Stroke Spotlight: subarachnoidální krvácení a cerebrální vazospasmus

subarachnoidní krvácení (SAH) je závažný podtyp mrtvice spojený s významnou morbiditou a úmrtností. U 85% lidí, kteří zažívají nontraumatický SAH, je příčinou prasklá intrakraniální aneuryzma. Cerebrální vazospasmus je zúžení intrakraniálních tepen, což může vést k hypoperfuzi, zpožděným ischemickým deficitům a mrtvici. Vasospasmus je i nadále hlavní komplikací SAH a zdrojem morbidity v důsledku špatně pochopených mechanismů a omezených možností léčby., Přežití po aneuryzmatického subarachnoidální krvácení (aSAH) se zvýšil v posledních několika desetiletích, především z důvodu včasného aneurysma opravy, vazospasmus-prevence, léčby a pokroky v diagnostických a léčebných strategií. Přeživší však mají obvykle kognitivní poškození, které ovlivňuje jejich kvalitu života a funkční kapacitu.

Aneuryzmatického Subarachnoidální Krvácení

Epidemiologie

Aneuryzmatického subarachnoidální zdvih (aSAH) je spojena s vysokou mírou úmrtnosti, nemocnosti a nemocí zatížení na zdravotní péči.,1 představuje 5% mrtvic, aSAH má nejvyšší výskyt během 6.a 7. desetiletí života. Ve velké prospektivní registru, incidence u žen byla o 60% větší než u mužů (poměr: 1.6, 95% CI: 1.3-2).2 intrakraniální sakrální aneuryzmy jsou poměrně časté, vyskytující se u 1% až 2% populace.3 velká observační studie v Evropě a Číně vykázala 28denní úmrtnost případů ve výši 42%.4 riziko trvalého postižení je vysoké, se zdravotním postižením a závislostí se vyskytuje u téměř 50% přeživších., Výsledky korelují s úrovní vědomí osoby při prezentaci, věku, distribuci krve na obrazech a přítomnosti vazospasmu nebo kardiopulmonálních komplikací. Včasná agresivní léčba a optimální lékařská a chirurgická léčba komplikací v zkušených centrech je rozhodující pro zlepšení výsledků.5

Klinické Prezentaci

klasické počáteční příznak s aSAH je silné zahřmění bolest hlavy, která je maximální na začátku a nepodobný předchozí bolesti hlavy, ale může být označena varováním „sentinel bolest hlavy“ až u 40% jedinců s aSAH.,6 přidružené faktory zahrnují fyzický nebo psychologický stres; nicméně, aSAH se vyskytuje častěji během aktivit každodenního života s vyšším výskytem během denních rutin, které zahrnují manévr Valsalva(např.7 studie ukázala, že 50% aSAH se vyskytlo během spánku nebo odpočinku, ale 19% se vyskytlo během nebo do 2 hodin po středně těžkém cvičení (poměr kurzů : 2.7, 95% CI: 1.6-4.6).8 Mezi další příznaky patří nevolnost a/nebo zvracení, fotofobie a fokální neurologické deficity., Těžce postižené osoby mohou mít hluboký kóma a stupeň encefalopatie při prezentaci je hlavním determinantem prognózy.9

diagnóza

nástroje pro diagnostiku aSAH zahrnují MR angiografii (MRA), CT angiografii (CTA) a digitální odčítání angiografie (DSA). NONCONTRAST Head CT head má citlivost blížící se 100%, která klesá s časem a je přibližně 98% po 6 hodinách, pokud je vyšetření hodnoceno zkušeným lékařem.10 historicky, pokud jsou výsledky CT hlavy negativní, byla provedena bederní punkce, která vyloučila SAH v nouzovém nastavení., Metaanalýza 7 studií 813 jedinců s normální neurologické vyšetření, zjištění, zahřmění bolesti hlavy, normální CT hlavy, a negativní výsledky z mozkomíšního moku (CSF) analýza nalezeny žádné případy SAH v nejméně 3 měsíců.11.

Opožděná Mozková Ischemie a Cerebrální Angiospasmus

Opožděná mozková ischemie (DCI), je následné zhoršení, které se vyskytuje po aSAH a je multifaktoriální ve etiologie, včetně kombinovaných účinků mozkových a cévních křečí, trombózy, kortikální šíření depolarizace, a mozková autoregulace selhání.,12,13 Ačkoli mozkové vasospasmu a DCI, mohou komplikovat traumatické SAH nebo prasklé cévní malformace, nejčastější výskyt je ve spojení s aSAH.14

