativní přínos ve specializovaných populací, včetně těch, s poraněním mozku a multi-systém trauma vzhledem k jejich pravděpodobnosti, které vyžadují prodlouženou mechanickou ventilaci (12)., Mohli by pacienti s COVID-19 získat podobné výhody kvůli vysokému výskytu prodlouženého respiračního selhání, vysokým požadavkům na sedaci a prodlouženým delirium / neuro-kognitivním důsledkům?
mnoho institucí doporučilo konzervativní extubační strategii kvůli vysoké míře reintubace a souvisejícímu riziku šíření viru. To může dále zdůraznit omezený soubor zdrojů intenzivní péče, včetně mechanických ventilátorů a sedativních léků. V tomto prostředí má výkon tracheostomie u vhodných kandidátů potenciál uvolnit zdroje napříč zdravotnickým systémem., To může nebo nemusí hrát roli v rozhodnutí na základě místních faktorů.
Proti tracheostomie
za Prvé a především, výkon tracheostomie staví zdravotnických pracovníků v riziku SARS-CoV-2 infekce, protože tracheostomie je aerosol vytvářející postup. Ve skutečnosti, systematický přehled hodnocení infekce mezi zdravotnickými pracovníky během „původní“ SARS-CoV epidemie, tracheostomie zvýšené riziko virového přenosu s kurzem poměr 4.2, druhý pouze v rozsahu, k endotracheální intubaci (odds ratio 6.6) (13)., I v případě, že postup se provádí plynule pomocí vhodné osobní ochranné prostředky (OOP) určité riziko zůstává, jak znečištění často dochází při snímání OOP (14).
tracheostomie navíc pravděpodobně prospívá pouze těm, kteří přežijí kritické onemocnění. Je obtížné předpovědět, kteří pacienti s COVID-19 souborům respirační selhání bude vyžadovat delší (>14-21 dní) mechanické větrání. Pokyny proto doporučily oddálit tracheostomii, dokud se pacient klinicky nezlepší (15).,
nakonec je tracheostomie spojena s několika potenciálními komplikacemi (16). Zejména krvácení související s tímto postupem může být zvětšeno u populace s koagulopatií vyvolanou COVID-19 (17). Navíc mnoho pacientů dostává antikoagulaci pro různé indikace, včetně žilní tromboembolie (jako u našeho pacienta) nebo mimotělní membránové oxygenace (ECMO). Komplikace související s tracheostomií mohou být u těchto populací zvýšeny (18, 19).,
Umístění a techniky,
Tracheostomie může být provedena buď pomocí otevřené chirurgické (ST) nebo perkutánní dilational (PDT) techniky. Důkazy o definitivní podpoře jednoho typu nad druhým chybí a před pandemií vykazovaly podobný výskyt celkových komplikací mezi ST a PDT (20). Dále bylo navrženo několik nových úprav otevřené (21) a perkutánní (22, 23) tracheostomie ke snížení virové aerosolize a zlepšení bezpečnosti. Místní odbornost by měla určit, který přístup se používá.,
pokud to zdroje dovolí, tracheostomie by měla být prováděna u lůžka v podtlakové místnosti na JIP. Alternativně lze ST provádět v operační místnosti (s doprovodným rizikem expozice souvisejícím s transportem pacienta).
Omezení počtu lidí v místnosti, a lepší OOP (napájené respirátory čistící vzduch (PAPR)) se doporučuje, pokud je k dispozici (24). Zdá se, že OOP funguje – několik skupin oznámilo své zkušenosti s tracheostomií COVID-19 bez jakéhokoli hlášeného přenosu zdravotnickým pracovníkům (22, 25).,
Rozlišení
Jak tohoto pacienta byl čekal, že vyžadovat další mechanické větrání, podstoupil PDT v negativní tlak intenzivní péče místnosti bez komplikací. Antikoagulace se konala peri-procedurálně, protože jeho tromboembolická událost byla vzdálená. Poté se jeho sedativní požadavek snížil a jeho encefalopatie se postupně zlepšovala. Byl převezen do LTACH pro osvobození a rehabilitaci ventilátoru.,
komentář
je pravda, že se jedná o poměrně jednoduchý případ, ale je užitečné zdůraznit příslušné rozhodovací body. Zatímco někteří mohou raději čekat déle, než umožní snížení virového zatížení, načasování se zdá být vhodné a je v souladu s postupy před COVID-19.
V době, kdy tento post, několik skupin vydali prohlášení nebo pokyny vztahující se k tracheostomii v COVID-19 včetně mezinárodní expertní panel (15), HRUDNÍK / AABIP / AIPPD (24), a Americká Akademie otolaryngologie a Chirurgie Hlavy a Krku (26), mezi ostatními., Máte-li minutu, prosím, podívejte se na formální doporučení k pokrytí bodů, na které jsme se možná nedotkli.