Patofyziologie a Biomarkery

Spolu s poruchou cerebrální autoregulace, vazospasmus přispívá ke snížení průtoku krve mozkem a opožděné ischemie, že obvykle dochází 4 až 14 dní po aSAH, s vrcholem incidence mezi 6 a 10 dny., Angiografický vazospazmus se vyskytuje u přibližně 60% až 70% lidí, kteří zažívají aSAH, a ačkoli pouze 40% těchto lidí vyvine klinické příznaky, až 20% zemře nebo bude mít závažné deficity.15

nedávný výzkum zahrnuje různé patogenní mechanismy včetně zánětlivých cest, střídání koncentrací kovových iontů CSF, hladin cholesterolu a aktivity syntázy oxidu dusnatého (NOS)., Red blood cell lysis v subarachnoidální prostory uvolňuje hemoglobin, který způsobuje imunitní reakci vyvolané zánětlivé buňky, včetně neutrofilů a makrofágů, které se do subarachnoidálního prostoru. Během 2 až 4 dnů to způsobuje uvolňování endotelinu a volných radikálů kyslíku, které také hraje roli při zánětu a mozkové vazokonstrikci.16

i když tepenného zúžení byl považován za hlavní mechanismus DCI, léčby k obnovení luminální průchodnosti sami nemají za následek zlepšení klinických výsledků a ve studii, 27% jedinců s DCI neměl tepenné zúžení.,17-19

rizikové faktory a predikce vasospasmu

objem sraženiny po SAH patří mezi nejdůležitější rizikové faktory, které předpovídají vazospasmus. Modifikovaná Fisherova stupnice hodnotí stupeň a rozsah SAH na noncontrast head CT při počáteční prezentaci a silně předpovídá pravděpodobnost vzniku vazospasmu.20 pokročilý věk, kouření, příjem alkoholu, diabetes mellitus nebo hyperglykémie, již existující hypertenze a špatný neurologický stupeň při počáteční prezentaci také korelují s vývojem vazospasmu.21,22

lékařské ošetření

Triple-H terapie., Použití hypertenze, hypervolemia, a hemodilution byl poprvé představen v roce 1970 a zůstává široce používány se záměrem zvýšení mozkové perfuzní tlak, objem krve a srdeční výdej při optimalizaci viskozity krve. I když triple-H léčba může být účinná při couvání vasospasmus, to s sebou nese rizika, včetně srdeční selhání, elektrolytové abnormality, otok mozku a krvácení diatéza z zředění koagulačních faktorů a přínos jak profylaktické terapie je diskutabilní.,15 V retrospektivní studii 45 osob, během 55 období mírné hypertenze, pozorovatelný přírůstek v okysličení mozku byl viděn v 90% hypertenze intervalech; a 3 jedinci měli komplikace (8%). Agresivnější zvýšení hypervolemického krevního tlaku zvýšilo okysličení mozku během 6 intervalů (60%), s komplikacemi u 5 osob (50%).,23 V randomizované prospektivní studii z 82 účastníků přidělených k léčbě izotonické krystaloidní nebo 5% albumin roztok každé 2 hodiny k udržení normální nebo zvýšené srdeční plnící tlaky (normovolemic vs hypervolemic), tam byl žádný rozdíl v průměrné globální cerebrální krevní průtok (CBF) nebo minimální regionální CBF mezi 2 skupinami. Symptomatický vazospazmus se objevil u 20% lidí v každé skupině.,24 současné pokyny American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) doporučují udržovat euvolemii a normální cirkulující objem krve, aby se zabránilo DCI (Třída i; úroveň důkazů B).25

blokátory kalciového kanálu. Nimodipin je blokátor kalciového kanálu dihydropyridin., V prospektivní randomizované studie s placebem (n = 276) nebo nimodipinu v dávce 60 mg (n = 278) perorálně každé 4 hodiny po dobu 21 dnů, výskyt mozkového infarktu bylo 22% (61/278) u pacientů léčených s nimodipinu ve srovnání s 33% u pacientů užívajících placebo (92/276), s relativní snížení o 34% (95% CI: 13-50; P = .003). Nimodipinu výrazně snižuje výskyt špatných výsledků (smrt, vegetativní stav, těžké postižení) o 40% (P < .001).26 pokyny AHA / ASA doporučují léčbu nimodipinem pro všechny osoby, které zažily aSAH., (Třída I; úroveň důkazů A).25

jiné léky. Protože endoteliální poranění a zánětu může hrát roli v rozvoji DCI, steroidy byly považovány za, a randomizované kontrolované studii methylprednisolonu v 97 účastníků s diagnózou aSAH nesnížila incidenci symptomatické vasospasmus ale zlepšit funkční výsledek na 1 rok.,27.

Meta-analýza 6 randomizovaných studií prokázala nižší výskyt DCI a mortality u těch účastníků, kteří byli také léčeni statiny, ale randomizované klinické studie neprokázaly žádný přínos léčby statiny (40 nebo 80 mg za 21 dní) na snížení výskytu DCI, nebo na krátkodobé nebo dlouhodobé výsledky lidí s DCI.28-30 Podobně, i když hořčík je známo, že je dobře snášen neuroprotectant, žádný přínos na výsledky s hořčíkem léčby bylo vidět.,31-33 metaanalýza prokázala, že profylaktický intravenózní síran hořečnatý snížil výskyt DCI, ale nezvýšil pravděpodobnost dobrého neurologického výsledku u osob s aSAH.34

endovaskulární léčba cerebrálního vazospasmu

balónková angioplastika. Mechanickým prostředkem k opětovnému rozšíření intrakraniální cévy je balónková angioplastika, která způsobuje paralytické poškození buněk hladkého svalstva, které zabraňuje následné vazokonstrikci.35 přestože je velmi úspěšný při obnově luminálního průměru, existuje několik omezení., První, balónková angioplastika může být provedeno pouze na větší, více proximální cévy, a tak neřeší, mikrocirkulace procesů myšlenka být primární patologie spojené s DCI. Balónková angioplastika je také nejvíce invazivní léčba s nejvyšším rizikem, a komplikace zahrnují plavidla, perforace, arteriální disekce, cévní mozkové příhody, ischemické a hemoragické transformace poškozen tkáně.36 ve studii porovnávající účinnost balónkové angioplastiky s intraarteriálním nimodipinem pro refrakterní vazospasmus byly obě terapie účinné pro dosažení radiografického rozlišení vazospasmu.,37 vyhodnocení profylaktické balónkové angioplastiky u 85 lidí s FISHEROVÝM stupněm 3 SAH významně snížilo potřebu naléhavé záchranné terapie symptomatického vazospasmu (12 vs 26%, P = .03) ale žádný statistický rozdíl v rychlosti mozkového infarktu nebo špatného výsledku po 3 měsících.38

intraarteriální vazodilatátory. Blokátory kalciových kanálů (nimodipinu, nikardipin, verapamil) a inhibitorů fosfodiesterázy (papaverin, milrinon) patří mezi intra-arteriální vazodilatancia použít pro endovaskulární léčba vasospasmus., Tato léčba je obecně nízká; mohou však nastat komplikace včetně intra-kraniální hypertenze, systémové hypotenze a záchvatů.

nedávná komplexní meta-analýza zahrnovala 55 studie (1,571 účastníků) vyhodnotit vliv intra-arteriální vazodilatancií na vasospasmus léčby ukázala, robustní okamžité angiografické odpověď (téměř 90%) s postprocedure neurologické zlepšení jen méně než 60%. Ze studií, které poskytly informace o klinických výsledcích v 1,111 lidí, 66% měl celkově dobrý klinický výsledek., Když byl who vybrán pro intraarteriální vazodilataci na základě nálezů transkraniálního Dopplerova ultrazvuku (TCD), míra dobrého výsledku se zvýšila na 72% a upravený odhad úmrtnosti byl 5%. Intraarteriální fasudil vykazoval nejvyšší míru angiografické odpovědi na 99% s dobrým klinickým výsledkem a nejnižší mortalitou.39 V další meta-analýza 1,154 jednotlivce, nikardipin infuze snižuje riziko špatného výsledku a úmrtnosti po aSAH.,40 další studie zahrnovala 29 účastníků; intraarteriální nimodipin vedl k vazodilataci v angiografii a zlepšení klinických příznaků.41

vyšetřovací léčba

intratekální podávání léků pro léčbu vazospasmu může být účinné, protože poskytuje vyšší koncentraci léčiva s minimálními vedlejšími účinky. Nikardipin) prostřednictvím vnějšího ventrikulárního odtoku měly pozitivní výsledky v prevenci i léčbě vazospasmu, ale další studie jsou oprávněné.,42,43 v jiné studii vedlo použití stent retriever k mozkové vazodilataci a obrácení fokálních neurologických deficitů s dlouhodobějším účinkem.44 kontinuální nízkodávková nefrakcionovaná infúze heparinu je studována ve studii ASTROHa.

závěr

navzdory pokrokům v léčbě aneuryzmatu zůstává cerebrální vazospasmus přispěvatelem k morbiditě a mortalitě v aSAH. Patogeneze vasospasmus a DCI je pravděpodobně multifaktoriální a zahrnuje angiografické vasospasmus, kortikální šířící se deprese, microthrombosis, a mikrocirkulace omezení., I když řada z farmakologické léčby a endovaskulární intervence jsou k dispozici, nimodipinu zůstává pouze podpůrnou léčbu prokázáno, že zlepšit klinické výsledky v randomizovaných kontrolovaných studiích.